KEIdENTERIA]'I AGi]\'A REPUBLIK INDOI.

IESLq Surat ini adalah dokunen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banieng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 107.10, Telepon 021-3&12344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax.021-34833981 h ttp //simpati ka. ke nie n a g. g o.id

SURAT AJUAN PEHERBITAN SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK}

SIMPATIKA - DITJEN PENDIDIKAN I$LAM - KEMENAG RI aer.eot6aitets4t) s29d

Dicetak : 10 Maret 2020

Kepacia yth, Perihal : Surat Permohonan SKBK
Kepala Kantor Kemenag Lampiran : Rekap Hasil Penilaian (1 lembar)
Kab. Nganjuk
Jawa Timur

Dengan hormat,

Melalui surat ini, saya yang tercantum dan berianda tangan dibawah ini:

Nama . DZAWN NI'MAH

Peg lD / NUPTK 20557S58184001
*** RA HAYYA ALAL FALAH GARU
Sekolah lD : 20557680

mengajukan diri untuk mempersleh Surat Keterangan Beban Kerja {SKBK},

dengan KODE ajuan sebagai berikut:
a

Kode :

:
o10870
Bersama Surat ini saya lampirkan SKMT dari Madrasah/Sekolah tempat saya bertugas sebagai pertimbangan dalam
penerbitan SKBK saya.

Demikian pengajuan dari saya, dan terima kasih atas perhatiannya.

Kab. Nganjuk, 10 Maret 2020

Hormat saya,

DZAWIN NI'MA.}.I
 KEMENTERIAN AGAMA
RA HAYYA ALAL FALAH GARU
KABUPATEN NGANJUK
GARU, Kel. Garu, Kec. Baron, Kab. Nganjuk, Provinsi Jawa Timur

SU RAT KETERANGA N M ELA KSA HA KAN TUGAS PEMBELAJARANIBIMBINGA H

DAN TUGAS TERTENTU {SKMT}
SIMPATIKA. DITJEN PENDIDIKAN ISLAM - KEMENAG RI ueL2ol60lt21gaB
r S29a
Dicetak :7Maret2020
Kepada yth, Perihal : Surat Keterangan Melaksanakan
Kepala Kantor Kemenag Tugas
Kab. Nganjuk
Jawa Timur

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Kami selaku Kepala Madr:asahlSekolah berikut ini:

Nama Sekolah . RA HAYYA ALAL FALAH GARU

Sekolah lD i 20557680

menyatakan bahwa PTK yang tercailtum di bawah rni:

Nama DZAWIN NI'MAH

Peg lDl NUPrK 20557S58184001

TELAH MELAKSANAKAN kegiatan pembelajararrlbimbingan dan tugas tertentu di Madrasah/Sekolah kami

Demikian pemyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kah. I{ganjuk , 7 Ma:'et 2020

Mengetahui, Hormat kami,

Pengawas Kepala Madmsah

/tA
Gfl1[Il, s.Pd.I
20 1e8403 I 00q
//*Yoo
I'I
./
ASNAL MALA
IrllP:

Cstatan:
- TTD Kepata McdrasahT Xk:loh dalam Slrflt mauputt Isrmpirary harep dibttbuhi stentpe! rcsmi Madrasald fiekolah.
 KEMENTERIAN AGAMA
RA HAYYA ALAL FALAH GARU
KAB. NGANJUK
GARU, Kel. Garu, Kec. Baran, Kab. Nganjuk, Provinsi Jawa Timur

REKAP HASIL PEHILAIAN Lar"iot{}ot'i}i4)i, LAIIIIPIRAN

SKMT PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU S29a
MADRASAH PENILAI

: RA HAYYA ALAL FALAH GARU

Ma_drasahi Status Satminkal
se*]an s:k:raft ro : zo:szea!
:
IDENTITAS PTK YANG DINILAI

Nama i-engkap DZAWN NI'MAH

.19
Tgl. Lahir , Desember 1984 Kelamin Perempuan

NPK 2845590132C72 Ntp

MasaKerja,9tahun4bulan r Gol. Pendidikan Q1

Jabatan : Tidak Menjabat Status I Non PNS

Mapel sertifikasi

HASIL PENILAIAN KINERJA

No URAIAN NILAI KATEGORI

A Melaksanakan ProsesPembelqjaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan TA 2019 I 2020 78 fi) Baik
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pernbelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian.

PERHITUNGAN JTM UMUM

JTMLinier jOjam rJTMNonLinier;30jam

'JTfutugas lopm ltotat .tttvt 30 jam

Kami (yang bertande tangan di bawah ini) selaku PTK Yang Dinilai, Pengawas, dan Kepala Madrasahlsekolah
menyatakan telah membaca, memahami, dan menyetujui semua aspek yang ditulisldilaporkan dalam dokumen
penilaian ini.

ftt] Kab. Nganjuk,