KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur alhamdulillah karena hanya dengan ridho dan petunjuk-NYA
buku pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Adella Slawi dapat disusun.

Buku pedoman ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam upaya meningkatkan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSU Adella Slawi dengan berbagai metode
pendekatan, agar dapat disesuaikan dengan situasi dan kondisi di lingkungan satuan kerja
masing-masing.

Buku pedoman ini tentunya jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran dari semua
pihak sangat diharapkan.

Semoga buku pedoman ini bermanfaat.

Slawi, Maret 2014

Ketua Sekretaris

2
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

RSU Adella Slawi telah melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien secara bertahap. Upaya tersebut dilakukan melalui pembangunan sarana, prasarana,
pengadaan peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan pembangunan
rumah sakit pada umumnya. Namun demikian, disadari pula masih banyak kendala yang
dihadapi, terutama yang berkaitan dengan standar kebutuhan dan tuntutan sistem pelayanan yang
masih belum selaras dengan perkembangan iptek kedokteran yang semakin pesat di mana
pelayanan spesialistik dan sub-spesialistik cenderung semakin berkembang.

Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat
mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat atas
mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi
kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat. Namun dalam pelaksanaannya
bukanlah hal yang mudah. Kendala yang dirasakan saat ini adalah masih belum adanya
kesamaan pengertian dasar tentang mutu, konsep dan prinsip demikian pula cara-cara
penerapannya.

Sementara itu terkait dengan Keselamatan (safety), ini telah menjadi isu global termasuk
juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan di rumah sakit
yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan
pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan
hidup rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada
pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal itu
terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.

Berdasarkan kedua hal di atas, maka agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan
rumah sakit dapat seperti yang diharapkan maka dirasa perlu disusun buku pedoman upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit ini di RSU Adella Slawi. Buku pedoman
yang merupakan konsep dan prinsip serta gambaran umum mengenai program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit ini, diharapkan dapat sebagai acuan bagi para pengelola
rumah sakit dalam melaksanakan upaya upaya tersebut.

2
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum

Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien ini, dapat dipergunakan oleh semua pimpinan di satuan
kerja di lingkungan RSU Adella Slawi, pelaksana rumah sakit, sebagai acuan dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

2. Tujuan Khusus
a. Tercapainya satu pengertian tentang upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RSU Adella Slawi
b. Mengetahui konsep dasar dan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
RSU Adella Slawi
c. Mengetahui cara-cara atau langkah-langkah dalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Adella Slawi

2
 BAB II

KONSEP DASAR PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat dilaksanakan secara
efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

A. Mutu Pelayanan Rumah Sakit

1. Pengertian mutu

Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara
sederhana melukiskan apa hakikat mutu.

a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa

b. Mutu adalah expertise atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan

Quality Assurance atau Menjaga Mutu adalah “Suatu program yang disusun secara
objektif dan sistematik memantau dan menilai mutu dan kewajaran asuhan pasien.
Menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-
masalah yang terungkap.” (Boy S. Sabarguna, 2008 : 2)

2. Definisi mutu pelayanan rumah sakit

Adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan

masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi
dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di
rumah sakit secara wajar, efisien, dan efektif secara diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat konsumen.

3. Pihak yang berkepentingan dengan mutu

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu. Pihak-pihak tersebut adalah :

a. Konsumen
b. Provider (pemberi jasa kesehatan)
c. Pembayar/pihak III/asuransi
d. Manajemen rumah sakit
e. Karyawan rumah sakit
f. Masyarakat

2
 g. Pemerintah
h. Ikatan profesi

setiap kelompok yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya
terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multidimensional.

4. Dimensi mutu

Dimensi atau aspeknya adalah :

a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
5. Mutu terkait dengan Struktur, Proses, dan Outcome
6. Mutu pelayanan rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan
yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem.
Aspek-aspek tersebut terdiri dari struktur, proses, dan outcome.

Struktur ;

Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber
daya lain-lain pada fasilitas kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari
kewajaran, kuantitas biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.

Proses :

Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien : evaluasi,
diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi
penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien,
efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri.

Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.

Outcome :

Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien
dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider.
Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses
yang baik. Sebaliknya mutu yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang
buruk.

2
 Tinggi rendahnya mutu sangat dipengaruhi oleh :

1. Sumber daya rumah sakit, termasuk antara lain tenaga, pembiayaan, sarana dan
teknologi yang digunakan
2. Interaksi pemanfaatan dari sumber daya rumah sakit yang digerakkan melalui proses
dan prosedur tertentu sehingga menghasilkan jasa atau pelayanan.

Berhasil tidaknya peningkatan mutu sangat tergantung dari monitoring faktor-faktor

di atas dan juga umpan balik dari hasil-hasil pelayanan untuk perbaikan lebih lanjut
terhadap faktor-faktor dalam butir 1 dan 2.

Dengan demikian nampak bahwa peningkatan mutu merupakan proses yang

kompleks yang pada akhirnya menyangkut manajemen rumah sakit secara keseluruhan.

B. Keselamatan Pasien Rumah Sakit

1. Pengertian Keselamatan Pasien

Keselamatan Pasien (patient safety) adalah suatu sistem di mana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : Assesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan
dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut
diharapkan dapat dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melakukan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya
dilakukan.

2. Tujuan
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
b. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
c. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan

3. Pelaporan insiden keselamatan pasien akan terkait dengan Kejadian Tidak

Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, dan Kejadian Sentinel.
Kejadian Tidak Diharapkan adalah suatu insiden yang mengakibatkan harm/cedera
pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera
dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat
dicegah.
Kejadian Nyaris Cedera adalah suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera pada
pasien akibat melakukan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dapat terjadi karena suatu keberuntungan (misal pasien menerima

2
 suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena pencegahan (misal
suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau peringanan (misal suatu obat dengan
overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).
Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima (misalnya operasi pada bagian tubuh yang salah)

C. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSU Adella Slawi

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat diartikan keseluruhan upaya
dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan
dan keselamatan pasien, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan
keluarnya, sehingga mutu pelayanan kesehatan diharapkan akan lebih baik dan keselamatan
pasien terjamin.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah kegiatan yang bertujuan

memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Tujuan itu sama untuk
setiap orang yang bekerja di RSU Adella Slawi. Bagi mereka yang bekerja secara
langsung terlibat dalam memberikan asuhan atau pelayanan kepada pasien pemberian
asuhan atau pelayanan yang sebaik mungkin merupakan konsep yang nyata. Namun bagi
mereka yang tidak bekerja secara langsung terlibat pasien, tujuannya adalah pemberian
pelayanan sebaik mungkin kepada rumah sakit, fasilitas dan staf. Mutu asuhan dan
pelayanan kepada pasien dapat lebih baik diberikan dalam suatu organisasi yang berjalan
baik dengan staf yang memiliki rasa kepuasan.

Khusus mengenai program peningkatan keselamatan pasien, mengacu kepada Panduan

Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit dari DEPKES, maka perlu diterapkan 7
langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit, sebagai berikut :

1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien

2. Memimpin dan mendukung staf
3. Mengintegrasikan aktifitas pengelolaan risiko
4. Mengembangkan sistem pelaporan
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSU Adella Slawi akan sangat berarti
dan efektif bilamana upaya ini menjadi tujuan sehari-hari dari setiap organisasi termasuk
pimpinan, pelaksana pelayanan, dan staf penunjang. Namun tentunya tujuan perorangan

2
untuk memberikan asuhan atau pelayanan yang optimal tidak bisa tercapai tanpa adanya
pelimpahan tanggung jawab dari masing-masing satuan kerja. Upaya ini termasuk kegiatan
yang melibatkan mutu asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara
tepat dan efisien. Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti
mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya
lebih rendah. Efisiensi adalah kuncinya.

2
2
 BAB III
PEDOMAN PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSU ADELLA SLAWI

A. PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan RSU Adella Slawi diperlukan suatu alat ukur
dari kinerja rumah sakit. Alat ukur ini menggunakan acuan dari Direktorat Jenderal Pelayanan
Medik Departemen Kesehatan RI tahun 2001 yang terdiri dari :

I. Indikator Pelayanan Non-Bedah, terdiri dari

1. Angka Pasien Dengan Dekubitus
2. Angka Kejadian Infeksi dengan jarum infuse
3. Angka Kejadian penyulit/infeksi dengan transfusi darah
4. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medik
5. Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat
II. Indikator Pelayanan Bedah, yang terdiri dari
1. Angka Infeksi Luka Operasi
2. Angka Komplikasi Pasca Bedah
3. Waktu Tunggu Sebelum Operasi Elektif
4. Angka Appendiks Normal
III. Indikator Pelayanan Ibu Bersalin dan Bayi, terdiri dari
1. Angka Kematian Ibu karena Eklampsia
2. Angka Kematian Ibu karena Perdarahan
3. Angka Kematian Ibu karena Sepsis
4. Angka Perpanjangan Waktu Rawat Inap Ibu Melahirkan
5. Angka Kematian Bayi dengan BB lahir ≤ 2000 gr
6. Angka Seksio Sesarea
IV. Indikator Tambahan

Dibagi dalam Kasus Rujukan atau Bukan Rujukan

1. Angka Kematian Ibu karena Eklampsia

2. Angka Kematian Ibu karena Perdarahan
3. Angka Kematian Ibu karena Sepsis
4. Angka Perpanjangan Waktu Rawat Inap Ibu Melahirkan
5. Angka Kematian Bayi dengan BB lahir ≤ 2000 gr
6. Angka Seksio Sesarea

2
Formulasi dari indikator-indikator tersebut di atas adalah sebagai berikut :

I. Kelompok Pelayanan Non-Bedah

Angka Pasien dengan Dekubitus

Besarnya Pasien dengan Dekubitus

x 100 %
Total Pasien Tirah Baring bulan itu

Angka Infeksi karena Jarum Infus

Banyaknya Kejadian Infeksi Kulit karena Jarum Infus per Bulan

x 100 %
Total Kejadian Pemasangan Infus pada bulan tersebut

Angka Kejadian Penyulit/Infeksi karena Transfusi Darah

Jumlah Kejadian atau Infeksi karenaTra nsfusi Darah per Bulan

x 100 %
Total Pemasangan Transfusi Darah pada bulan tersebut

Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

Total CM yang Belum Lengkap dan Benar dalam 14 hari per bulan
x 100 %
Total Catatan Medis yang masuk pada bulan tersebut

Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat

Banyaknya Penderita GD yang dilayani15 menit per bulan

x 100 %
Total Penderita GD pada bulan tersebut

II. Kelompok Pelayanan Bedah

Angka Infeksi Luka Operasi

Banyaknya Infeksi LukaOperasi Bersih per bulan

x 100 %
Total Operasi Bersih Bulan Tersebut

Angka Komplikasi Pasca Bedah

Banyaknya Komplikasi Pasca Bedah Elektif selama 1bulan

x 100 %
Total Pembedahan Elektif pada bulan tersebut

Angka Masa Tunggu Sebelum Operasi Elektif

Jumlah Pasie n Menunggu dengan masa tunggu> 24 jam

x 100 %
Total Pasien yang dioperasi elektif bulan tersebut

2
 Angka Appendik Normal

Jumlah Pasien Pasca Appendictomi dengan hasil PA normal

x 100 %
Total jumlah pasien appendictomi

III. Kelompok Pelayanan Ibu Bersalin dan Bayi Neonatal

Angka Kematian Ibu Karena Eklampsia

Banyaknya Ibu yang Meninggal karena Eklampsia per bulan

x 100 %
Total Ibu dengan Eklampsia pada bulan tersebut

Angka Kematian Ibu Karena Perdarahan

Banyaknya Ibu Bersalin yang Meninggal karena Pe rdarahan per bulan

x 100 %
Total Ibu Bersalin dengan Perdarahan pada bulan tersebut

Angka Kematian Ibu karena Sepsis

Banyaknya Ibu Melahirkan yang meninggal ka rena sepsis per bulan

x 100 %
Total Ibu Melahirkan dengan Sepsis pada bulan tersebut

Perpanjangan Masa Rawat Ibu Melahirkan

Banyaknya Ibu Sehat yang Melahirkan dengan LOS >standar

x 100 %
Total Ibu Sehat yang Melahirkan dalam bulan tersebut

Angka Kematian Bayi dengan BB ≤ 2000 gr

Banyaknya Kematian Bayi Baru Lahir ≤ 2000 gr

x 100 %
Total Bayi dengan BB ≤ 2000 gr bulan tersebut

Angka Seksio Sesarea

Jumlah Persalinan dengan SC

x 100 %
Total Jumlah Persalinan

Untuk Indikator Tambahan sama dengan di atas hanya dibagi dalam 2 kelompok yaitu
rujukan dan bukan rujukan

Pengumpulan data yang diperlukan untuk penghitungan angka-angka tersebut di atas

menggunakan formulir yang terdiri dari :

1. Formulir sensus harian (kode SH) yang disebut sebagai Formulir A diisi oleh masing
masing unit terkait. Penanggung jawab sensus ini adalah kepala ruang
2. Formulir Laporan Bulanan (kode LB) yang disebut sebagai Formulir B merupakan
kompilasi dari Formulir A selama 1 bulan

2
 3. Formulir C yang merupakan hasil analisa seluruh Formulir B

Dari pencapaian angka-angka indikator mutu pelayanan rumah sakit yang secara berkala
dihitung bisa dilihat tingkat mutu pelayanan RSU Adella Slawi. Sehingga dari sini akan nampak
aspek aspek mana yang perlu dipertahankan dan ditingkatkan dari waktu ke waktu ataupun aspek
aspek yang masih merupakan masalah dalam pelayanan RS yang perlu ditindaklanjuti. Untuk
aspek aspek pelayanan RS yang masih belum memenuhi kriteria standar mutu pelayanan
dilakukan analisa pemecahan masalah dengan Root Cause Analysis.

Hasil dari keseluruhan proses ini dilaporkan oleh team PMKP kepada direktur RS serta
disosialisasikan kepada seluruh staf RS melalui surat rekomendasi team, pertemuan sosialisasi,
dan publikasi di jejaring sosial yang dapat diakses oleh seluruh staf RS via internet. Dan sebagai
tujuan akhir tentunya akan membangun usaha usaha peningkatan mutu pelayanan RS yang
merupakan kerja sama dari segenap pihak di RSU Adella Slawi

B. PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Mengacu pada Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety) dari DEPKES RI Tahun 2008 maka kegiatan dari program keselamatan pasien akan
berkaitan dengan pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian nyaris cedera dan
kejadian sentinel secara internal ataupun eksternal ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
secara berkala.

Insiden insiden yang berkaitan dengan keselamatan pasien tersebut selain dilaporkan
secara berkala juga dilakukan analisa penyebabnya menggunakan Root Cause Analysis sehingga
nantinya akan memunculkan rekomendasi rekomendasi dalam upaya peningkatan keselamatan
pasien rumah sakit. Untuk menjamin berjalannya program keselamatan pasien di RSU Adella
Slawi maka dibentuk suatu team penggerak dengan kriteria figur-figur yang aktif di unit yang
bersangkutan, memiliki leadership, sering menjadi problem solver dan memahami konsep mutu.

BAB IV.

MONITORING DAN EVALUASI

2
 Program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSUD Saras Husada ini
tentunya diharapkan menjadi program yang berkesinambungan dan memberikan kontribusi
positif terhadap kinerja rumah sakit. Untuk itu diperlukan kegiatan monitoring dan evaluasi yang
dimotori oleh team mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit dengan melibatkan kerja
sama dari segenap pihak rumah sakit termasuk pihak luar rumah sakit yang terkait.

BAB V

PENUTUP

2
 Pengelola pelayanan kesehatan dalam hal ini segenap pihak di RSU Adella Slawi harus
menyadari bahwa “QUALITY IS MATTER OF SURVIVAL”. Dengan semakin
berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah sakit juga akan semakin sengit. Oleh
karena implementasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah
ditetapkan ini merupakan suatu kebutuhan untuk menjadikan RSU Adella Slawi tetap berada di
garis depan dalam kancah persaingan yang terus meningkat. Program ini membutuhkan
kesepakatan dan komitmen bersama dari seluruh pihak di RSU Adella Slawi.