SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

No. Peserta PPG : 19020618410259

Nama Lengkap : Dyna Purnama Alam
Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 29 Oktober 1993
Bidang Studi PPG : Fisika
Jln. Cipetir KM 07 Kp. Cilengo RT 01 RW 03 Ds. Sukasirna Kec.
Alamat Saat Ini :
Cibadak Kab. Sukabumi Prov. Jawa Barat
Telepon/HP : 082258712815
Email : dyna.purnama@student.upi.edu
Keluarga yang dapat dihubungi : Ageng Tri Anggito (Suami)
No. Kontak Keluarga : 081219047749

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut :

1. Mengikuti program PPG Dalam Jabatan Tahun 2019 atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan oleh Program Studi PPG
Universitas Pendidikan Indonesia, baik di kampus, sekolah, atau tempat kegiatan lainnya.
Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya bersedia dikeluarkan dan bersedia
mengembalikan segala biaya yang telah dikeluarkan negara untuk saya, sesuai dengan ketentuan
yang berlaku pada program PPG Dalam Jabatan.
3. Atas akibat dari poin dua (2), saya tidak akan melakukan tuntutan balik kepada pihak
penyelenggara program PPG Dalam Jabatan.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cibadak, 27 Agustus 2019
Yang menyatakan,

MMaterai
6000

…………………………………