KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PALANGKARAY A

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Alamat : JI. G. Obos Komplek Islamic Center Telp. (0536) 3239447 Fax. 3222105 Palangkaraya 73112
Website : www,iain-palangkaraya.ac.id, email : iainpalangkaraya@kemenag.go.id, info@iain-palangkaraya.ac.id

BUKTI PEN DAFT ARAN KKN

Periode KKN 2020
NIM 1701170103
Nama Peserta MARHAMAH
Tmp/Tgl. Lahir Maliku, 02 Juni 1998
Jenis Kel. Perempuan
Prodi Pendidikan Guru Madrasah lbtidaiyah
Angkatan/Smt 2017/6
Jml. SKS 20 SKS
Alamat Asal JL. Pasar Harian
Alamat Sekarang JI.G Obos XV, Palangka Raya
No. HP 082153529616
Hobby Menggambar
..........,_ Status Menikah
Nama Suami/lstri Khairudin Maharitas
Ukuran Jaket M
Ketrampilan Agama - Mengajar Mengaji

Ketrampilan Umum - Mengajar

Ketrampilan Seni - Tari

Bahasa Dikuasai - Banjar

- Dayak

Pengalaman Org. - Pramuka

Penyakit - Maag

Bisa Berenang Bisa

-
zr7
Palangka Raya, 21 Januari 2020

et.
NIM. 1701170103
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
we
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PALANGKA RAYA
I •
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

i"ij. I
BADAN PELAKSANA KULIAH KERJA NYATA
JI. G. Obos Kompleks Islamic centre Telp. (0536) 3239447 Fax 3222105 Palangka Raya 73112
Website : www.iain-palangkaraya.ac.id, email : iainpalangkaraya@kemenag.go.id, info@iain-
palangkaraya.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama . MA AAH
NIM • 170ll7003
Jurusan/Prodi • Tab«al /{Gu
Tempat / Tanggal Lahir
• Matta. oj· 14%
Alamat JUL. G.0ls xv patanolea Ka«
No HP : 0821 6352 9lb

Dengan ini saya selaku peserta Kuliah Kerja Nyata (KKN) IAIN Palangka Raya tahun 2020
menyatakan bahwa :
1. Bersedia menaati segala peraturan yang telah ditentukan oleh BP-KKN
2. Bersedia ditempatkan dilokasi yang sudah ditentukan oleh BP-KKN
3. Bersedia menetap/tidak meninggalkan lokasi selama KKN berlangsung
4. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan dari pendaftaran sampai dengan
penyampaian laporan hasil KKN.
5. Bersedia menjaga nama baik almamater.
6. Bersedia tidak berambut gondrong bagi laki-laki.
7. Tidak dalam keadaan hamil bagi perempuan yang sudah menikah.
,,,-... 8. Tidak terlibat dalam kegiatan politik praktis dari partai mana pun.
9. Bersedia menerima sanksi apabila melanggar ketentuan yang dibuat oleh BP-KKN.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, J~ Pebruari 2020

Hormat Saya,

%#
l

(HA
■ ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
"ll "" INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PALANGKA RAYA
·��· . i., LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
r·+d' BADAN PELAKSANA KULIAH KERJA NYATA
: :,..... ,.!i;!,:,., U' JI. G. Obos Kompleks Islamic centre Telp. (0536) 3239447 Fax 3222105 Palangka Raya 73112
ud aha.1"Website � : www.iain-palangkaraya.ac.id, email : iainpalangkaraya@kemenag.go.id, info@iain-
palangkaraya.ac.id

SURAT IJIN DARI ORANG TUA/SUAMI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama harudin lllc

p[ y n)I ~la$
Alamat Mar Tuba. II scan As 02 Rt 0%
No. HP 0817 42 72486\
Adalah orang tua/wali/suami dari:

Nama : A/arlaamal,
NIM : mo\0to3
Jurusan/Prodi • Tarkgal /@6t
T empat/T gl. Lahir • Mcukau. 02 Ju 1498
Alamat
No. HP
:JLG-0los x,
: 08 21535290((
aaq ka Ra

Bahwa saya memberikan ijin epada anal/isteri saya untuk mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN)
yang dilaksanakan oleh Badan Pelaksana Kuliah Kerja Nyata (BP KKN) pada tahun 2020 ini.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, ~
t Pebruari 2020

...../HAID0)...Alar-!TS.......

* coret yang tidak perlu

** Wajib diisi
 J 0 1 -] z
n D 5
:0"' 2 3 •, 3
Cl. .0 0 3
CD «co £ U
0 •
0 aG
r- s
g
c
£-
0

0 z
D Ill
0 7':"
0 c
rn 0
3
Q) o
A
-a_
±
2 5
<
z "'£" G) 0
i iii" C •_ 0
a
e c5 ...... 0
-,
- o
z :,:::: O 0p
•
0 0o
0 c
0
aa ccc... U
c 0
0 Ill
0
2
- 0
"3
U
A DD t G G t t t t t C O t t ii'
:ii"
t
iii
5
z 1 E 3
C-
%3 % ;,; c cD 6
es g 0 a a
0 0 0
.D tr
- 2 ¢
c (Q :I
3 -,
a
- z5: c
0
-
E
> c
3sz 5
rT 0
+
0
3
z. >
.I N 3
m J
$ :;,;: G G
CD
± 6 c 0
C C
3 C) %
0
zz ai
s5
> c 0)
z
"5 0
>- cD m £
T
•• z
0
)>
co G •
r
" $
5
;,c
v m
G)
±
•N
0
z iID3
G) 0
C
0
3
t)

t AN
N
N £
N
....o
U
r
f
c x
£
c.. +

iaa
- c 0
N

s
,
J>
!!!!!!! c
0
- c
iaasai 0)
N
iiiiiiii
-·
tee •N.....
EE
Me
- o
a C
3 m
2
- 5 3
- ,.. A
5
=.r

z
me
aaa
--
(
7
GD
-
%..
-
--
[II III! 0002267576853
Nomor Kartu
Nama MA,RHAMAH
ASA HARIAN 2 MALIKU BAU MALIKU KA8 PULA+
Alamal
PISAU

Tanggal lahir 2 JUN1 1998

NIK 62110642069&0004

Faskes [ipgat MENTENS

+ sgu
A.a+an