CEK LIST PENILAIAN SKILL PEREKAMAN EKG

NAMA ASESI :……………………………………………………………………………

NAMA ASESOR :……………………………………………………………………………
TANGGAL :……………………………………………………………………………

Dilakukan
No Aspek penilaian
Ya Tidak
1 Persiapan alat
2 Perawat melakukan kebersihan tangan sesuai prosedur
3 Perawat melakukan identifikasi pasien sesuai prosedur (lihat SPO identifikasi
pasien)
4 Perawat melakukan komunikasi terapeutik (lihat SPO komunikasi terapeutik)
5 Perawat menjaga privacy pasien dengan menutup pintu kamar, jendela dan
korden
6 Buka dan longgarkan pakaian bagian atas, bila pasien memakai jam tangan,
gelang, dan logam yang lain dilepas
7 Bersihkan kotoran dan lemak pada daerah dada, pergelangan tangan dan kaki
dengan menggunakan kapas alcohol
8 Oleskan jelly EKG (bila perlu) pada permukaan electrode
9 Pasang manset elektroda pada kedua pergelangan tangan dan kaki (lead I, II, III,
AVR, AVL, AVF )
10 Warna merah pada tangan kanan
11 Warna kuning pada tangan kiri
12 Warna hitam pada kaki kanan
13 Warna hijau pada kaki kiri
14 Pasang elektrode V1 pada ruang iga ke 4 garis sternal kanan
15 Pasang elektrode V2 pada ruang iga ke 4 garis sternal kiri
16 Pasang elektrode V3 terletak antara V2 dan V4
17 Pasang elektrode V4 ruang iga ke 5 pada garis tengah clavicula kiri
18 Pasang elektrode V5 pada garis axilla depan sejajar V4
19 Pasang elektrode V6 pada garis axilla tengah sejajar dengan V5
20 Lakukan kalibrasi 10mm dengan kecepatan 25mm volt / detik
21 Buat rekaman secara berurutan sesuai pilihan lead yang terdapat pada mesin
EKG
22 Perawat membereskan alat-alat
23 Perawat melepas sarung tangan
24 Perawat melakukan kebersihan tangan sesuai prosedur
25 Perawat melakukan pendokumentasian pasien dicatatan terintegrasi
JUMLAH SKOR

PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4

Penjelasan :
Bila “YA” maka nilai 1, bila “TIDAK” maka nilai 0
Nilai : Skor Total ….. x 60% = ……..
29