Contoh : Matriks REVIEW DOKUMEN INTERNAL PUSKESMAS

POKJA......

Review Perubahan/Perbaika
No Dokumen Ket.
Sesuai Tdk Sesuai n
1. SK ......atau Perubahan aturan dari
SOP....... Permenkes no.63 th
1981 menjadi PMK no
31 th 2019

2. SK indikator kinerja Tdk sesuai Perubahan PMK no 43 Berlaku

berdasarkan SPM th 2016 ttg SPM sejak......
no..... menjadi PMK no 4 th
2019 ttg SPM

3. SK...... sesuai Tdk ada perubahan

SOP......

4. SK...... Tdk sesuai Perubahan tata

SOP...... naskah penulisan

Yang dilakukan oleh Tim Audit :

 Buat rencana jadwal audit selama setahun

 Tim audit terdiri dari anggota Pokja Admen, UKP, dan UKM
 Lakukan audit dengan observasi dan penilaian melalui kuesioner/checklist
 Rekapitulasi hasil audit, analisa, RTL dan TL
 Pembahsan hasil audit pada rapat RTM
 Bukti dokumentasi audit
 Rekomendasi hasil audit
 Monitoring kemabali hasil rekomndasi audit hingga TL selesai dilaksanakan
 INGAT AUDIT BERJALAN BAIK MAKA MUTU AKAN BERJALAN DENGAN BAIK
 AUDIT OK MUTU OK
Outline Laporan Kegiatan (PTD/SMD/MMD)

Bab I Pendahuluan
1) Latar Belakang
2) Tujuan
3) Sasaran

Bab II Hasil dan Pembahasan

a. Gambaran Umum
b. Hasil Pelaksanaan Kegiatan
A. Identifikasi & Prioritas Masalah
B. Analisis Masalah
C. RTL dan TL

Bab III Penutup

a. Kesimpulan
b. Saran/Rekomendasi

Lampiran
 Kuesioner
 Dokumentasi
 Bukti Prioritas dan Analisis Masalah
 Menyesuaikan jenis laporan
Outline POA

Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1) Tujuan Umum
2) Tujuan Khusus
C. Visi, Misi, Strategi
D. Sasaran

Bab II Analisa Situasi

A. Gambaran Umum
o Wilayah kerja pekon
o Keadan georgrafis
o Sumber Daya Alam dll. yang dianggap perlu
B. Angka Kematian
C. Angka Kesakitan
D. Status Gizi
E. Analisis Lingkungan
F. Analisis Perilaku

Bab III Hasil Kegiatan

A. Cakupan Program UKM
Essensial dan Pengembangan
B. Cakupan SPM
C. Cakupan PIS-PK
D. Identifikasi Masalah
E. Prioritas Masalah dengan USG
F. Analisis Masalah
- Rumusan Masalah
- Penyebab Masalah dg Fish Bone
G. Penyusunan RTL dan TL
Mengikuti matrik penyelesaian masalah PMK 44

BAB IV Rencana Kegiatan

A. RUK
B. RPK

BAB V Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran

Lampiran
 Kuesioner
 Dokumentasi
 Hasil Fishbone/USG
 Dokumen pendukung lain menyesuaikan jenis laporan POA
Dokumen Eksternal yang harus dipahami oleh Puskesmas menjadi pedoman :

PMK nomor 75 tahun 2014 ttg Puskesmas

PMK nomor 44 tahun 2016 ttg Pedoman Manajemen Puskesmas
PMK nomor 46 tahun 2015 ttg Akreditasi FKTP
PMK nomor 43 tahun 2016 ttg SPM
PMK nomor 4 tahun 2019 ttg SPM (terbaru)
PMK nomor 8 tahun 2019 ttg Pemberdayaan Masyarakat
PER MENPAN & REFRORMASI BIROKRASI nomor 14 tahun 2017 ttg Pedoman survey
Kepuasan Masyarakat thd Pelayanan Publik