MASUK TANGGAL GOLONGAN UMUR (Tahun) UMUM JKN 0 - 28h <1 1-5 6 - 14 15 - 24 KELUAR L P L P L P L P L P UR (Tahun) JENIS KUNJUNGAN 25 - 44 45 - 64 >65 L P L P L P BARU LAMA DIAGNOSA UTAMA DIAGNOSA AKHIR DIIJINKAN CARA PULANG DPJP DIRUJUK APS LARI MENINGGAL TANGGAL NO TANGGAL KEMBALI NO RM NAMA PASIEN ALAMAT MASUK TANGGAL GOLONGAN UMUR (Tahun) UMUM JKN 0 - 28h <1 1-5 6 - 14 15 - 24 KELUAR L P L P L P L P L P UR (Tahun) JENIS KUNJUNGAN 25 - 44 45 - 64 >65 L P L P L P BARU LAMA DIAGNOSA UTAMA DIAGNOSA AKHIR DIIJINKAN CARA PULANG DPJP DIRUJUK APS LARI MENINGGAL