PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRONGGOT
Jalan dr. Soetomo Nomor 1 Ngronggot Kode Pos 64395
Telepon(0358)772766 E-mail : puskesmasngronggot.nganjuk@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS NGRONGGOT
Nomor : 843/02/411.303.12/P3.B8/2019

TENTANG :
PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS NGRONGGOT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS NGRONGGOT

Menimbang : a. bahwa dengan dikeluarkannya tata naskah Puskesmas Ngronggot tahun

2019 maka diperlukan perubahan pada surat keputusan
b. bahwa obat merupakan komponen utama dalam intervensi mengatasi
masalah kesehatan perlu dijamin ketersediaannya untuk meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan di puskesmas yang berorientasi kepada
keamanan dan ketepatan pemberian obat;
c. bahwa pelayanan kefarmasian adalah suatu pelayanan langsung
bertanggungjawab kepada pasien ;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan diatas, maka perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Ngronggot Kabupaten Nganjuk tentang
pengelolaan obat di puskesmas Ngronggot;

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan (Lembaran

Mengingat : Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 144. Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia nomor 5063.
2. Undang undang nomor 35 tahun 2009 tentang Narkotika
3. Peraturan pemerintah nomor 40 tahun 2013 tentang pelaksanaan undang
undang nomor 35 tahun 20094 tentang narkotika
4. Peraturan menteri kesehatan no 75 tahun 2014 tentang pusat kesehatan
masyarakat
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PELAYANAN

KEFARMASIAN DI PUSKESMAS NGRONGGOT

KESATU : Bahwa pelayanan kefarmasian di puskesmas Ngronggot meliputi

perencanaan, penyediaan/ pengadaan/ permintaan, penerimaan,
penyimpanan, pendistribusian, peresepan, penilaian dan pengendalian,
pencatatan , pelaporan dan pengarsipan mengacu pada peraturan menteri
kesehatan no 74 tahun 2016
KEDUA : Bahwa pelayanan kefarmasian di puskesmas Ngronggot harus menjamin
ketersediaan obat di Puskesmas Ngronggot
KETIGA : Tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep di Puskesmas
Ngronggot sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini

KEEMPAT : Tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat di Puskesmas

Ngronggot sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini

KELIMA : Tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan meyediakan obat
tetapi belum sesuai persyaratan sebagaimana terlampir dalam Surat
Keputusan ini
KEENAM : Tentang menunjuk dan menetapkan petugas penanggungjawab tindak lanjut
pelaporan kesalahan pemberian obat dan kejadian nyaris cidera (KNC), efek
samping obat dan kejadian tidak diinginkan
KETUJUH : Tentang peresepan obat psikotropika dan narkotika sebagaimana terlampir
dalam Surat Keputusan ini

KEDELAPAN : Menentukan jenis dan golongan obat psikotropika dan narkotika di

puskesmas Ngronggot sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini

KESEMBILAN : Tentang pemberian pelayanan kefarmasian selama 24 (dua puluh empat)

jam

KESEPULUH : Tentang persyaratan penyimpanan obat di Puskesmas Ngronggot

sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini

KESEBELAS : Tentang penanganan obat kadaluarsa atau rusak.

KEDUABELAS : Perlu adanya proses rekonsiliasi untuk obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga.
KETIGABELAS: Menetapkan daftar formularium obat yang ada di puskesmas Ngronggot
KEEMPATBELAS: Menetapkan daftar obat High Alert dan LASA yang ada di puskesmas
Ngronggot di unit pelayanan sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan
ini.
KELIMABELAS : Dengan diterbitkannya SK ini maka Sk nomor
843/14/411.202.12/P3.B8/2016 dinyatakan sudah tidak berlaku lagi

KEENAMBELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ngronggot
Pada tanggal : 03 Januari 2019esember2017
KEPALA PUSKESMAS NGRONGGOT

LILIK ISHARIATI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGRONGGOT

NOMOR : 843/02/411.303.12/P3.B8/2019
TENTANG :
PERSYARATAN PETUGAS YANG
BERHAK MEMBERI RESEP DI
PUSKESMAS NGRONGGOT

1. Petugas yang berhak memberi resep adalah :

a. Dokter Umum:
 dr Lilik Ishariati
 dr Danang
b. Dokter Gigi :
 drg Wido Elben

Catatan : Apabila dokter umum dan dokter gigi tidak ada, maka perawat, perawat gigi dan
bidan yang bertugas bisa membuat permintaan obat untuk pasien di lembar
permintaan obat.

Ditetapkan di : Ngronggot
Pada tanggal : 03 Januari 2019esember2017
KEPALA PUSKESMAS NGRONGGOT

LILIK ISHARIATI
 PUSKESMAS NGRONGGOT

LEMBAR PERMINTAAN OBAT

PARAMEDIS : ......................................
NO : .......... TANGGAL:.............................

Pro :.............................................
Umur :............................................
Alamat : ...........................................
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGRONGGOT
NOMOR : 843/02/411.303.12/P3.B8/2019

TENTANG : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

TENTANG PERSYARATAN PETUGAS YANG
BERHAK MENYEDIAAKAN OBAT

1. Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas meliputi standar :

a. Pengelolaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai; dan
b. pelayanan farmasi di kamar obat
2. Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian di Puskesmas Ngronggot dilaksanakan oleh
2 (dua) tenaga teknis kefarmasian dan dapat dibantu oleh satu tenaga administrasi
3. Tenaga Teknis Kefarmasian adalah tenaga yang menjalani pekerjaan kefarmasian
yang terdiri Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, Analis Farmasi dan Tenaga Menengah
Farmasi/ Asisten Apoteker
4. Bagi Tenaga Teknis Kefarmasian wajib memiliki :
a. Ijazah sesuai dengan pendidikanya
b. Memiliki surat pernyataan telah mengucapkan sumpa/ janji Ahli Madya Farmasi
c. Memiliki Surat Tanda Registrasi Kefarmasian (STRTTK)
d. Memiliki Surat Ijin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian.
5. Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian di Puskesmas Ngronggot dapat dilakukan oleh
tenaga administrasi atau tenaga yang telah dilatih dalam pelayanan kefarmasian apabila
tenaga teknis kefarmasian tidak ada

Ditetapkan di : Ngronggot
Pada tanggal : 03 Januari 20196Desember2017
KEPALA PUSKESMAS NGRONGGOT

LILIK ISHARIATI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGRONGGOT

NOMOR : 843/02/411.303.12/P3.B8/2019

TENTANG : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

TENTANG PELATIHAN BAGI PETUGAS
YANG DIBERI KEWENANGAN
MENYEDIAKAN OBAT TETAPI BELUM
SESUAI PERSYARATAN

Pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan dalam menyediakan obat adalah :

1. Dengan memberi pengenalan kepada petugas tentang cara membaca resep

2. Dengan memberi pengenalan kepada petugas tentang jenis jenis sediaan obat
3. Dengan memberi pengenalan kepada petugas tentang obat NORUM dan high alert
4. Dengan memberi pengenalan kepada petugas tentang cara penyimpanan obat
5. Dengan memberi pengenalan kepada petugas tentang cara penyediaan obat racikan
dan non racikan
6. Dengan memberi pengenalan kepada petugas tentang cara menuliskan aturan pakai
minum obat pada etiket
7. Dengan memberi pengenalan kepada petugas tentang cara menyerahkan obat dan
memberikan informasi obat kepada pasien

Ditetapkan di : Ngronggot
Pada tanggal : 603 Januari 2019Desember2017
KEPALA PUSKESMAS NGRONGGOT

LILIK ISHARIATI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 843/02/411.303.12/P3.B8/2019
TENTANG : PERESEPAN OBAT PSIKOTROPIKA DAN
NARKOTIKA

Peresepan adalah proses pesanana atau permintaan obat tertulis dari dokter, dokte gigi dan
dokte spesialis kepada unit penunjang obat yang ada apoteker dan mempunyai legalitas dan
pemberian obat psikotropika dan narkotika hanya dilakukan apabila :

1. Peresepan obat psikotropika dan narkotika hanya boleh ditulis oleh :

a. Dokter Umum:
 dr Lilik Ishariati
 dr Danang
b. Dokter Gigi :
 drg Wido Elben
2. Resep merupakan resep asli dan ditangani langsung oleh dokter pemeriksa atau pemberi
resep
3. Jika tidak ditandatangani resep bisa ditolak atau koordinasi ke dokter yang menulis resep
4. Resep yang ditulis harus jelas baik jenisnya jumlahnya dan cara penggunaanya.
5. Resep psikotropika diberi garis merah di bawah nama obat dan narkotika diberi garis merah
di bawah nama resep obat, dan ditandatangani sejajar garis merah.
6. Resep berisi obat psikotropika dan narkotika disimpan dalam lemari obat menjadi satu
dengan obat psikotropika dan narkotika tersebut dalam keadaan tekunci.
7. Obat narkotika yang tersedia di Puskesmas Ngronggot Adalah :
a. Codein tablet
Obat psikotropika yang tersedia di Puskesmas Ngronggot Adalah :
a. Diazepam tablet
b. Diazepam injeksi
c. Diazepam rectal
d. Phenobarbitalum tablet

Ditetapkan di : Ngronggot
Pada tanggal : 03 Januari 2019Desember2017
KEPALA PUSKESMAS NGRONGGOT

LILIK ISHARIATI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGRONGGOT

NOMOR : 843/02/411.303.12/P3.B8/2019

TENTANG : PERSYARATAN PENYIMPANAN OBAT

Persyaratan Penyimpanan Obat di Puskesmas Ngronggot adalah sebagai berikut :

1. Obat disimpan terpisah sesuai jenis sediaan obat

2. Obat disimpan sesuai abjad
3. Obat disimpan dan dipisah sesuai bentuk sediaan
4. Obat disimpan berdasarkan FEFO dan FIFO
5. Obat yang mendekati ekspired (maksimal 6 bulan) harus mendapatkan perhatian dan
perlakuan khusus.
6. Obat ekspired disimpan terpisah dan tidak boleh didistribusikan ke unit pelayanan
7. Obat ekspired disimpan dan didata serta dilaporkan dan dikembalikan ke dinas kesehatan
8. Obat disimpan di pallet dan di rak, tidak boleh langsung kontak dengan lantai
9. Obat narkotika dan psikotropika disimpan dalam lemari khusus
10. Obat High Alert dan NORUM disimpan terpisah dari Obat yang Lain
11. Obat High Alert dan NORUM harus diberi label

Ditetapkan di : Ngronggot
Pada tanggal : 03 Januari 2019 6Dese
KEPALA PUSKESMAS NGRONGGOT

LILIK ISHARIATI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 843/02/411.303.12/P3.B8/2019
TENTANG : PENANGGUNGJAWAB TINDAK
LANJUT PELAPORAN KESALAHAN
PEMBERIAN OBAT

Petugas penanggungjawab untuk menindaklanjuti pelaporan kesalahan pemberian obat dan

kejadian nyaris cidera (KNC), efek samping obat dan kejadian tidak diinginkan di Puskesmas
Ngronggot :

Nama : Mariyah, Amd.Farm

NIP : 19791012 201408 2 003

Ditetapkan di : Ngronggot
Pada tanggal : 03 Januari 20196Desember2017
KEPALA PUSKESMAS NGRONGGOT

LILIK ISHARIATI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 843/02/411.303.12/P3.B8/2019
TENTANG : OBAT HIGH ALERT DAN LASA

DAFTAR NAMA OBAT HIGH ALERT DI PUSKESMAS NGRONGGOT

A. OBAT HIGH ALERT

NO JENIS OBAT NAMA OBAT

1. Narkotika Codein 10 mg
2. Psikotropika 1. Diazepam tab 2 mg
2. Diazepam injeksi
3. Diazepam rectal
4. Fenobarbitalum tab 30 mg
3. Adrenergik agonis Ephineprine Injeksi
4. Anti aritmia Lidocain Injeksi
5. Elektrolit konsentrat 1. MgSO4 20%
2. MgSO4 40%
6. Hipoglikemic oral 1. Glibenklamid tablet
2. Metformin tablet
3. Glimepirid tablet
7. Obat Jantung 1. Digoxin
2. Isosorbit dinitrat

B. OBAT LASA

JENIS SEDIAAN
NO NAMA OBAT
OBAT
1 Tablet Sianokobalamin tablet Propanolon tablet
Piridoxin tablet Asam Ascorbat tablet
Amoksisilin 500 mg tablet Amoksisilin 250 mg tablet
Haloperidol tab 1.5 mg Haloperidol tab 5 mg

Amlodipine tablet Nifedipine tablet

2 Sirup Paracetamol sirup Amoksisilin sirup

3 Salep Salep 2- 4 Salep Antifungi
4 Obat tetes Kloramfenikol tetes mata Kloramfenikol tetes telinga
5 Injeksi /Supp Diazepam rectal Diazepam injeksi

Ditetapkan di : Ngronggot
Pada tanggal : 03 Januari 20196Desember2017
KEPALA PUSKESMAS NGRONGGOT

LILIK ISHARIATI