PEMERINTAH PROV INSI NUSA TENGGARA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) Prof. DR. W. Z. JOHANNES

KUPANG

PANDUAN
PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG

KOMITE PENING KAT AN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG
2018
 PEMERINTAH PROV INSI NUSA TENGGARA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Prof. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG
Jl. Dr. Moch. Hatta No. 19 Tlp/Fax ( 0380 ) 832892
Website: www.rsudwztohanes.nttprov.no.id email: rsudiohanes@ emai1.com
KUPA NG
Kode Pos 8511
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Prof. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG
NOMOR: 216 TAHUN 2018

TENTANG
PEMB ERLA KUAN
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN RSUD Prof. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Prof. DR. W. Z. JOHANNES

KUPANG

Meniinbang a. Bahwa dalam rangka upaya meningkatkan keselamatan pasien di

Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang,

maka dipandang pei‘lu untuk membuat Panduan Pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Daerah
Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang;
b. Bahwa agar insiden keselamatan pasien di RSUD Prof. DR. W. Z.

Johannes Kupang dapat ditindaklanjuti dengan baik, perlu adanya

keputusan Direktur RSUD Prof. Dr. W.Z. Johannes Kupang
sebagai landasan bagi pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

butir a dan b, perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur RSUD

Prof. Dr‘. W.Z. Johannes Kupang.

Mengingat Undang-undang Nomor 64 tahun 1958 tentang Pembentukan

1. Daerah-Daerah Tingkat I Bali, NTB dan NTT;
Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
2. Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 116,
Tambahan Lembai‘an Negara Republik Indonesia Nomor
4431);
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 20tJ9 Tentang Pelayanan
 Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
nomor 112, Tainbahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5038);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negai‘a Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor
144, Tainbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
5. Undang-UndangNomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2tJ09 Notnor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
9. Keputusan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 45 Tahun
2010 Tentang Pedoman Pola Tata Kelola RSUD Prof. DR. W.
Z. Johannes Kupang

MEMUTUSKAN

Menetapkan
KESATU KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN PENCATATAN DAN
PELAPORAN INS IDEN KESELAMATAN PASIEN DI RSUD
Prof. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG.
KEDUA Keputusan Direktur tentang Panduan Pencatatan dan Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien di RSUD Prof. DR. W.Z. Johannes
Kupang sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Panduan Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua harus dijadikan acuan
 dalam memberikan pelayanan di RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes
Kupang.
KEEMPAT : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan disampaikan
kepada pihak terkait untuk diketahui dan dilaksanakan secara
bertanggungjawab dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di Kupang
Pada tanggal : 12 December 2018
Rumah Sa J‹J t Daerah Prof. Dr.
W.Z. Joha

dr M. Kcs
Pcmbina Utama
Madya
NIP. 19600731 198812 1 001
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur patut di panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa
karena atas Kasih dan RahmatNya Panduan pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang dapat terselesaikan
diniana panduan ini berisi tata cara pelaporan, analisis dan tindak lanjut pelaporan
insiden keselamatan pasien. Dengan disusunnya panduan ini, diharapkan agar
pelaporan insiden keselamatan pasien di RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang
menjadi seragani dan terselenggaranya pembelajaran dari insiden keselamatan
pasien yang terjadi.
Akhir kata senioga buku panduan ini dapat digunakan sebagaimana mestinya
sehingga dapat bermanfaat bagi semua staff RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes
Kupang dalam memberikan pelayanan yang aman dan bermutu. Kami menyadari
bahwa panduari ini inasih sangat jauh dari kata sempurna oleh karena itu kritik
dan saran sangat diharapkan untuk penyempurnaan panduan ini dimasa yang akan
datang. Marr terns berubah menuju lebih baik.

Kupang, Desember

2015 Tim Penyusun

 TIM PENYUSUN
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN

1. Dr. Stefanus Dhe Soka, Sp. B

2. Dr. Tri Nugraheni, Sp.PA

3. Dr. Rahmatia Bally

4. Ns. Chandra Apriadi Panduwal, S.Kep., MNursing

5. Sirilus Selaka, S.Kep., Ns., M. Kes

6. Alfrida Marleny Mooy, S.Kep., Ns

7. Maria Fraga, S.Kep., Ns

 DAFTAR ISI

Keputusan Direktur tentang panduan pencatatan dan pelaporan insiden

keselamatan pasien ......... i
Kata Pengantar............................................................................................... iv
Daftar isi......................................................................................................... vi
Bab I Pendahuluan ......................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang .........................................................................................
1.2 Tujuan ..... ... 1
1.3 Definisi..................................................................................................... 2
Bab H Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien ... 5
2.1 Ruang Lingkup......................................................................................... 5
2.2 Kebijakan ...... 5
2.3 Tatalaksana............................................................................................... 6
2.3.1 Pencatatan dan pelaporan internal Rumah Sakit................................... 6
2.3.2 Analisis Matriks Grading Risiko........................................................... 7
2.3.2.1 Dampak .............................................................................................. 7
2.3.2.2 Probabilitas......................................................................................... 8
2.3.2.3 Skor Risiko......................................................................................... 9
2.3.2.4 Matriks Grading Risiko...................................................................... 9
2.3.2.5 Pengelolaan dan Pengendalian Risiko ............................................... i0
2.3.3 Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien......................................... 11
2.3.4 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke Komite KPRS Nasional ..... 12
2.4 Dokumentasi ............................................................................................ 12
Bab III Penutup .............................................................................................. 13
Lampiran
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keselamatan pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam pelayanan
kesehatan, sejak tahun 2007 ketika Sir Liam Donaldson, Cñririitaiii WHO World
Alliance For Patient Safety Meresnlikan “Nine Live-Savin z Patient Safety
Solutions”. Pada perkembangannya, melalui PERSI, KPPS Nasional, KARS dan
Departenien Kesehatan melakukan sosialisasi program keselamatan pasien selama
kurun waktu 2006-2007 pada rumah sakit di berbagai kota di Indonesia.
Salah satu pilar utama dalam proses perbaikan pelayanan kesehatan suatu
rumah sakit adalah dengan belajar melalui insiden keselamatan pasien yang sudah
terjadi menganalisis dan kemudian menerapkan solusi perbaikan dan
tindaklanjutnya diikuti dengan monitoring serta evaluasi. Untuk itulah perlu
disusun suatu Pan panduan untuk pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
pasien sehingga alur proses pembelajaran dapat berlangsung dengan tertib dan
sistematik.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Tei‘se1enggai‘anya sistem pelaporan insiden keselamatan pasien di RSUD
Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang.

1.2.2 Tujuan Kbusus

l ) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiders keselamatan
pasien di Rrimah Sakit.
2) Diketahuinya penyebab insiden keselamatan pasien sampai kepada Akar
masalah yang menyebabkan insiden tersebut.
3) Didapatkannya pembelajai‘an untuk perbaikan asuhan kepada pasien
sehingga kejadian yang sama tidak terulang lagi pada kemudian hai‘i

1
1.3 Definisi
l ) Keselamatan: bebas dari bahaya atau risiko
2) Hazard/bahaya: adalah suatu keadaan perubahan atau tindakan yang
dapat nieningkatkan resiko pada pasien.
a. Keadaan: adalah semua faktor yang berhubungan atau
inempengarulii suatu “peristiwa keselamatan pasien/pasien safety
event, agent, atau personal”.
b. Agent: adalah substansi, objek atau sistem yang menyebabkan
perubahan
3) Keselamatan pasien: pasien bebas dari cedera yang tidak seharusnya
terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi
(penyakit, cedera fisik, Social, psikologi, cacat, kematian dan lain
sebagainya) terkait pelayanan kesehatan.
4) Keselamatan pasien rumah sakit: suatu sistem Diniana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen
risiko, Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadin ya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
5) Cedera: dampak yang terjadi akibat gangguan struktur struktur atau
penui‘unan fungsi tubuh dapat berupa fisik psikologis dan sosial. yang
termasuk dalam harm atau cedera adalah: “ penyakit, cedera fisik,
psikologis, sosial penderitaan, Cacat dan keinatian.
a. Penyakit/ disease: disfringsi fisik atau psikis
b. Cedera/injury: kei‘usakan jaringan yang diakibatkan agent atau
keadaan.
c. Penderitaan/suffering: pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan
termasuk nyeri, Malaise, inual, nauntah, depresi, agitasi dan
ketakutan.

2
 d. Cacat/disability: segala bentuk kei‘usakan struktur atau fungsi
tubuh, keterbatasan aktivitas atau restriksi dal‹am pergaulan sosial
yang berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau seat
ini.
6) Insiden keselamatan pasien: Setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada pasien terdiri dari kejadian tidak diharapkan,
kejadian nyai‘is cedera, kejadian tidak cedei‘a, dan kejadian potensial
cedera.
a. Kejadian Potensial Cedera (KPC): Kondisi yang berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden keselamatan
pasien.
b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC): terjadinya insiden keselamatan
pasien tetapi belum sampai terpapar kepada pasien.
c. Kejadian Tidak Cedera (KTC): insiden keselamatan pasien yang
sudah terpapar kepada pasien tetapi tidak timbul cedera.
d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): insiden keselamatan pasien
yang mengakibatkan cedera kepada pasien.
e. Kejadian Sentinel: suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang seri us kepada pasien.
Yang termasuk dalam kejadian sentinel adalah:
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak terbatas hanya
- Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian
setelah infeksi pascaoperasi atau emboli paru-paru);
- Kematiaia bayi aterna;
- Bunuh diri;
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit
pasien atau kondisi pasien;
c) Operasi salah tempat. salah prosedur, dan salah pasien;
d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat ti‘ansfusi
darah atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan ;

3
 e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim
ke rumah bukan rumah orangtuanya;
D Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan
(berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen),
atau pembunuhan (yans disengaja) atas pasien, anggota staf,
dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, serta pengunjung
atau vendor/pihak ketiga ketika bei‘ada dalam lingkungan rumah
sakit.
7) Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien: suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan Insiden Keselamatan Pasien untuk mencari
solusi dan sebagai dasar untuk pembelajaran.

4
 BAB II
PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

2.1 Ruang Lingkup

1. Pencatatan dan pelaporan insiden dilakukan pada setiap insiden/kejadian
yang menimpa pasien RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang.
2. Insiden yang dilaporkan meliputi:
a. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
c. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
d. Kejadian tidak Diharapkan (KTD)
e. Kejadian Sentinel

2.2 Kebijakan
1. Insiden yang dilaporkan adalah semua kejadian: kejadian potensial
terjadi, nyaris terjadi dan kejadian yang sudah terjadi.
2. Laporan insiden dapat dibuat oleh:
a. Semua stat rumah sakit yang pertama menemukan insiden
b. Semua staf ruinah sakit yang terlibat dalam insiden keselamatan
pasien yang terjadi
c. Semua staf rumah sakit yang menemukan insiden
3. Insiden keselamatan pasien dilaporkan dengan mengisi Formulii‘
Laporan Insiden.
4. Lapoi‘an insiden segera disei‘ahkan ke Atasan langsung pelapoi‘
(Kepala Instalasi/Kepala ruangan).
5. Atasan langsung pelapor memeriksa laporan dan melakukan grading
risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
6. Atasan langsung pelapor melakukan dan analisis berdasarkan hasil
grading i‘isiko.

5
 7. Atasan langsung pelapoi‘ segera men yerahkan laporan insiden dan hasil
investigasi ke Komite PMKP RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang.
8. Komite PMKP RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang menganalisis
kembali hasil investigasi dan laporan insiden.

2.3 Tatalaksana
2.3.1 Pencatatan dan Pelaporan Insiden Internal
1. Apabila terjadi suatu insiden di RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes
Kupang wajib untuk segera ditindaklanjuti (ditang•ani/dicegah) untuk
mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera dibuat laporan insiden oleh petug•as
yang• pertama mengetahui insiden dan atau oleh petugas yang terlibat
dalam insiden dengan mengisi formulir laporan insiden pada akhir jam
kerja/shifi dan diserahkan kepada atasan langsung dalam waktu 2x24
jam.
3. Setelah selesai mengisi laporan, laporan tersebut segera diserahkan
kepada atasan langsung pelapor. Yang dimaksud dengan atasan pelapor
adalah: kepala unit atau instalasi atau ruangan dimana pelapor bekerja.
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan, memperjelas duduk masalah
insiden tersebut, berkoordinasi dengan kepala unit Iain yang terkait dan
melakukan gradins risiko terjadap insiden keselamatan pasien yang
dilaporkan (tabel penilaian dainpak klinis/konsekuensi/severity, tabel
penilaian pi‘obabilitas/fi‘ekuensi dan tabel matriks gi‘ading risiko
terlampir).
5. Hasil gi‘ading akan menentukan bentuk invenstigasi dan analisis yang
dilakukan sebagai berikut:
a. Grading Biru Investigasi sederhana oleh atasan
langsung, waktu maksimal 1 minggu.
b. Grading hijau Investigasi sederhana oleh atasaan
langsung, waktu maksimal 2 minggu.
c. Grading Investigasi komprehensif/analisis akar
Kuning masalah/RCA oleh tim RCA yang terdiri
dari tim KPRS dan staf lain yang

6
 diperlukan, Waktu 45 Hai‘i.
d. Grading Merah Ivenstigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA tiin RCA yang terdiri dari
tim KPRS dan staf lain yang diperlukan,
Waktu 45 Hari.
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi, sol us i, tindak lanjut dan evaluasi (ISTE) dilaporkan kepada
KPMKP RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang.
7. Komite PMKP akan menganalisis kembali hasil investigasi, solusi,
tindak lanjut dan evaluasi (ISTE) apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan dan melakukan regrading• apabila diperlukan.
8. Untuk gi‘ading kuning dan mei‘ah, dibentuk tim RCA yang terdiri dari
Komite PMKP dan staff lain yang diperlukan, maksiinal 45 hari.
9. Setelah melakukan RCA tim RCA akan membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk/safety
alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA recoinendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada komite
PMKP RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang.
11. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan sebagai
uinpan balik kepada unit kerja terkait.
12. Unit kerja terkait dan koinite PMKP membuat analisis dan ti‘end
kejadian yang sama.
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh komite PMKP RSUD Prof. DR.
W. Z. Johannes Kupang.
2.3.2 A nalisis Matrikx Grading Risiko
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
2.3.2.1 Dampak (Consequences)
Penilaian dainpak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat
yang dialanai pasien inulai dai‘i tidak ada cedei‘a sampai ireiainggal (tabel
1).

7
 Tingkat Destkripsi Dampak
Risiko

3 Moderat Cedera sedang, misalnya luka robek

Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologislintelektual
secara tidak permanen (reversible) tidak
berhubungan dengan penyakit.
- Setiap kasus yang
memperpanjang perawatan

2.3.2.2 Probabilitas/Frekuensi/Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi (Tabel 2)
Tingkat Frekuensi
Risiko

3 Kadang-kadang ( I -2 tahun/kali)

8
 2.3.2.3 Skor Risiko
Skor Risiko Didapatkan dengan cara mengalikan dampak risiko dengan
probabilitas.

Skala prioritas brand risiko:

SKOR RISIKO: DAMPAK X
a. Band Biru : Rendah/Low
PROBABILITAS
b. Band Hijau : Sedang/Moderate
c. Band Kuning : Tinggi/High
d. Band Merah : Sangat Tinggi/Extreme

2.3.2.4 Matrix grading risiko

Dampak Klinis/Konsekuensi
Tidak
Probabilitas signifikan Moderat Mayor Katastropic

Sangat Sering (S)

(Tiap Minggu atau TINGGI
Bulan)
Sering (4)
(Beberapa TINGGI
kali/Tahun)
Kadang-kadang (3)
(1-2 tahun/kali) TINGGI
Jarang (2)
(> 2-5 Tahun/Kali) TINGGI
Sangat Jarang (I)
(>5 tahun/kali) TINGGI

9
2.3.2.5 Pengelolaan dan pengendalian Risiko

No Tingkat Tindakan

2 Tingg•i Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama

High 45
hari, kaji dengan detil dan perlu tindakan
segera serta membutuhkan perhatian top
manajemen.

10
 2.3.3 Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Atasan Koiniie KKP

Unit/Dep/Inst Direksi
Langsung PMKP Pers i
Ins den (KTD/KNC) Laporan Kejadian (2x24Jam)

Atasan

Grading
Tangani

Kuning

I nvesti gasi sederhana

In vestiges i

Recomendasi
A nalisa Regrading

Feed Back Ke Unit

Penibelajai an/ Rekolnendas i
Laporan

11
2.3.4 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke Komite KPRS Nasional
1. Laporan insiden grading merah yang telah dilengkapi dengan RCA yang
terjadi pada pasien dilaporkan oleh komite PMKP/Pimpinan Rumah
Sakit dengan mengisi formuir laporan insiden keselamatan pasien.
2. Dikirim ke KKPRS Nasional melalui pos atau kurir ke Sekretariat
KKPRS dengan alamat kantor PERS I Jl. Boulevard Artha Graha
Gading Blok A-7 No. 28, Kelapa Gading, Jakarta Utai‘a 14240.
3. Laporan insiden keselamatan pasien juga dapat laporkan secara e-report
pada website KKPRS yaitu: http:/www.buk.depkes.go.id

2.4 Dokumentasi
Pandual pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam
pelaksanaannya didokumentasikan dalam bentuk:
1. Kumpulan laporan insiden keselamatan pasien
2. Rekomendasi atau pembelajaran dari insiden keselamatan pasien yang
terjadi.
3. Laporan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan sekali

12
 BAB IV
PENUTUP

Dengan ditetapkannya panduan pencatatan dan pelaporan insiden

keselamatan pasien RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes Kupans maka diharapkan
pelaksanaan pelaporan insiden keselamatan pasien di RSUD Prof. DR. W. Z.
Johannes Kupang menjadi meningkat sehingga mutu keselamatan pasien di
rumah sakit dapat ditingkatkan.

13