FORM K.

5
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
RUMAH SAKIT UMUM BANYUMAS
Jln. Rumah Sakit No. 01. Telp. (0281)796182, 796031, 796511
Faks(0281)796182 E-mail rumahsakitbanyumas@yahoo.com

FORMULIR PEMANTAUAN PENGELOLAAN LIMBAH

RUANG :_______________________ BULAN :_______________________________

TANGGAL
NO INDIKATOR KET

I. KETERSEDIAAN
1. Tempat sampah kuning (infeksius) bersih dan
berpedal/injak
2. Tempat sampah hitam (non infeksius) bersih dan
berpedal/injak
3. Safety box berlogo biohazard
4. Tempat sampah besar bersih dan berpedal/injak
5. Tempat penampungan sampah sementara bersih dan
tertutup rapat
KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH NON BENDA
II.
TAJAM
1. Plastik sesuai jenis tempat sampah
2. Sampah infeksius (Diapers, Pembalut, Kassa, blood
set, selang infus, kateter, sarung tangan, dll) dibuang
ketempat sampah infeksius / kantong kuning)
3. Sampah non infeksius (kertas, tissue, plastik,
pembungkus spuit, pembungkus sarung tangan, dll)
dibuang ketempat sampah non infeksius / kantong
hitam)
4. ¾ penuh diikat dan diganti
III KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH BENDA TAJAM
1. Membuang sampah benda tajam (jarum, pisau,
ampulan, cutter, dll) ke safety box
2. Safety box isi ¾ penuh segera diganti

3. Safety box dibawa ke TPS infeksius dalam 1x24 jam

4. Limbah benda tajam diangkut dari TPS infeksius ke tempat

pemusnahan sesuai jadwal

5. Proses pengangkutan menerapkan prinsip-prinsip PPI

Total jumlah
Keterangan : √ = dilakukan, X = tidak dilakukan
Penghitungan : IPCN/IPCLN

Σ ya
= X 100%
Σ ya + Σ tidak (_______________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
RUMAH SAKIT UMUM BANYUMAS
Jln. Rumah Sakit No. 01. Telp. (0281)796182, 796031, 796511
Faks(0281)796182 E-mail rumahsakitbanyumas@yahoo.com

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_