No: 290/PRL-RTD/SSID/III-2023 Balikpapan, 17 Maret 2023

To the attention of/Kepada

Director of/Direktur
RS Hermina Balikpapan, Balikpapan

SUBJECT/PERIHAL: PERMISSION REQUEST LETTER/SURAT PERMOHONAN IJIN

Dear Sirs/Mam/Yth,

We, PT Novo Nordisk Indonesia, are planning to Kami, PT Novo Nordisk Indonesia, berencana
conduct a scientific meeting of RTD RS Hermina untuk melakukan kegiatan ilmiah RTD RS
Balikpapan with the following details: Hermina Balikpapan dengan rincian sebagai
berikut:

Topic/Topik : Initiations & Switching to Co-formulation Insulin ARISE Study

Day/Hari, Date/Tanggal : Wednesday/Rabu, 29 Maret 2023
Time/Waktu : 18.00 - 20.00 WIB
Venue/Tempat : RM. Torani
Organizer / Penyelenggara : Novo Nordisk®

(“Activity” / “Acara”)1

And for the objective, we are willing to submit dan untuk tujuan tersebut, kami ingin
request for support from RS Hermina Balikpapan mengajukan permohonan dukungan dari RS
to provide written permission/approval to one of Hermina Balikpapan untuk memberikan
the healthcare professional to be a speaker for the izin/persetujuan tertulis kepada salah satu tenaga
above mentioned topic (“Service”) kesehatan profesional untuk menjadi pembicara
untuk topik diatas (“Jasa”):

Whereas, the speaker criteria are as follow: Adapun kriteria pembicara adalah sebagai
berikut:
a. Expert and having experienced in the topic to a. Ahli dan berpengalaman dalam topik yang
be discussed; akan dibicarakan;
b. Recommended by committees/ associations; b. Direkomendasikan oleh komite/asosiasi;
c. Having Good communication and c. Memiliki kemampuan berkomunikasi dan
presentation skills; presentasi yang baik;

To the best of our knowledge, dr. Restu Berdasarkan pengetahuan kami, dr. Restu
Ratnaningsih SpPD meets the above criterion to Ratnaningsih SpPD memenuhi kriteria di atas
deliver the Services. However, should you wish to untuk memberikan Jasa. Namun, jika Anda ingin
appoint any other health care professional who menunjuk tenaga kesehatan profesional lain yang
share the same qualification, please kindly inform memiliki kualifikasi yang sama, mohon
us. informasikan kepada kami.

As a form of our appreciation and support to the Sebagai bentuk apresiasi dan dukungan kami
appointed health care professional, as applicable, kepada tenaga kesehatan professional yang
we will provide remuneration for Service, as ditunjuk, sepanjang berlaku, kami akan
follows *) menyediakan remunerasi atas Jasa sebagai
berikut*)

1
PT Novo Nordisk Indonesia has discretion to alter the event detail with prior notification to the healthcare professional / PT Novo
Nordisk Indonesia berhak untuk mengubah detail acara dengan pemberitahuan sebelumnya kepada tenaga kesehatan profesional.
SPEAKER Permission Request Letter (Institution HCP) – L&C
Edition 2.0/Apr 2020
 Item
Honorarium Fee for Service for approximately
180 minutes/menit including preparation
and/or rehearsal
In the amount of Rp3,000,000
Travel costs
Accommodation incl. breakfast
*remuneration specified above is still an estimation and subject to change based on applicable regulations
Without prejudice to applicable internal policies
concerning approval, we would appreciate if
Institution can issue an approval letter or by
signing institution approval letter enclosed, which
approval shall be deemed and treated as official
approval letter from Institution, before date 21
Maret 2022.
In upholding the principle of transparency as
stipulated in the laws and regulations concerning
the prevention of corruption, Novo Nordisk will
report any sponsorship for health care
professional to the Corruption Eradication
Commission (KPK) periodically in accordance with
Minister of Health Regulation Number 58 Year
2016 concerning sponsorship for health care
professional.
Thus we inform, please contact our employee
Dewi Fitriani at dift@novonordisk.com for further
information. Thank you for all support and
attention you have rendered.
Best Regards/Hormat Kami,
PT Novo Nordisk Indonesia
IDTL
Digitally signed by
IDTL
Date: 2023.03.24
11:54:10 +07'00'
_____________________
Name/Nama: Indah Tri Listiorini
Title/Jabatan: Sr. Regional Sales Manager
SPEAKER Permission Request Letter (Institution HCP) – L&C
Edition 2.0/Apr 2020
√ or X Approximate Value
√ akan dibayarkan melalui rekening bank
Tenaga Kesehatan atau melalui
penyelenggara Acara.
(Mohon konfirmasinya apabila
pembayaran atas Jasa harus dilakukan
melalui rekening resmi RS)
X IDR N/A for airfare to lecture location
X IDR N/A
Dengan tidak mengurangi kebijakan internal
Institusi yang berlaku mengenai persetujuan,
mohon kiranya agar Institusi dapat menerbitkan
surat persetujuan tertulis atau dengan
menandatangani lembar persetujuan institusi
sebagaimana terlampir, persetujuan mana akan
dianggap dan diperlakukan sebagai surat izin
resmi dari Institusi, sebelum tanggal 21 Maret
2022.
Dalam menjunjung tinggi prinsip transaransi
sebagaimana diatur dalam peraturan perudang-
undangan tentang pencegahan tindakan korupsi,
Novo Nordisk akan melaporkan setiap pemberian
sponsorship bagi tenaga kesehatan kepada
Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) secara
berkala sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 58 Tahun 2016 tentang
pemberian sponsorship bagi tenaga kesehatan.
Demikian kami sampaikan. Untuk informasi lebih
lanjut, mohon untuk menghubungi karyawan
Kami Dewi Fitriani di dift@novonordisk.com.
Terima kasih atas segala bentuk dukungan dan
atensi yang berikan.
LAMPIRAN

INSTITUTION APPROVAL / PERSETUJUAN INSTITUSI

The INSTITUTION represents that he/she has read
and comprehend the Permission Request Letter
proposed by PT Novo Nordisk Indonesia and
hereby approve and grant permission to dr. Restu
Ratnaningsih, Sp.PD considering the HCP meets
the required criterion to be acting as SPEAKER for
the following event:
INSTITUSI menyatakan bahwa ia telah membaca
dan memahami Surat Permohonan Izin yang
diajukan oleh PT Novo Nordisk Indonesia, dan
dengan ini menyetujui serta mengizinkan dr.
Restu Ratnaningsih, Sp.PD Mengingat bahwa
tenaga kesehatan professional tersebut
memenuhi kriteria yang diharapan sebagai
PEMBICARA pada acara berikut:

RTD RS Hermina Balikpapan

On Wednesday/Rabu, 29 Maret 2023
At RM. Torani, 18.00 - 20.00 WIB

Furthermore, to acknowledge the remuneration Selanjutnya mengetahui dan menyetujui

and its payment process of the remuneration mengenai remunerasi serta proses
payment as well as the costs for travel and pembayaranya serta bentuk dukungan lain
accommodation awarded by PT Novo Nordisk berupa biaya perjalanan dan akomodasi yang
Indonesia, as stated. diberikan oleh PT Novo Nordisk Indonesia,
sebagaimana dijabarkan.

This approval is granted and signed by the Persetujuan ini diberikan dan ditandatangani oleh
authorized Institution representative. perwakilan Institusi yang berwenang.

RS Hermina Balikpapan, Balikpapan

Name: dr. Naila Alatas, MPH

Title: Direktur

Date:

SPEAKER Permission Request Letter (Institution HCP) – L&C

Edition 2.0/Apr 2020