PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

PROVINSI JAWA TENGAH

NOMOR : 445/12271/X/2021

TENTANG

PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT )

TENAGA KEPERAWATAN RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

DIREKTUR RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

PROVINSI JAWA TENGAH

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan Tata Kelola Klinis yang baik, dan mutu pelayanan keperawatan
serta keselamatan pasien di Rumh Sakit lebih terjamin dan terlindungi, maka semua pelayanan
keperawatan di Lingkungan RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto dilakukan oleh
tenaga keperawatan atas dasar Penugasan Klinis oleh Direktur;
b. bahwa surat Penugasan Klinis diterbitkan atas rekomendasi dari Komite Keperawatan setelah
dilakukan kredensial terhadap Tenaga Keperawatan yang bersangkutan;
c. bahwa berdasarkan huruf a dan huruf b tersebut diatas, maka perlu diatur dan ditetapkan
dengan Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 12 tahun 2008 tentang Perubahan kedua atas Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2005 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
4. Undang-Undang RI nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 tahun 2013 tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit;

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 40 tahun 2017 tentang Pengembangan Jenjang Karir
Profesional Perawat Klinis;
8. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 8 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Rumah Sakit Umum Daerah dan Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jawa Tengah
(Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah tahun 2008 Nomor 8 Seri D Nomor 4, Tambahan
Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 14);
9. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 94 tahun 2008 tentang Penjabaran Tugas Pokok,
Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Provinsi Jawa Tengah (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah tahun 2008 Nomor 94);
10. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 059/76/2008 tentang Penetapan Status Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) pada Rumah Sakit
Umum Daerah Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENUGASAN KLINIS TENAGA KEPERAWATAN DI

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO.
PERTAMA : Memberikan penugasan klinis kepada :
1. Nama : Andi Kurniawan, S.Kep., Ns.
2. NIP / NIK : 19851113 201001 1 012
3. Pangkat/golongan : Perawat Ahli Muda
4. Jabatan : Penata / III.C
5. Pada Level : Perawat Klinis III
6. Bidang Kewenangan Klinis : Kritis
KEDUA : Dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada Direktur.

KETIGA : Semua biaya yang ditimbulkan dengan adanya Surat Keputusan ini dibebankan kepada Anggaran
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal 1 November 2021 dan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggungjawab.

DITETAPKAN DI PURWOKERTO
PADA TANGGAL : 1 November
2021

DIREKTUR
RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO
PROVINSI JAWA TENGAH,

TRI KUNCORO
 Lampiran Surat Keputusan Direktur tentang Penugasan
Klinis (Clinical Appointment ) Tenaga
Keperawatan RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto.
Nomor : 445/12271/X/2021
Tanggal : 01 November 2021

KEWENANGAN KLINIS TENAGA KEPERAWATAN PK III (PERAWAT KLINIS III)

RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO

Nama :
Andi Kurniawan, S.Kep., Ns.
NIP / NK :
19851113 201001 1 012
Bidang Kewenangan
Klinis : Kritis
KEWENANGAN KLINIS
I KEWENANGAN UMUM
1 Melakukan dan mendokumentasikan pengkajian keperawatan secara sistematis
2 Membuat dan mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan
3 Melakukan dan mendokumentasikan intervensi keperawatan sesuai kewenangan yang dimiliki
4 Melakukan dan mendokumentasikan evaluasi asuhan keperawatan
5 Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan
6 Menerapkan prinsip etik, legal dan peka budaya dalam asuhan keperawatan.
7 Menerapkan caring dalam keperawatan.
8 Menunjukkan sikap asertif dan empati
9 Menunjukkan sikap saling percaya dan menghargai antar tim dalam pengelolaan asuhan keperawatan
II KEWENANGAN KHUSUS
JENIS TINDAKAN
KODE
No TINDAKAN KOLABORASI
INTERVENSI MANDIRI
DELEGASI MANDAT
A Melaksanakan Kewenangan klinik pada jenjang PK I kritis
B Melaksanakan Kewenangan klinik pada jenjang PK II kritis
C Melaksanakan Kewenangan klinik pada jenjang PK III kritis
1 l.02029 Code manajemen M
2 l.09274 Dukungan proses berduka M
3 l.09276 Dukungan spiritual M
4 l.01002 Dukungan ventilasi M
5 l.12364 Edukasi analgesia terkontrol M
6 l.12368 Edukasi dialisis peritonial M
7 l.12370 Edukasi edema M
8 l.12371 Edukasi efek samping obat M
9 l.12372 Edukasi fisiotherapi dada M
10 l.12373 Edukasi hemodialisis M
11 l.12373 Edukasi hemodialisis M
12 l.12375 Edukasi irigasi kandung kemih M
13 l.12377 Edukasi irigasi urostomi M
14 l.12382 Edukasi kemotherapi M
15 l.12383 Edukasi kesehatan M
16 l.12388 Edukasi latihan berkemih M
17 l.12389 Edukasi latihan fisik M
18 l.12394 Edukasi mobilisasi M
19 l.12395 Edukasi nutrisi M
20 l.12396 Edukasi nutrisi anak M
21 l.12398 Edukasi nutrisi parenteral M
22 l.12403 Edukasi pemberian makanan pada anak M
23 l.12404 Edukasi pemberian makanan parenteral M
24 l.12406 Edukasi pencegahan infeksi M
25 l.12407 Edukasi pencegahan jatuh M
26 l.12408 Edukasi pencegahan luka tekan M
27 l.12410 Edukasi penggunaan alat bantu M
28 l.12412 Edukasi pengukuran nadi radialis M
29 l.12420 Edukasi perawatan diri M
30 l.12423 Edukasi perawatan kaki M
31 l.12424 Edukasi perawatan kateter urin M
32 l.12426 Edukasi perawatan kulit M
33 l.12427 Edukasi perawatan mata M
34 l.12428 Edukasi perawatan mulut M
35 l.12431 Edukasi perawatan selang drain M
36 l.12440 Edukasi preoperatif M
37 l.12441 Edukasi program pengobatan M
38 l.12442 Edukasi prosedur tindakan M
39 l.12450 Edukasi tekhnik ambulasi M
40 l.12455 Edukasi therapi cairan M
 41 l.12457 Edukasi thermoregulasi M
42 l.02030 Insersi intravena (Pasien bayi/anak/syok) M
43 l.01005 Insersi jalan nafas buatan MD
44 l.03092 Insersi selang nasogastrik (pasien bayi/anak/syok) M
45 l.04145 Irigasi kandung kemih (dengan stolsel) M
46 l.04146 Irigasi kateter urin (dengan stolsel) M
47 l.04148 Kateterisasi urin (Trauma) M
48 l.10334 Konseling M
49 l.03094 Konseling nutrisi M
50 l.12462 Konsultasi via telepon M
51 l.07215 Latihan otot panggul M
52 l.01010 Manajemen asma M
53 l.03099 Manajemen demam M
54 l.03101 Manajemen diare M
55 l.03102 Manajemen elektrolit M
56 l.03103 Manajemen elektrolit : hiperkalemia D
57 l.03104 Manajemen elektrolit : hiperkalsemia D
58 l.03105 Manajemen elektrolit : Hipermagnesia D
59 l.03106 Manajemen elektrolit : hipernatremia D
60 l.03107 Manajemen elektrolit : hipokalemia D
61 l.03108 Manajemen elektrolit : hipokalsemia D
62 l.03109 Manajemen elektrolit : hipomagnesia D
63 l.03110 Manajemen elektrolit : hiponatremia D
64 l.04151 Manajemen eliminasi fekal M
65 l.04152 Manajemen eliminasi urin M
66 l.03111 Manajemen gangguan makan M
67 l.03115 Manajemen hiperglikemia D
68 l.15506 Manajemen hipertermia M
69 l.03114 Manajemen hipervolemia M
70 l.03115 Manajemen hipoglikemia D
71 l.14507 Manajemen hipotermia M
72 l.03116 Manajemen hipovolemia M
73 l.04154 Manajemen inkontinensia urin M
74 l.14509 Manajemen isolasi M
75 l.01011 Manajemen jalan nafas M
76 l.06193 Manajemen kejang M
77 l.14511 Manajemen kemotherapi M
78 l.08237 Manajemen kenyamanan lingkungan M
79 l.04155 Manajemen konstipasi M
80 l.03117 Manajemen mual M
81 l.03118 Manajemen muntah M
82 l.03119 Manajemen nutrisi M
83 l.03120 Manajemen nutrisi parenteral M
84 l.08238 Manajemen nyeri M
85 l.08238 Manajemen nyeri akut M
86 l.08238 Manajemen nyeri kronik M
87 l.02045 Manajemen perdarahan pervaginal pasca persalinan M
88 l.14519 Manajemen pruritus M
89 l.14520 Manajemen reaksi alergi M
90 l.08239 Manajemen sedasi MD
91 l.02047 Manajemen spesimen darah M
92 l.09293 Manajemen stres M
93 l.02049 Manajemen syok anafilaktik D
94 l.02050 Manajemen syok hipovolemik D
95 l.02051 Manajemen syok kardiogenik D
96 l.02052 Manajemen syok neuorogenik D
97 l.02053 Manajemen syok obstruktif D
98 l.02054 Manajemen syok septik D
99 l.02055 Manajemen trombolitik M
100 l.01013 Manajemen ventilasi mekanik D
101 l.14517 Manjemen medikasi M
102 l.03119 Manjemen nutrisi M
103 l.02058 Pemantauan hemodinamik invasif M
104 l.01014 Pemantauan respirasi (on Ventilator) M
105 l.08243 Pemberian analgesik (narkotik + Titrasi) M
106 l.01016 Pemberian obat intrapleural D
107 l.02069 Pengambilan sampel darah arteri M
108 l.01019 Pengaturan posisi (cedera tulang belakang) M
109 l.01020 Penghisapan jalan nafas (ET, ETT dengan pluging) M
110 l.01021 Penyapihan ventilasi mekanik D
111 l.02072 Perawatan alat topangan jantung mekanik D
112 l.12465 Perencanaan pulang M
113 l.02081 Rehabilitasi jantung M
 114 l.06209 Therapi akupresur M
115 l.09320 Therapi hipnosis M
116 l.01026 Therapi oksigen (on Ventilator) M

Tindakan di luar kewenangan yang tertulis pada rincian kewenangan klinik ini dilakukan di bawah supervisi PK satu jenjang di atasnya
Seseorang yang mempunyai jenjang PK lebih tinggi, mempunyai kewenangan klinis jenjang PK di bawahnya

Kewenangan Klinis Keperawatan ini ditetapkan dengan berpedoman pada buku putih keperawatan RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto yang secara berkala dievaluasi dan disempurnakan sesuai perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi Keperawatan yang ada.

DIREKTUR
RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO,

Dr. TRI KUNCORO, MMR.