Bali, 25 Februari 2021

Nomor :- Kepada :
Lampiran : 1 (Satu) Gabung Yth. Plt. Direktur UPTD.
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Rumah Sakit Umum Daerah
Bali Mandara Provinsi Bali
di –
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini saya yang bertandatangan dibawah ini
Nama : dr. Desak Putu Pratiwi, S.Ked
Tempat tanggal lahir : Singaraja, 9 Oktober 1996
Status kepegawaian : Dokter Internsip

Mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis (Clinical Appoinment)

kehadapan bapak Plt.Direktur UPTD. RSUD Bali Mandara agar dapat
melaksanakan pelayanan medis di Rumah Sakit yang Bapak pimpin.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Terimakasih atas perhatian Bapak.

Hormat saya,

(dr. Desak Putu Pratiwi, S.Ked)