DATA DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI SUB INTERVENSI

Gejala dan D.0002 L.01002 I.01021 Observasi

Tanda Mayor Gangguan Penyapihan Ventilator Penyapihan o Periksa kemampuan untuk
(Jika 80% penyapihan Ventilasi disapih (meliputi hemodinamik
terdapat gejala ventilator Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu…x 24 jam, Mekanik stabil, kondisi optimal, bebas
dan tanda penyapihan ventilator meningkat infeksi)
mayor o Monitor prediktor kemampuan
dibawah ini, Kriteria hasil : untuk mentolerir penyapihan (mis.
maka muncul tingkat kemampuan bernapas,
diagnosis) o Kesinkronan bantuan ventilator : meningkat kapasitas vital, Vd/Vt, MVV,
o Penggunaan otot bantu napas : menurun kekuatan inspirasi, FEV1,
o Frekuensi o Napas megap-megap (gasping) : menurun tekanan inspirasi negatif)
napas o Napas dangkal : menurun o Monitor tanda-tanda kelelahan
meningkat o Agitasi : menurun otot pernapasan (mis. kenaikan
o Penggunaan o Lelah : menurun PaCo2 mendadak, napas cepat
otot bantu o Perasaan kuatir mesin rusak : menurun dan dangkal, gerakan dinding
napas o Fokus pada pernapasan : menurun abdomen paradoks), hipoksemia,
o Napas dan hipoksia jaringan saat
o Napas paradoks abdominal : menurun
megap- penyapihan
o Diaforesis : menurun
megap o Monitor status cairan dan
o Frekuensi napas : membaik
(gasping) elektrolit
o Upaya o Nilai gas darah arteri : membaik
Terapeutik
napas dan o Upaya napas : membaik o Posisikan pasien semi fowler (30-
bantuan o Auskultasi suara inspirasi : membaik 45 derajat)
ventilator o Warna kulit : membaik o Lakukan pengisapan jalan napas,
tidak sinkron jika perlu
o Napas o Berikan fisioterapi dada, jika perlu
dangkal o Lakukan ujicoba penyapihan (30-
o Agitasi 120 menit dengan napas spontan
o Nilai gas yang dibantu ventilator)
darah arteri o Gunakan tehnik relaksasi, jika
abnormal perlu
o Hindari pemberian sedasi
Gejala dan farmakologis selama percobaan
Tanda Minor penyapihan
o Lelah o Berikan dukungan psikologis
o Kuatir mesin Edukasi
rusak o Ajarkan cara pengontrolan napas
o Fokus saat penyapihan
meningkat Kolaborasi
pada o Kolaborasi pemberian obat yang
pernapasan meningkatkan kepatenan jalan
o Auskultasi napas dan pertukaran gas
suara I.01014
inspirasi Observasi
Pemantauan o Monitor frekuensi, irama,
menurun Respirasi
o Warna kulit kedalaman dan upaya napas
abnormal o Monitor pola napas (seperti
(mis. pucat, bradipnea, takipnea,
sianosis) hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
o Napas stokes, biot, ataksik)
paradoks o Monitor kemampuan batuk efektif
abdominal o Monitor adanya sumbatan jalan
o Diaforesis napas
o Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
o Auskultasi bunyi napas
o Monitor saturasi oksigen
o Monitor nilai AGD
o Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
o Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
o Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
o Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu