DocuSign Envelope ID: 0780B685-CEFA-484B-96C2-D3FE59E17D83
To: Kepada Yth.
[Nama Dokter]
WAHYU PURNOMO
[Jabatan]
Dokter Paru RSUD Soebandi Jember
[Alamat dokter]
[tanggal perjanjian]
29/11/21
Dear,
Thank you for agreeing to provide service to PT
AstraZeneca Indonesia (“AstraZeneca”). This letter
(“Agreement”) sets out your obligation in regards to
below event detail (“Event”):
Name of the Event / Nama Acara
Date & Time / Tanggal & Waktu
Venue / Tempat
Type of Service Rendered / Jenis Servis yang
Diberikan *
Employment Status / Status Kepegawaian *
(* Coret yang tidak perlu)
1. SERVICES
All materials referencing AstraZeneca or any
product of AstraZeneca or its competitors
related to the Services which includes non-AZ
participants (the “Materials”) must be approved
in advance by AstraZeneca and you agree not to
use any Materials that have not been approved
by AstraZeneca in this way. You are required to
inform AstraZeneca and send for AstraZeneca
approval of any changes to the previously
approved Materials.
You have been selected to provide the Services
because of your expertise in the relevant subject
matter. You shall perform the Services using the
highest professional standards and in
compliance with all applicable laws, regulations
and industry and professional codes. You will
PT AstraZeneca Indonesia
Perkantoran Hijau Arkadia Tower f, 3rd Floor
Jl. T.B Simatupang Kav. 88 Jakarta 12520 – Indonesia
T: +62 21 2997 9000 (hunting) F: +62 21 788 35 666
[Nama Dokter]
WAHYU PURNOMO
[Jabatan]
Dokter Paru RSUD Soebandi Jember
[Alamat dokter]
[tanggal perjanjian]
29/11/21
Dengan Hormat,
Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu atas Jasa
yang diberikan kepada PT AstraZeneca Indonesia
(“AstraZeneca”). Surat ini (“Perjanjian”) mengatur
tentang kewajiban Bapak/Ibu terkait dengan detail
kegiatan di bawah ini:
: KZVF012@astrazeneca.net/RTD/Symbicort-Pulmicort/Desember2
: 2021-12-02
: Rs Bina sehat
: Regional
SpeakerExternal Expert/–Advisory
/ Moderator Speaker/Expert
Board Panelist
Other: Please stated ______________________
: Civil
CivilServant
Servant / Private / Self-Employed HCP
1. JASA
Semua materi yang memuat nama AstraZeneca
atau produk dari AstraZeneca atau pesaingnya
berkaitan dengan Jasa termasuk diluar peserta
AZ ("Materi") harus disetujui terlebih dahulu
oleh AstraZeneca dan Bapak/Ibu dalam hal ini
setuju untuk tidak menggunakan Materi yang
belum disetujui oleh AstraZeneca dengan cara
yang diatur dalam Perjanjian ini. Bapak/Ibu
diharuskan untuk menginformasikan dan
mengirimkan perubahan terhadap materi yang
sebelumnya disetujui kepada AstraZeneca.
Bapak/Ibu telah dipilih sebagai penyedia Jasa
karena keahlian Bapak/Ibu yang berkaitan
dengan topik materi. Bapak/Ibu harus
melakukan Jasa menggunakan standar
profesionalitas yang tertinggi dan sesuai dengan
semua hukum, peraturan dan kode etik industri
profesi yang berlaku. Bapak/Ibu tidak diijinkan
1
DocuSign Envelope ID: 0780B685-CEFA-484B-96C2-D3FE59E17D83
not subcontract or delegate the performance of
the Services to any third party.
Each of us has the right to terminate the Services
and this Agreement at any time, but you will not
be compensated for any Services that have not
been delivered at the time that the Agreement
is terminated. For the purposes of the
termination of the Services or this Agreement,
we both agree to waive Article 1266 of the
Indonesian Civil Code to the extent that prior
judicial approval is required as a precondition to
terminate the Services or this Agreement.
2. PROTECTING OUR MUTUAL INTEGRITY
We confirm your selection is not in any way,
offered, promised or made as an incentive or
reward for any past, present or future
willingness to prescribe, pay for, reimburse,
authorise, approve, supply or use any products
or services sold or provided by AstraZeneca, or
to obtain or retain business, or to gain any other
business advantage for AstraZeneca. This
appointment is not related to your position in
RSUD
[the dr Soebandi
name Jember
of the institution]
and therefore, to your obligations and duties in
the relevant institution.
You confirm that you shall not offer or give
anything of value to any person or business to
obtain improper advantage for AstraZeneca or
receive or agree to receive anything of value
from any person to secure an improper
advantage to such person in connection with
any business dealing.
You confirm that providing the Services in
accordance with this Agreement will not cause
you to breach your employment contract or any
of your employer’s policies.
PT AstraZeneca Indonesia
Perkantoran Hijau Arkadia Tower f, 3rd Floor
Jl. T.B Simatupang Kav. 88 Jakarta 12520 – Indonesia
T: +62 21 2997 9000 (hunting) F: +62 21 788 35 666
untuk mengadakan kontrak tambahan atau
mendelegasikan pelaksanaan JASA ini kepada
pihak ketiga manapun.
Para pihak memiliki hak untuk mengakhiri Jasa
dan Perjanjian ini kapan saja, tetapi Bapak/Ibu
tidak akan diberi kompensasi untuk setiap Jasa
yang belum Bapak/Ibu berikan pada saat
Perjanjian diakhiri. Untuk keperluan
pengakhiran dari Jasa atau Perjanjian ini, kedua
belah pihak dengan ini mengesampingkan Pasal
1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
Indonesia sejauh diperlukan sehingga Jasa dan
Perjanjian ini dapat diakhiri tanpa perintah
pengadilan.
2. MELINDUNGI INTEGRITAS BERSAMA
Dengan terpilihnya Bapak/Ibu, kami
mengkonfirmasi bahwa tidak dengan cara
apapun, yang ditawarkan, dijanjikan atau dibuat
sebagai insentif atau hadiah untuk dimasa lalu,
sekarang atau masa depan atas kesediaan untuk
meresepkan, membayar, menggantikan,
memberikan wewenang, menyetujui, memasok
atau menggunakan produk atau jasa yang dijual
atau disediakan oleh AstraZeneca, atau untuk
mendapatkan atau mempertahankan bisnis,
atau untuk mendapatkan keuntungan bisnis
lainnya untuk AstraZeneca. Penunjukan ini tidak
berhubungan dengan posisi Bapak/Ibu di [nama
lembaga]
RSUD dr Soebandi Jember
dan atas kewajiban dan tugas Bapak/Ibu di
instansi terkait.
Bapak/Ibu menegaskan bahwa Bapak/Ibu tidak
akan menawarkan atau memberikan sesuatu
dalam jumlah berapapun kepada seseorang
atau untuk kepentingan bisnis demi
mendapatkan keuntungan yang tidak patut bagi
AstraZeneca atau menerima atau menyetujui
untuk menerima sesuatu dalam jumlah
berapapun dari seseorang untuk mengamankan
keuntungan yang tidak patut bagi orang
tersebut sehubungan dengan transaksi bisnis.
Bapak/Ibu menegaskan bahwa penyediaan Jasa
sesuai dengan Perjanjian ini tidak akan
menyebabkan Bapak/Ibu melanggar kontrak
kerja atau kebijakan perusahaan tempat
Bapak/Ibu bekerja.
2
DocuSign Envelope ID: 0780B685-CEFA-484B-96C2-D3FE59E17D83
You confirm that you do not have any conflict of
interest in providing the Services or in entering
into this Agreement, and will report the full
amount that you receive in connection with this
Agreement to the Komisi Pemberantasan
Korupsi through the Unit Pengendalian
Gratifikasi in accordance with the prevailing
laws and regulations (and if so requested by
AstraZeneca, to provide AstraZeneca with
evidence of this reporting).
3. COMPENSATION FOR SERVICE AND EXPENSES
AstraZeneca will pay you a fee of your service
inclusive of all applicable taxes, for the Services
once those Services have been completed.
AstraZeneca will pay your reasonable expenses
incurred in connection with the Services, which
will be arranged by AstraZeneca
Compensation for Services and Expenses Detail
are as follows:
Amount of Service Payment / Jumlah
Pembayaran Servis yang Dibayarkan
Taxation Payment / Pajak yang Dibayarkan
Accommodation / Akomodasi: Yes
Transportation / Transportasi: Yes
Other Expense / Biaya Lain: Yes
PT AstraZeneca Indonesia
Perkantoran Hijau Arkadia Tower f, 3rd Floor
Jl. T.B Simatupang Kav. 88 Jakarta 12520 – Indonesia
T: +62 21 2997 9000 (hunting) F: +62 21 788 35 666
Bapak/Ibu menegaskan bahwa Bapak/Ibu tidak
memiliki konflik kepentingan dalam penyediaan
Jasa atau dalam memasuki Perjanjian ini, dan
akan melaporkan seluruh penerimaan yang
Bapak/Ibu terima sehubungan dengan
Perjanjian ini ke Komisi Pemberantasan Korupsi
melalui Unit Pengendalian Gratifikasi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku (dan jika diminta oleh AstraZeneca,
untuk memberikan AstraZeneca dengan bukti
pelaporan tersebut).
3. BIAYA DAN KOMPENSASI ATAS JASA
AstraZeneca akan memberikan imbalan jasa
kepada Bapak/Ibu, termasuk semua pajak yang
berlaku, setelah jasa tersebut dilaksanakan.
AstraZeneca akan membayar biaya yang wajar
yang terjadi sehubungan dengan Jasa yang
diberikan, yang akan diurus oleh AstraZeneca,
("Biaya") sebagai berikut:
Kompensasi untuk Jasa dan biaya detail adalah
sebagai berikut:
: 3000000
: 76,923.08
X No
X No
X No
3
DocuSign Envelope ID: 0780B685-CEFA-484B-96C2-D3FE59E17D83
All payments, except for all that has been
arranged by AstraZeneca directly, under this
Agreement will be made only by bank transfer to
bank account as below information:
- Name of Bank / Nama Bank
- Account Number / Nomor Rekening
- Tax ID (NPWP) / ID Pajak (NPWP)
AstraZeneca may be required by relevant tax
authorities to withhold certain amounts from
any payments to you to comply with local tax
laws, but with the exception of such deductions,
you are solely responsible for any and all tax
obligations with respect to payments made to
you under this Agreement.
You confirm that the amount paid by
AstraZeneca under this Agreement is reasonable
compensation, representing fair market value,
for the Services and that you have not received
any other compensation from any other parties
(including from your institution) in connection
with this Agreement. AstraZeneca may ask you
to issue a receipt for the above compensation.
Otherwise, the document issued for the bank
transfer by AstraZeneca shall be deemed valid
evidence of the receipt of the above
compensation.
4. USE OF INFORMATION AND MATERIALS
Although you may use, disclose or present
information and material received from
AstraZeneca for the purpose of providing the
Services in accordance with this Agreement, you
will otherwise respect all of AstraZeneca’s rights
in such information and materials, keep them
confidential at all times and not use them for
any other purpose. All rights in the information
and materials generated or created exclusively
PT AstraZeneca Indonesia
Perkantoran Hijau Arkadia Tower f, 3rd Floor
Jl. T.B Simatupang Kav. 88 Jakarta 12520 – Indonesia
T: +62 21 2997 9000 (hunting) F: +62 21 788 35 666
Setiap pembayaran, kecuali untuk pembayaran
yang telah diatur langsung oleh AstraZeneca,
berdasarkan Perjanjian ini akan dilakukan
melalui transfer bank ke rekening bank sebagai
berikut:
: BNI
: 1193134898
: 70.665.377.1-627.000
AstraZeneca mungkin diminta oleh otoritas
pajak yang terkait untuk memotong jumlah
tertentu dari setiap pembayaran kepada
Bapak/Ibu untuk memenuhi undang-undang
pajak yang berlaku, tetapi dengan pengecualian
dari pemotongan tersebut, Bapak/Ibu
bertanggung jawab sepenuhnya atas kewajiban
pajak setiap dan semua yang berhubungan
dengan pembayaran yang diberikan kepada
Bapak/Ibu berdasarkan Perjanjian ini.
Untuk jasa yang diberikan, Bapak/Ibu
menegaskan bahwa jumlah yang dibayarkan
oleh AstraZeneca berdasarkan Perjanjian ini
adalah kompensasi yang wajar, yang mewakili
nilai pasar yang wajar, dan bahwa Bapak/Ibu
tidak menerima kompensasi dari pihak
manapun (termasuk dari institusi Bapak/Ibu)
yang berkaitan dengan Perjanjian ini.
AstraZeneca dapat meminta tanda terima atas
kompensasi jasa yang Bapak/Ibu berikan. Jika
tidak, dokumen yang dikeluarkan sebagai bank
transfer oleh AstraZeneca dianggap bukti yang
sah atas penerimaan kompensasi Bapak/Ibu.
4. PENGGUNAAN INFORMASI DAN MATERI
Meskipun Bapak/Ibu mungkin menggunakan,
mengungkapkan atau menyajikan informasi dan
materi yang diterima dari AstraZeneca untuk
tujuan penyediaan Jasa sesuai dengan
Perjanjian ini, Bapak/Ibu akan tetap wajib
menghormati semua hak AstraZeneca dalam
informasi dan materi tersebut, menjaga
kerahasiaan sepanjang waktu dan tidak
menggunakannya untuk tujuan lain. Semua hak
4
DocuSign Envelope ID: 0780B685-CEFA-484B-96C2-D3FE59E17D83
and specifically for AstraZeneca in connection
with the Services, including all intellectual or
other proprietary rights shall belong exclusively
to AstraZeneca and you agree to assign all such
rights to AstraZeneca or its nominee.
5. PRIVACY
You agree that we may use your personal data
for the purposes of the performance of this
Agreement, the processing and monitoring of
any fees and expenses, and in order for us to
comply with any legal or regulatory obligations
or transparency requirements that apply to
AstraZeneca’s activities anywhere in the world.
6. MISCELLANEOUS
a. This Agreement is governed by Indonesian
laws.
b. This Agreement is executed in the English
and Indonesian languages. The Parties
agree that in the event of discrepancy
between the Indonesian and English
versions, to the extent permitted by the
prevailing laws and regulations, the English
version shall prevail and the relevant
Indonesian languages text will be deemed
to conform with the English text and the
Parties will make the relevant amendments
to the Indonesian text so that it becomes
consistent with the English text.
c. Any amendments or modifications to this
Agreement must be made in writing and
signed by the authorized representative of
each party.
d. To comply with the prevailing laws and
regulations, including but not limited to
Ministry of Health Regulations Nos.
2014/14 and 2016/58, any sponsorship
provided to HCPs or Medical institutions
will be reported by AstraZeneca Indonesia
to the relevant authorities (including but
PT AstraZeneca Indonesia
Perkantoran Hijau Arkadia Tower f, 3rd Floor
Jl. T.B Simatupang Kav. 88 Jakarta 12520 – Indonesia
T: +62 21 2997 9000 (hunting) F: +62 21 788 35 666
dalam informasi dan materi - materi yang
dihasilkan atau dibuat secara eksklusif dan
khusus untuk AstraZeneca sehubungan dengan
Jasa, termasuk semua hak kepemilikan
intelektual atau lainnya akan menjadi milik
eksklusif AstraZeneca dan Bapak/Ibu setuju
untuk menyerahkan semua hak tersebut
kepada AstraZeneca atau pihak yang
ditunjuknya.
5. DATA PRIVASI
Bapak/Ibu setuju bahwa kami dapat
menggunakan data pribadi Bapak/Ibu untuk
tujuan pelaksanaan Perjanjian ini, pengolahan
dan pemantauan atas biaya – biaya yang terkait,
dan agar kita mematuhi kewajiban hukum atau
peraturan atau persyaratan transparansi yang
berlaku untuk kegiatan AstraZeneca di mana
saja di seluruh dunia.
6. LAIN LAIN
a. Perjanjian ini diatur oleh hukum Indonesia.
b. Perjanjian ini ditandatangani dalam Bahasa
Inggris dan Bahasa Indonesia. Para Pihak
setuju apabila terjadi ketidaksesuaian
antara versi Bahasa Indonesia dengan versi
Bahasa Inggris, dan sepanjang
diperbolehkan oleh hukum dan peraturan
perundangan yang berlaku, maka versi
Bahasa Inggris yang akan berlaku dan teks
Bahasa Indonesia yang terkait akan
dianggap sesuai dengan teks Bahasa Inggris
dan Para Pihak akan mengubah teks Bahasa
Indonesia tersebut sehingga sesuai dengan
teks Bahasa Inggris.
c. Setiap perubahan atau modifikasi pada
Perjanjian ini harus dibuat secara tertulis
dan Bapak/Ibu ditandatangani oleh
perwakilan resmi dari masing-masing pihak.
d. Untuk mematuhi peraturan perundang-
undangan yang berlaku, termasuk namun
tidak terbatas pada Peraturan Menteri
Kesehatan No. 2014/14 dan 2016/58, setiap
sponsorship yang diberikan kepada Tenaga
Kesehatan profesional atau institusi medis
akan dilaporkan oleh AstraZeneca
5
DocuSign Envelope ID: 0780B685-CEFA-484B-96C2-D3FE59E17D83
not limited to KPK and MOH). For this
purpose, AstraZeneca Indonesia may also
submit a sponsorship declaration to these
authorities in which AstraZeneca Indonesia
may need to
disclose any information, document or
data in our possession (including
the Personal Data of yourself) in relation to
the sponsorship required under the above
laws and regulations or as requested by the
relevant authorities. You hereby expressly
agree to such disclosure by AstraZeneca
Indonesia to the relevant authorities. In
connection with this, you also expressly
confirm that any relevant information
about you and the sponsorship is complete
and valid at the time the sponsorship is
provided. As a HCP/Institution, you should
notify AstraZeneca Indonesia in writing if
you wish to receive a copy of the
sponsorship declaration provided to these
authorities. AstraZeneca Indonesia will
copy you in the relevant
sponsorship declaration.
If you agree with the terms set out in this
Agreement, please sign both originals where
indicated below to confirm our agreement and
return one to AstraZeneca.
Acknowledged, agreed and confirmed by:
Your Sincerely,
[Relevant AstraZeneca Entity]
I Wayan Ray Widiantara
Name :…………………………………………………
[AZ Signatory]
Sales Manager
Title : ………………………………………………..
[AZ Signatory’s Title]
29-Nov-21
Date : ………………………………………………..
PT AstraZeneca Indonesia
Perkantoran Hijau Arkadia Tower f, 3rd Floor
Jl. T.B Simatupang Kav. 88 Jakarta 12520 – Indonesia
T: +62 21 2997 9000 (hunting) F: +62 21 788 35 666
Indonesia kepada lembaga yang berwenang
(termasuk namun tidak terbatas pada KPK
dan Kementrian Kesehatan). Untuk tujuan
ini, AstraZeneca Indonesia akan
melaporkan pernyataan sponsorhip kepada
instansi tersebut dimana AstraZeneca
Indonesia perlu melampirkan informasi
terkait, dokumen atau data yang dimiliki
(termasuk Data Pribadi Bapak/Ibu)
sehubungan dengan sponsorship yang
dipersyaratkan dalam undang-undang
tersebut atau yang diminta oleh lembaga
yang berwenang. Dengan ini Bapak/Ibu
menyetujui pernyataan AstraZeneca
Indonesia kepada pihak yang berwenang.
Sehubungan dengan ini, Bapak/Ibu juga
menyetujui bahwa setiap informasi yang
relevan tentang Bapak/Ibu dan sponsorship
sudah lengkap dan berlaku pada saat
sponsorship diberikan. Sebagai Tenaga
Kesehatan Profesional/Institusi, Bapak/Ibu
harus memberi tahu AstraZeneca Indonesia
secara tertulis jika Bapak/Ibu ingin
mendapatkan salinan dari pernyataan
sponsorship yang diberikan kepada
lembaga berwenang tersebut. AstraZeneca
Indonesia akan memberikan salinan
pernyataan sponsorship yang relevan.
Jika Bapak/Ibu setuju dengan persyaratan yang
ditetapkan dalam Perjanjian ini, mohon dapat
ditandatangani 2 (dua) buah salinan asli dibawah ini
sebagai persetujuan kedua belah pihak dan harap
dikembalikan 1 (satu) buah salinan asli ke
AstraZeneca.
Diketahui, disetujui dan dikonfirmasi oleh:
WAHYU PURNOMO
Name : ………………………………………………………………
[Nama lengkap]
Dokter Paru RSUD Soebandi Jember
Title : ………………………………………………………………
[Jabatan]
29-Nov-21
Date : …………………………………………………………….
6