KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PALANGKA RAYA

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
BADAN PELAKSANA KULIAH KERJA NYATA
Jl. G. Obos Kompleks Islamic centre Telp. (0536) 3239447 Fax 3222105 Palangka Raya 73112
Website : www.iain-palangkaraya.ac.id, email : iainpalangkaraya@kemenag.go.id, info@iain-
palangkaraya.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Jurusan/Prodi :
Tempat /Tanggal Lahir :
Alamat :
No HP :

Dengan ini saya selaku peserta Kuliah Kerja Nyata (KKN) IAIN Palangka Raya tahun 2023
menyatakan bahwa :

1. Bersedia menaati segala peraturan yang telah ditentukan oleh BP-KKN

2. Bersedia ditempatkan dilokasi yang sudah ditentukan oleh BP-KKN
3. Bersedia menetap/tidak meninggalkan lokasi selama KKN berlangsung
4. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan dari pendaftaran sampai dengan
penyampaian laporan hasil KKN.
5. Bersedia menjaga nama baik almamater.
6. Bersedia tidak berambut gondrong bagi laki-laki.
7. Tidak dalam keadaan hamil bagi perempuan yang sudah menikah.
8. Tidak terlibat dalam kegiatan politik praktis dari partai mana pun.
9. Bersedia menerima sanksi apabila melanggar ketentuan yang dibuat oleh BP-KKN.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 2023

Hormat Saya,

Materai
10000

.......................................................