FORM PENILAIAN PROPOSAL BLKK TA.

2023
Nama Lembaga : Provinsi:
Kejuruan : Kabupaten/Kota:
Nama Pimpinan : Tanggal Masuk Proposal:
No. Telp :
Alamat Lembaga :
Alamat Pembangunan :
No Persyaratan Sesuai Tidak Sesuai Keterangan

Surat permohonan bantuan pembangunan gedung workshop dan pemberian peralatan vokasi BLK
1 Komunitas dari lembaga pemohon yang ditujukan kepada Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan
Produktivitas, Kementerian Ketenagakerjaan
a. Menjelaskan latar belakang lembaga pemohon
b. Menjelaskan maksud dan tujuan lembaga pemohon
c. Menjelaskan sasaran yang ingin dicapai lembaga pemohon
d. Memberikan gambaran visi dan misi lembaga terkait dengan pengembangan SDM yang
mencerminkan pentingnya program pelatihan yang akan dikembangkan oleh lembaga pemohon
e. Profil dan struktur organisasi lembaga pemohon
f. Identifikasi Penentuan Kejuruan yang diajukan berdasarkan kebutuhan lingkungan, potensi
sumberdaya alam dan kondisi industri
g. Penutup
2 Foto copy ijin atau surat keterangan dari Instansi yang terkait dengan kelembagaan lembaga pemohon
a. AKTA Notaris pendirian Lembaga
b. SK Kemenkumham
c. Untuk lembaga pendidikan keagamaan non pemerintah, lembaga keagamaan non pemerintah
melampirkan Fotokopi izin bagi lembaga pendidikan keagamaan atau surat keterangan lembaga
pendidikan keagamaandari Kementerian Agama/Kanwil atau dari Instansi berwenang lainnya ( contoh:
untuk Pondok Pesantren Menggunakan Piagam Ponpes dan atau Nomor Statistik Ponpes/NSPP)
d. Untuk Konfederasi/Federasi Serikat Pekerja/Serikat Buruh melampirkan:
- Salinan bukti pencatatan bagi Konfederasi Serikat Pekerja yang telah didirikan minimal 2 (dua)
tahun dari tanggal pencatatan yang dilegalisir
- Susunan pengurus, anggaran dasar dan anggaran rumah tangga
Foto copy surat keterangan domisili dari kelurahan/desa setempat yang masih berlaku dan yang telah
3
dilegalisir tahun 2023 oleh kepala kelurahan/desa (cap basah)

4 Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) lembaga pemohon

Fotocopy Rekening Bank atas nama Lembaga dibuat pada tahun 2023 menggunakan Bank Himbara
5
(BRI, BNI, Mandiri, BTN)
6 Surat keterangan referensi dari bank yang menerangkan bahwa rekening lembaga pemohon masih aktif
Foto copy KTP pimpinan lembaga pemohon, anggota unit pengelola keuangan dan kegiatan disertai
7
nomor telepon dan HP
Denah lembaga pemohon secara utuh dan menujukkan rencana posisi bangunan workshop yang akan
8
dibangun
Surat Pernyataan : melaksanakan pelatihan vokasi dan mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan
9 tidak mengalih fungsikan bantuan, tidak memberhentikan Instruktur yang telah dilatih dan menjaga
keberlanjutan BLK Komunitas
Mengusulkan 1 (satu) orang calon instruktur yang bersedia mengikuti pelatihan sesuai dengan kejuruan
10
yang dipilih oleh lembaga pemohon
Mengusulkan 1 (satu) orang calon Tenaga Pelatihan yang bersedia mengikuti pelatihan sesuai dengan
11
kejuruan yang dipilih oleh lembaga pemohon

12 Surat usulan Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola Kegiatan Beserta Nomor Hp per orang
Surat Pernyataan Ketersediaan lahan (Bermaterai) [lahan siap bangun seluas 266 m2 dengan ukuran 19
m x 14 m (diluar septictank dan sumur resapan) untuk Grup A, 238 m2 dengan ukuran 17 m x 14 m
13 (diluar septictank dan sumur resapan) untuk Grup B dengan kondisi ada akses jalan dan halaman
disekitar gedung workshop yang akan dibangun, di atas lahan milik sendiri] yang ditanda-tangani oleh
Kepala Desa dan Pimpinan Lembaga

Sertifikat Tanah dari lahan siap bangun yang atas nama Lembaga yang disahkan pejabat berwenang atau
14
Sertifikat Hak Milik yang sudah diwakafkan ke Lembaga atau Surat Hibah ke Lembaga

Penjelasan kondisi lahan/tanah harus keras (tidak diperlukan pematangan/pengurugan lahan/tanah)

15
berupa foto lahan/tanah
Melampirkan RAB pembangunan gedung workshop BLK Komunitas sesuai dengan kejuruannya,
mengacu pada peraturan daerah tentang harga satuan pelaksanaan jasa konstruksi yang ditetapkan oleh
16
bupati/walikota dan harga pasar yang berlaku tanpa ada unsus PPN dan keuntungan, serta usulan RAB
lembaga pemohon dapat dipertanggungjawabkan, dengan melihat referensi gambar gedung
Melampirkan daftar sarana dan prasarana yang dimiliki oleh lembaga pemohon (format 8 pada
17
Lampiran II), dibuktikan melampirkan foto meliputi bangunan dan peralatan (Bermaterai)
Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Bantuan Dan Menyusun Laporan Pelaksanaan
18
Penyaluran Bantuan Pembangunan Gedung Tahun Anggaran 2023 (Bermaterai)
Surat Pernyataan bertanggung jawab mutlak atas penggunaan dana bantuan pemerintah untuk
pembangunan BLK Komunitas berupa gedung workshop Pelatihan Kerja. Apabila dikemudian hari atas
19
penggunan dana bantuan tersebut diatas mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian negara dimaksud, sesuai dengan ketentuan perundang – undangan (Bermaterai)
20 Surat Pernyataan Kesanggupan Menerima Peralatan Pelatihan Vokasi (Bematerai)

Keterangan: Tanda (√) artinya ada, Tanda (-) artinya tidak ada.

Jakarta, ………………………………………. 2023

(……………………………………………………………..)
Penilai