Label Identitas Pasien

PUSKESMAS SELOPAMPANG
Dusun IV, Gambasan, Kec. Selopampang, Kabupaten
Temanggung, Jawa Tengah 56262
KodePos 56262 Telepon (0293) 4902543
Sehat Mandiri
dan Berkualitas Surat Elektronik: pkm.selopampang@yahoo.com

ASSESSMENT FISIOTERAPI

Tanggal: Jam:

A. Anamnese: ⃝ Autoanamnese ⃝ Heteroanamnese

1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta

B. Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda Vital : Kemampuan Fungsional Gambar Lokalis

1. Tidur/bedrest/gendong
1. Tensi: mmHg Tunjukkan daerah yang
2. Jalan Sendiri bermasalah
2. Freq Nadi: x/mnt
3. Kursi Roda

4. Alat Bantu:
3. Suhu:
5. Prothese:
4. Freq Nafas: x/mnt
6. Deformitas :

5. Skor Nyeri: 7. Resiko Jatuh:

8. Lain-lain:

1. Pemeriksaan Khusus :

a. Pediatri:

b. Musculoskeletal:

c. Neuromuscular:

d. CardioPulmonal:

e. Integument:
2. Data Penunjang

a. Radiologi :

b. EMG :

c. Laboratorium:

d. Lain-lain:

C. Kondisi Kesehatan (ICD-10) :

D. Diagnosis Fisioterapi:

E. Program/Rencana Terapi:

F. Intervensi:

Tanggal Intervensi Tempat / area yang diterapi

G. Evaluasi

Tanggal: Jam:

Fisioterapis

( )