SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DOKUMEN
PELAKSANAAN SELEKSI PENERIMAAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) BKKBN
TAHUN 2017

Sehubungan dengan pengumuman Nomor : 2566/KP.02.01/B2/2017 tanggal 5 September 2017

perihal Pelaksanaan Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan
Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Tahun 2017, saya yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : SHAVERA SITI MUSTIKA

Tempat/Tanggal Lahir : Serang. 21 Agustus 1993
No. KTP : 3604016108930139
Alamat Rumah : Jl. Empat Lima Kaujon Singandaru II RT.02/22
Kelurahan - Kecamatan Serang 42116 Kota Serang – Banten
Nomor telp/Hp : 0838-1313-8354

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh dokumen yang disampaikan saya isi dengan data/informasi yang benar.
2. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan jadwal dan
ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia.
3. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data.informasi/dokumen yang telah kami
sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi yang
sesuai dengan aturan yang berlaku.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir disampaikan seluruh dokumen persyaratan yang

ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab, atas
perhatian yang baik diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(SHAVERA SITI MUSTIKA)