CHECKLIST PENILAIAN KOMPETENSI

PEMERIKSAAN EKG

Nama :

NPM :

Semester :

Penilaian
No Aspek Penilaian Keterangan
0 1 2
1 PERSIAPAN (15%)
1. Lakukan cuci tangan sebelum tindakan dilaksanakan
2. Cek kelengkapan alat-alat pemeriksaan dan dekatkan
ketempat tidur klien
PERSIAPAN ALAT
a. Alat EKG
b. EKG jelly
c. Kassa/ tissue
d. Kapas alcohol
e. Bengkok
2 PELAKSANAAN (60%)
1. Cuci tangan
2. Informed cosent kepada klien
3. Atur posisi klien dengan tidur terlentang supine
4. Pertahankan privasi klien/tutup sampiran
5. Buka dan longgarkan pakaian atas klien
6. Anjurkan klien untuk membuka asesoris dari bahan
logam
7. Dengan menggunakan kapas alcohol bersihkan dada,
kedua lengan, dan tungkai di tempat pemasangan
elektroda, lalu oleskan jelly Ultrasonik
8. Pasang elektroda dikedua pergelangan dan kedua
tungkai dengan cara menyambungkan bel warna
merah pada lengan kanan, warna kuning pada lengan
kiri, warna hitan pada kaki kanan, dan warna hijau
pada kaki kiri.
9. Pasang elektroda di daerah dada untuk merekam
precordial lead kiri standar dengan cara :
- V1 : Intercosta ke-4 pada sternum kanan
- V2 : Intercosta ke-4 pada sternum kiri
 - V3 : Pertengahan V2 dan V4
- V4 : Intercosta ke-5 mid klavikula kiri
- V5 : Sejajar V4 garis aksila kiri depan
- V6 : Sejajar V4 dan V5 mid aksila kiri
10. Nyalakan mesin EKG
11. Lakukan kalibrasi 10mm dengan kecepatan 25 mV/s
12. Anjurkan klien untuk tidak melakukan pergerakan
selama pemeriksaan
13. Lakukan perekaman secara berurutan sesuai dengan
pemilihan lead
14. Lakukan kalibrasi lagi setelah perekaman lead
15. Bersihkan dengan menggunakan kassa/tissue pada
daerah bekas pemasangan elektroda
16. Buangn pada bengkok
17. Catat identitas klien pada hasil rekaman meliputi :
nama, umur, nomor medrek, tanggal, jam, no lead,
serta kalibrasi.
18. Rapikan kembali klien dan alat dibereskan.
19. Cuci tangan
3 EVALUASI (25%)
1. Menanyak perasaan klien setelah tindakan dilakukan
2. Dokumentasi dengan mencantukan, nama perawat,
tanda tangan dan hasil pemeriksaan pada catatan
keperawatan
3. Bereskan kembali alat-alat yang telah digunakan dan
perhatikan kenyamanan klien
4. Interpretasikan hasil pemeriksaan EKG yang telah
dilakukan.

Mataram,…………………………………
0 = Tidak dilakukan Penguji
1 = Dilakukan kurang sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna

jumlah nilai
Nilai = X 100 (______________________________)
Jumlah aspek yang dinilai x 2