RV.

02 4

FORMAT PENILAIAN
MENGGUNAKAN ALAT ECG

Nama Perawat/Bidan : …………………………………………………………… TOTAL NILAI

Unit : ……………………………………………………………
Kompetensi : ……………………………………………………………

Skoring
No. Elemen Kompetensi Indikator Penilaian Ket.
0 1 2
A. PENILAIAN KETERAMPILAN
1. TAHAP PERSIAPAN
(30%)
a. Fase Pre Interaksi 1. Memahami dan mampu melakukan prosedur.
1) Persiapan 2. Memeriksa intervensi yang akan dilakukan
dengan perencanaan yang telah disusun.
3. Mempersiapkan diri sebelum ke pasien
(pengetahuan & penampilan).

2) Persiapan Alat 1. Alat ECG

2. Tisue
3. Jely

b. Fase Interaksi 1. Beri salam dan perkenalan diri

1) Persiapan Pasien 2. Lakukan identifikasi pasien dengan
pertanyaan terbuka.
3. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
pasien dan keluarganya.
4. Meminta persetujuan pasien
5. Melakukan kontrak waktu.

2) Persiapan 1. Meminta pengunjung/keluarga untuk

Lingkungan meninggalkan ruangan selama tindakan.
2. Menjaga privasi pasien dengan memasang
sampiran/menutup pintu.

Nilai = Total Nilai x 100 Nilai x 30%

26 =
2. TAHAP 1. Mencuci tangan 6 langkah dengan
PELAKSANAAN (50%) menerapkan 5 moment
Fase Kerja 2. Mendekatkan alat yang diperlukan ke dekat
pasien.
3. Atur posisi pasien (anjurkan untuk tidur
telentang tanpa baju dengan sikap rileks)
4. Elektrode dipasang sesuai tanda-tanda pada
kabel:
LA: Elektrode dipasang pada lengan kiri
RA: Elektrode dipasang pada lengan kanan
LL: Elektrode dipasang pada tungkai kiri
RL: Elektrode dipasang pada tungkai kanan
V1: Elektrode dipasang pada ICS IV tepi
kanan sternum
 RV. 02 4

Skoring
No. Elemen Kompetensi Indikator Penilaian Ket.
0 1 2
V2: Elektrode dipasang pada ICS IV tepi kiri
sternum
V3: Elektrode dipasang pada di tengah
Antara V2 dan V4
V4: Elektrode dipasang pada ICS V
midclavicula line
V5: Elektrode dipasang pada anterior
axillary’s line setimggi V4
V6: Elektrode dipasang pada midaxillary’s
line setinggi V4.
5. Apabila electrode sudah dipasang semua,
hidupkan alat ECG dengan menekan tanda
On/Off.
6. Rekam ECG dengan menekan tanda Start.
7. Hasil rekaman ECG dilengkapi dengan
identitas seperti: nama, umur, jenis kelamin,
tekanan darah, tanggal & jam.
8. Apabila sudah selesai, matikan alat dengan
menekan tanda On/Off.
9. Membersihkan sisa jelly pada pasien.
10. Membersihkan sisa jelly pada electrode.
11. Merapikan kabel electrode dan perhatikan
kabel jangan sampai tertekuk atau terplintir.
12. Merapikan pasien.
13. Alat dikembalikan ke tempat semula dalam
keadaan bersih.
14. Cuci tangan.
15. Informasikan bahwa tindakan sudah selesai
dilakukan.

Nilai = Total Nilai x 100 Nilai x 50%

30 =
3. TAHAP EVALUASI 1. Mengevaluasi keadaan & perasaan pasien.
(20%) 2. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya.
Fase Terminasi 3. Mendokumentasikan prosedur dan hasil.

Nilai = Total Nilai x 100 Nilai x 20%

6 =

Keterangan Skoring: Batas Kelulusan:

0 : Tidak dilakukan A : ≥ 75
1 : Dilakukan tetapi tidak tepat/benar B : 65 – 74,9
2 : Dilakukan dengan tepat dan benar
Denpasar, ........../.........../. 20…..
Perawat/Bidan, Penilai,

( …………………………… ) ( …………………………… )