Ns. Zaikar Faizal, S.Kep., M.Kep.

, CWCS

HIPGABI LAMPUNG
Disampaikan pada seminar workshop gadar dan kritis, graha bintang malahayati 23-03-19
 Triase berasal dari bahasa Perancis “trier” yang artinya menyusun
atau memilah.
 Menurut sejarah, proses pemilahan di dunia medis diawali tahun
1792 oleh Baron Dominique Jean Larrey, seorang ahli bedah di
Napoleon’s Imperial Guard.
 Sejak tahun 1950 an diterapkan metode triase di rumah sakit di
Amerika Serikat
 Konsep awal triage adalah fokus terhadap situasi korban masal
 Dilaksanakan di ruang gawat darurat dari 1950 an karena 2 alasan :
 Kunjungan
 penggunaan utk non urgen
 Triase
adalah proses penilaian dan
pemilahan pasien yang bersifat segera.

 Triage adalah sistem manajemen risiko

klinis yang digunakan di unit/instalasi
emergensi di seluruh dunia untuk
mengelola aliran pasien dengan aman
ketika kebutuhan klinis melebihi
kapasitas (Manchester Triage Group,
2014).
 Nondisaster: Untuk menyediakan perawatan sebaik
mungkin bagi setiap individu pasien
 Disaster: Untuk menyediakan perawatan
yg lebih efektif untuk pasien dalam
jumlah banyak
 memastikan pasien yang ingin mendapatkan
perawatan emergensi akan menerima perhatian
yang tepat, di lokasi yang tepat, yang sesuai
dengan derajat kegawatannya.
 fokus menangani kasus yang benar-benar gawat,
dan mengalihkan kasus tidak gawat darurat ke
fasilitas kesehatan yang sesuai.
 Sistem triage IGD yang ideal secara akurat
memprioritaskan pasien berdasarkan intervensi
kegawatannya untuk menghindari under-triage
atau over-triage
 SIT :
• Single Triage

 START :
• Simple Triage and Rapid Treatment

 SAVE :
• Secondary Assessement of Victims
Endpoint

HOPE ( Hospital Preparedness for Emergencies and Disaster )

 Untuk pasien tunggal
 Kategori pasien:
• Immediate (mis AMI, perdarahan dalam)
• Urgent (mis stroke, appendiksitis)
• Non urgent (mis luka, dislokasi, fraktur)
 Immediate Tindakan langsung

Urgent Tindakan secepatnya

KORBAN

Petugas
Tindakan dg
Non Urgent
persiapan

Meninggal Km Mayat
 Untuk korban dalam jumlah banyak.
 Triase dan tindakan singkat untuk
diagnostik maupun resusitasi.
 Triage officer bisa lebih dari satu orang.
 Kategori korban pada START adalah:

Walking wounded

Gangguan airway berat dan syok

Delay

Meninggal
 Tag ditempatkan pada
setiap pasien setelah
mereka dinilai.
 Tag ini menampilkan
status pasien saat ini dan
menyarankan mereka
yang memberikan
perawatan dengan salah
satu dari empat prioritas
perawatan yang
mungkin.
 Tag triase
dirancang
dengan tab
sobek. Tab yang
tidak digunakan
dihilangkan dan Tab yang tersisa terakhir
tab terakhir menunjukkan prioritas
yang tersisa pasien, dalam hal ini
immediate (segera)
menunjukkan
prioritas pasien.
Tab yang tidak
digunakan
dirobek
 Pastikan lingkungan aman.
 Mulailah dengan mengarahkan pasien yang bisa
berjalan menjauh dari tempat kejadian menuju ke
area evaluasi dan perawatan yang telah ditentukan.
Beri mereka dengan tag hijau.
 Mulailah dari tempat Anda berdiri - mulailah proses
triase dengan pasien terdekat dengan Anda.
Mintalah bantuan para pengamat dan / atau korban
yang tidak terluka. Mereka dapat digunakan untuk
mengendalikan perdarahan, membantu
mempertahankan jalan napas terbuka atau menahan
traksi tulang belakang.
 Jangan menghabiskan terlalu banyak
waktu untuk satu pasien. Bergerak cepat
dari satu pasien ke pasien berikutnya.

 Nilai
RPM (Respirasi, Perfusi, Mental
status) masing-masing pasien.
 Kaji respirasi
 Jika pasien tidak bernapas
maka buka jalan napas
 Jika pasien masih tidak
bernafas maka tandai
dengan tag hitam
 Pindah ke pasien
berikutnya
 Jika ada nafas, hitung
RR
 RR >30 maka tandai
sebagai IMMEDIATE
(merah)
 Pindah ke pasien
berikutnya
 RR <30 maka nilai
Perfusi
 Jika tidak ada nadi
radial (atau) pengisian
kapiler > 2 detik lalu
beri tag mereka
IMMEDIATE (merah)
 Pindah ke pasien
berikutnya
 Jika ada nadi radial
(atau) pengisian kapiler
kurang dari <2 detik
kemudian nilai STATUS
MENTAL
 Kaji mental status
 Jika pasien tidak dapat
mengikuti perintah
sederhana (atau) memiliki
status mental yang berubah
(atau) tidak sadar lalu beri
tag mereka SEGERA (merah)
 Pindah ke pasien berikutnya
 Jika pasien mampu
mengikuti perintah
sederhana kemudian tandai
sebagai TERTUNDA (kuning)
 Pindah ke pasien berikutnya
START
Triage : Simple Triage and Rapid
Treatment
 START Triage
Minimal
Able to Yes Secondary
Triage
walk?

No Spontaneous
No
Spontaneou breathing
Immediate
s Position Airway
Breathing?

APNEA
Expectant
Yes
Immediate

Respiratory >30
Rate?

<30
Immediate

Radial pulse Perfusion? Radial Pulse absent

present or Or capillary refill >2 sec
capillary refill
<2 sec Immediate

Mental
Status?
Doesn’t obey
commands
Obey s
commands Delayed
• Dilakukan bila jumlah korban luar biasa
dan jauh melampaui kapasitas penolong.
• Kategori korban :
– Yang akan selamat apapun tindakan yang
dilakukan
– Yang akan tidak selamat apapun tindakan
yang dilakukan
– Yang tidak termasuk kedua golongan
diatas
 RS mulai merubah mindset triase dari konvensional
(menggunakan triase bencana: merah, kuning, hijau, hitam) ke
triase modern.
 Setiap pasien yang masuk ke unit gawat darurat akan diterima
oleh petugas triase (trier).
 Proses pengambilan keputusan oleh petugas triase
berdasarkan metode terstruktur yang ditetapkan dan
dilakukan dalam waktu singkat (kurang dari 2 menit) lalu
mengarahkan pasien ke zona pelayanan medik yang sesuai
kategori triase.
 Petugas triase harus menetapkan skala prioritas pasien, tidak
melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik mendalam, tidak
perlu menetapkan rumusan masalah apalagi menetapkan
diagnosis.
 Australasian Triage Scale (ATS)

 Manchester Triage Scale (MTS)

 Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS)

 Emergency Severity Index (ESI)

 Pembagian tingkatan berdasarkan urgensi dari kondisi
pasien.
 Validitas & konsistensi lebih baik dari sistem triase
konvensional.
 Ada batasan waktu berapa lama pasien dapat menunggu
sampai mendapatkan pertolongan pertama.
 Menjadi dasar perkembangan sistem triase di Inggris dan
Kanada.
 Dilakukan oleh perawat.
 Terdapat kondisi-kondisi tertentu yang menjadi deskriptor
klinis (memaparkan kasus-kasus medis yang
lazim)memudahkan trier menetapkan kategori.
 Sejarah:
• 1997 : publikasi
• 1998 : solusi nasional
• 1999 : solusi internasional
• 2000 : 82% UK ED menggunakan MTS
• 2006 : edisi kedua
• 2011 : international gold standard for triage
Level Colour Name
1 RED IMMEDIATE
2 ORANGE VERY URGENT
3 YELLOW URGENT
4 GREEN STANDARD
5 BLUE NON URGENT
10 min 0 min
60 min

120 min
240 min
 RED (immediate) :
1. Airway compromize
2. Inadecuate breathing
3. Exsanguinating haemorrhage
4. Syok
5. Currently fitting
6. Unresponsive child
ORANGE (very urgent) :
1. Severe pain
2. Uncontroled major haemorrhage
3. Altered consious level
4. Hot child
5. Cold
6. Very high febris in adult
YELLOW (urgent) :
1. Moderate pain
2. Unconrollable minor haemorrhage
3. History of unconsciousness
4. Febris in adult

GREEN (standard) :
1. Recent mild pain
2. Warmth recent
BLUE (non Urgent)
 Diperkenalkan tahun 1999
 Bertujuan utk memberikan guideline
triase 5 level di Kanada
 Meningkatkan patient care
 “Critical
first look” dimulai segera
setelah pasien tiba di IGD.
 lakukan pemeriksaan cepat terhadap:
• Airway
• Breathing
• Circulation
• Disability (neurological)
 Harus memakan waktu hanya 2-5 detik
 Beri tindakan sesuai kondisi
 Prosedur skrining bervariasi tergantung
kebijakan RS dan guideline
 Jika pasien positif infeksi seperti ILI
(influenza like illness) atau ARI (acute
respiratory infection) atau FRI (febrile
respiratory illness) maka gunakan
standar pemeriksaan yang sesuai (etika
batuk, cuci tangan, isolasi)
 Apa yang dikatakan oleh pasien terkait:
• Alasan datang ke RS
• Gejala yang dialami
• Nyeri yang dirasakan
• Riwayat injuri
• Keluhan pasien
 Mengacu pada indikator yang bisa
diamati (tanda klinis):
• Luka, kemerahan, perdarahan, batuk, dll
• Tanda-tanda vital
• Reaksi terhadap nyeri
• Indikator lain
 Berdasarkan critical look, keluhan utama,
data subjektif, data objektif, dan
pemeriksaan-pemeriksaan yang telah
dilakukan, maka:

TENTUKAN PRIORITAS/LEVEL PASIEN

 Digunakan di USA
 Berdasarkan konsensus para ahli dari evidence
based, ACEP (American College of Emergency
Physicians) dan ENA (Emergency Nurses
Association) mendukung penerapan skala triase
lima level yang andal dan valid seperti ESI
(ACEP, 2010).
 Stratifikasi pasien menjadi lima kelompok, dari
level 1 (most urgent) hingga level 5 (least urgent)
 Metode mengkategorikan pasien dengan acuity
dan resource need.
 Awalnya, perawat triase hanya menilai
acuity level. Jika seorang pasien tidak
memenuhi kriteria acuity level yang
tinggi (ESI level 1 atau 2), perawat triase
kemudian mengevaluasi resource need
yang diharapkan untuk membantu
menentukan tingkat triase (ESI level 3, 4,
atau 5).
 Acuity ditentukan oleh stabilitas fungsi
vital dan potensi ancaman terhadap
kehidupan, anggota tubuh, atau organ.
 Resource need didefinisikan sebagai
jumlah sumber daya yang dibutuhkan
oleh pasien untuk tegaknya keputusan
trier, yaitu apakah nanti pasien boleh
pulang, dirawat atau dirujuk).
 Semua metode triase lima level
menetapkan petugas yang
melaksanakan triase adalah perawat
yang sudah terlatih.
 Namun tidak menutup kemungkinan
dokter terlatih yang melakukan triase
untuk kondisi-kondisi unit gawat darurat
khusus (pusat rujukan nasional, pusat
rujukan trauma).
 Menilai pasien dan menentukan levelnya
 Berkomunikasi dengan para profesional
kesehatan
 Menentukan lokasi perawatan
 Memulai pertolongan pertama
 Monitoring dan pengkajian ulang
 Berpartisipasi dalam aliran pasien
 Dokumentasi
 Di Indonesia belum ada kesepakatan
tentang metode triase apa yang
digunakan di rumah sakit.
 Konsep lima kategori di RSCM
(mengikuti akreditasi internasional)
merupakan penyesuaian dari konsep
ATS.