RUMAH SAKIT DEWI SRI

KOMITE MEDIK
Jl. Arif Rahman Hakim No. 1A
Telp. (0267) 402855 – Fax (0267) 404010
KARAWANG

Nomor : 01/Sek-KOM-MED/IX/2007 Karawang, 24 September 2007

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada
Perihal : Permohonan Penilaian Yth.Sub Komite Kredensial
Tenaga Medis. RS. Dewi Sri Karawang

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengajuan lamaran dari :

Nama : dr. Fulan, Sp.PD.

Pendidikan : Fakultas Kedokteran Universitas Hebat / 2007
Keahlian : Spesialis Penyakit Dalam .

Untuk menjadi staf medis RS. Dewi Sri Karawang, maka kami
mintakan kepada Sub Komite kredensial untuk melakukan penilaian atas
yang bersangkutan.

Bersama ini kami lampirkan berkas lamaran yang bersangkutan.

Kami harapkan laporan secepatnya.

Hormat kami,

Ketua Komite Medik

RS. Dewi Sri Karawang

dr. H. Zahedi. A, Sp.A

 RUMAH SAKIT DEWI SRI
KOMITE MEDIK
Jl. Arif Rahman Hakim No. 1A
Telp. (0267) 402855 – Fax (0267) 404010
KARAWANG

DOKUMEN REKOMENDASI

Nama calon : dr. Fulan, Sp.PD

Pendidikan : Fakultas Kedokteran Universitas Hebat Euy / 2007

Keahlian : Spesialis Penyakit Dalam

Pemberi Rekomendasi

1. Nama

Jabatan

Alamat

Telp.

Hubungan dengan calon

Isi Rekomendasi

2. Nama

Jabatan

Alamat

Telp.

Hubungan dengan calon

Isi Rekomendasi
 RUMAH SAKIT DEWI SRI
KOMITE MEDIK
Jl. Arif Rahman Hakim No. 1A
Telp. (0267) 402855 – Fax (0267) 404010
KARAWANG

FORMULIR KREDENSIAL

Identitas

Nama dokter : dr.Fulan Sp.PD

Umur : Masih muda keneh
Lulusan F.K/ tahun : Fakultas Kedokteran Universitas Hebat / 1991
Spesialisasi/ lulusan/ tahun : Penyakit Dalam / Fakultas Kedokteran Hebat Euy /
2007
Alamat Sekarang : Jl. Dwikora II No. 98 RT: 002/001 Kel. Demeng
Lebar Daun - Palembang
Tempat pekerjaan sebelumnya :

Tanda tangan :

Riwayat Pendidikan dan Pekerjaan sebelumnya

1. Selama bekerja apakah pernah mendapat penghargaan atas pekerjaannya ?

Sebutkan jenis penghargaan tersebut dan dari mana diperoleh

2. Selama bekerja apakah pernah mendapat teguran dan sangsi dari pimpinan ?
Sebutkan dalam masalah apa

3. Tuliskan pendidikan dan pelatihan tambahan selain pendidikan formal yang ada yang pernah
anda ikuti, selain pendidikan formal.

Mengetahui Karawang,
Ketua Komite Medik ……………………………………
Pewawancara

dr. H. Zahedi. A, Sp.A

dr. H. Djoni Darmadjaja, Sp. B MARS
 RUMAH SAKIT DEWI SRI
KOMITE MEDIK
Jl. Arif Rahman Hakim No. 1A
Telp. (0267) 402855 – Fax (0267) 404010
KARAWANG

Nomor : 02 /Sek-KOM-MED/IX/2007. Karawang, September 2007

Lampiran : Kepada Yth.
Perihal : Penilaian Tenaga Medis Ketua Komite Medik
RS. Dewi Sri Karawang

Dengan hormat,

Menanggapi surat Nomor : 01/ Sek-KOM-MED / IX / 2007 tanggal

24 September 2007 tentang penilaian atas lamaran

Nama : dr. Fulan, Sp. PD

Pendidikan : Fakultas Kedokteran Hebat
Keahlian : Spesialis Penyakit Dalam.

Dengan ini kami beritahukan bahwa setelah kami lakukan penilaian

atas berkas-berkas yang bersangkutan yang dilanjutkan dengan wawancara,
maka kami menyatakan bahwa yang bersangkutan layak / tidak layak untuk
diterima sebagai tenaga medis di RS. Dewi Sri Karawang.

Hormat Kami,

Ketua Sub Komite Kredensial

RS. Dewi Sri Karawang

dr. H. Djoni Darmadjaja, Sp. B

MARS
 RUMAH SAKIT DEWI SRI
KOMITE MEDIK
Jl. Arif Rahman Hakim No. 1A
Telp. (0267) 402855 – Fax (0267) 404010
KARAWANG

Nomor : 03/Sek-KOM-MED/IX/2007 Karawang, September 2007

Lampiran : Kepada Yth.
Perihal : Lamaran Kerja Direktur RS. Dewi Sri Karawang
Tenaga Medis di Tempat

Dengan Hormat,

Menanggapi surat nomor 032/Sekr-RSDS/IX/2007 tanggal 24

September 2007 tentang penilaian atas lamaran :

Nama : dr. Fulan ,Sp.PD

Pendidikan : Fakultas Kedokteran Hebat / 2007
Keahlian : Spesialis Penyakit Dalam
.
Setelah dilakukan pembahasan dan proses kredensial, maka dengan ini
Komite Medik menyatakan dapat / Tidak dapat menerima tenaga medis
tersebut untuk menjadi anggota staf medik RS. Dewi Sri Karawang.

Bersama ini kami lampirkan berkas lamaran yang bersangkutan untuk

dapat diproses lebih lanjut.

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,

Ketua Komite Medik

RS. Dewi Sri Karawang,

dr. H. Zahedi. A, Sp.A

 RUMAH SAKIT DEWI SRI
KOMITE MEDIK
Jl. Arif Rahman Hakim No. 1A
Telp. (0267) 402855 – Fax (0267) 404010
KARAWANG

Nomor : 02/Sek-KOM-MED/IX/2004 Karawang, 23 Oktober 2004

Lampiran : - Kepada
Perihal : Permohonan Penilai Yth. Panitia Kredensial
Tenaga Medis. RS. Dewi Sri Karawang

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengajuan lamaran dari :
Nama : dr.Sembelih ,SpB
Pendidikan : Fakultas kedokteran Canggih / 2005
Keahlian : Spesialisasi Bedah.

Untuk menjadi staf medis RS. Dewi Sri Karawang, maka kami
mintakan kepada panitia kredensial untuk melakukan penilaian atas yang
bersangkutan.
.

Bersama ini kami lampirkan berkas lamaran yang bersangkutan.

Kami harapkan laporan secepatnya.

Hormat kami,

Ketua Komite Medik

RS. Dewi Sri Karawang

dr. Bambang Ratio, Sp.KK

 RUMAH SAKIT DEWI SRI
KOMITE MEDIK
Jl. Arif Rahman Hakim No. 1A
Telp. (0267) 402855 – Fax (0267) 404010
KARAWANG

Nomor : 02/Sek-KOM-MED/IX/2004 Karawang, 23 Oktober 2004

Lampiran : - Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Penilai Ketua Komite Medis
Tenaga Medis. RS. Dewi Sri Karawang

Dengan hormat,
Menanggapi surat Nomor : 02/Sek-KOM-MED/X/2004 tanggal 23
Oktober 2004 tentang penilaian atas lamaran :

Nama : dr. Sembelih,SpB

Pendidikan : Fakultas kedokteran Canggih Tahun 2005

Keahlian : Spesialisas Bedah.

Dengan ini kami beritahukan bahwa setelah kami lakukan penilaian

atas berkas-berkas yang bersangkutan yang dilanjutkan dengan
wawancara, maka kami menyatakan bahwa yang bersangkutan
layak/tidak layak untuk diterima sebagai tenaga medis di RS. Dewi Sri
Karawang.

Hormat kami,

Ketua Panitia Kredensial

RS. Dewi Sri Karawang

dr. H. Djoni Darmadjaja, Sp.B

MARS