PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANTEN GIRANG
Jln. Raya Pandeglang Km.04 Tembong Cipocok Jaya Kode Pos 42126
Tlp.(0254) 217024 E-mail : pkmbantengirang@gmail.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Petugas yang melaksanakan Perjalanan Dinas :

Nama : Danu Baiturahman, Amd. Kep

NIP : 19810514 200701 1 004
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat
Dengan ini melaporkan Hasil Perjalanan Dinas :
Tanggal : 25 Mei 2018
Tempat : RM Ibu Suli GPA Dalung

1. Hasil Kegiatan
Pada hari Selasa tanggal 25 Mei 2018 dilaksanakan Inspeksi Sanitasi Tempat
Pengolahan Makanan yang beralamat Kelurahan Dalung, Cipocok Jaya, Kota Serang,
dengan hasil sebagai berikut

I. Persyaratan Kesehatan Lingkungan dan Bangunan

Lokasi tidak terhindar dari pencemaran debu. Lingkungan halaman bersih, tidak
memungkinkan sebagai tempat bersarangnya tikus dan kelelawar, tidak berpagar,
terdapat tempat parkir yang luas. Dengan pembagian ruangan dan tata bangunan
yang rapih juga dengan penyajian makanan yang memungkikan pengunjung
merasa nyaman. Bangunan 80% kuat/kokoh. Lantai dan dinding bersih. Atap
tidak bocor. Langit-langit tinggi dari lantai > 2,5 m, bersih tidak terdapat lawa-
lawa. Pintu bagus dan dapat dikunci dengan baik, memungkinkan dapat mencegah
masuknya binatang pengganggu. Kondisi ruang tidak pengap, tapi berbau dan
bising. Ventilasi dan pencahayaan cukup.

II. Fasilitas Sanitasi

Tersedianya tempat wudhu dengan sistem air yang mengalir. Kualitas air
memenuhi syarat fisik, jernih dan tidak berbau. Kuantitas air mencukupi.
Pembuangan air limbah mengalir dengan lancar , saluran air limbah dengan
sistem yang tertutup dan kedap air.
Kamar mandi dan WC : jarak antara sumber air dengan penampungan kotoran <
10 m, kondisi layak pakai, tidak kotor dan tidak bau. Letak tidak berhubungan
langsung dengan dapur, terdapat tempat pencuci tangan dengan sabun.
Pengelolaan sampah : tempat sampah terbuat dari bahan plastik, tidak ada
pemilahan antara tempat sampah organik, non organik maupun B3. Tempat
sampah kedap air, tertutup, dan mudah diangkut. Frekuensi pengangkutan 1x
sehari, di buang dipekarangan belakang TPM lalu dibakar. Memungkinkan
menjadi tempat perindukan serangga.
 III. Dapur, Ruang Makan dan gudang bahan makanan
Terdapat dapur yang bersih dengan kulkas untuk penyimpanan bahan – bahan
makanan, ruang makan dengan perlengkapan yang lengkap dan bersih.

2. Kesimpulan :
Kesimpulan dari hasil Inspeksi Sanitasi CUKUP MEMENUHI SYARAT dikarenakan
komponen penilaian cukup dengan kriteria Standart TTU (50-75%)

Format hasil Inspeksi Sanitasi Kantor Tempat Pengolahan Makanan terlampir.

Yang melalukan perjalanan:

Danu Baiturahman
Nip. 19810514 200701 1 004 .....................................
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANTEN GIRANG
Jln. Raya Pandeglang Km.04 Tembong Cipocok Jaya Kode Pos 42126
Tlp.(0254) 217024 E-mail : pkmbantengirang@gmail.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Petugas yang melaksanakan Perjalanan Dinas :

Nama : Danu Baiturahman, Amd. Kep

NIP : 19810514 200701 1 004
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat
Dengan ini melaporkan Hasil Perjalanan Dinas :
Tanggal : 09 Mei 2018
Tempat : RM Ibu Lulu GPA Dalung

1. Hasil Kegiatan
Pada hari Selasa tanggal 09 Mei 2018 dilaksanakan Inspeksi Sanitasi Tempat
Pengolahan Makanan yang beralamat Kelurahan Dalung, Cipocok Jaya, Kota Serang,
dengan hasil sebagai berikut

I. Persyaratan Kesehatan Lingkungan dan Bangunan

Lokasi tidak terhindar dari pencemaran debu. Lingkungan halaman bersih, tidak
memungkinkan sebagai tempat bersarangnya tikus dan kelelawar, tidak berpagar,
terdapat tempat parkir yang luas. Dengan pembagian ruangan dan tata bangunan
yang rapih juga dengan penyajian makanan yang memungkikan pengunjung
merasa nyaman. Bangunan 80% kuat/kokoh. Lantai dan dinding bersih. Atap
tidak bocor. Langit-langit tinggi dari lantai > 2,5 m, bersih tidak terdapat lawa-
lawa. Pintu bagus dan dapat dikunci dengan baik, memungkinkan dapat mencegah
masuknya binatang pengganggu. Kondisi ruang tidak pengap, tapi berbau dan
bising. Ventilasi dan pencahayaan cukup.

II. Fasilitas Sanitasi

Tersedianya tempat wudhu dengan sistem air yang mengalir. Kualitas air
memenuhi syarat fisik, jernih dan tidak berbau. Kuantitas air mencukupi.
Pembuangan air limbah mengalir dengan lancar , saluran air limbah dengan
sistem yang tertutup dan kedap air.
Kamar mandi dan WC : jarak antara sumber air dengan penampungan kotoran <
10 m, kondisi layak pakai, tidak kotor dan tidak bau. Letak tidak berhubungan
langsung dengan dapur, terdapat tempat pencuci tangan dengan sabun.
Pengelolaan sampah : tempat sampah terbuat dari bahan plastik, tidak ada
pemilahan antara tempat sampah organik, non organik maupun B3. Tempat
sampah kedap air, tertutup, dan mudah diangkut. Frekuensi pengangkutan 1x
sehari, di buang dipekarangan belakang TPM lalu dibakar. Memungkinkan
menjadi tempat perindukan serangga.
 III. Dapur, Ruang Makan dan gudang bahan makanan
Terdapat dapur yang bersih dengan kulkas untuk penyimpanan bahan – bahan
makanan, ruang makan dengan perlengkapan yang lengkap dan bersih.

2. Kesimpulan :
Kesimpulan dari hasil Inspeksi Sanitasi CUKUP MEMENUHI SYARAT dikarenakan
komponen penilaian cukup dengan kriteria Standart TTU (50-75%) Format hasil
Inspeksi Sanitasi Kantor Tempat Pengolahan Makanan terlampir.

Yang melalukan perjalanan:

Danu Baiturahman
Nip. 19810514 200701 1 004 .....................................
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANTEN GIRANG
Jln. Raya Pandeglang Km.04 Tembong Cipocok Jaya Kode Pos 42126
Tlp.(0254) 217024 E-mail : pkmbantengirang@gmail.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Petugas yang melaksanakan Perjalanan Dinas :

Nama : Danu Baiturahman, Amd. Kep

NIP : 19810514 200701 1 004
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat
Dengan ini melaporkan Hasil Perjalanan Dinas :
Tanggal : 18 Mei 2018
Tempat : RM Uwa Dhea GPA Dalung

1. Hasil Kegiatan
Pada hari Selasa tanggal 18 Mei 2018 dilaksanakan Inspeksi Sanitasi Tempat
Pengolahan Makanan yang beralamat Kelurahan Dalung, Cipocok Jaya, Kota Serang,
dengan hasil sebagai berikut

I. Persyaratan Kesehatan Lingkungan dan Bangunan

Lokasi tidak terhindar dari pencemaran debu. Lingkungan halaman bersih, tidak
memungkinkan sebagai tempat bersarangnya tikus dan kelelawar, tidak berpagar,
terdapat tempat parkir yang luas. Dengan pembagian ruangan dan tata bangunan
yang rapih juga dengan penyajian makanan yang memungkikan pengunjung
merasa nyaman. Bangunan 80% kuat/kokoh. Lantai dan dinding bersih. Atap
tidak bocor. Langit-langit tinggi dari lantai > 2,5 m, bersih tidak terdapat lawa-
lawa. Pintu bagus dan dapat dikunci dengan baik, memungkinkan dapat mencegah
masuknya binatang pengganggu. Kondisi ruang tidak pengap, tapi berbau dan
bising. Ventilasi dan pencahayaan cukup.

II. Fasilitas Sanitasi

Tersedianya tempat wudhu dengan sistem air yang mengalir. Kualitas air
memenuhi syarat fisik, jernih dan tidak berbau. Kuantitas air mencukupi.
Pembuangan air limbah mengalir dengan lancar , saluran air limbah dengan
sistem yang tertutup dan kedap air.
Kamar mandi dan WC : jarak antara sumber air dengan penampungan kotoran <
10 m, kondisi layak pakai, tidak kotor dan tidak bau. Letak tidak berhubungan
langsung dengan dapur, terdapat tempat pencuci tangan dengan sabun.
Pengelolaan sampah : tempat sampah terbuat dari bahan plastik, tidak ada
pemilahan antara tempat sampah organik, non organik maupun B3. Tempat
sampah kedap air, tertutup, dan mudah diangkut. Frekuensi pengangkutan 1x
sehari, di buang dipekarangan belakang TPM lalu dibakar. Memungkinkan
menjadi tempat perindukan serangga.
 III. Dapur, Ruang Makan dan gudang bahan makanan
Terdapat dapur yang bersih dengan kulkas untuk penyimpanan bahan – bahan
makanan, ruang makan dengan perlengkapan yang lengkap dan bersih.

2. Kesimpulan :
Kesimpulan dari hasil Inspeksi Sanitasi CUKUP MEMENUHI SYARAT dikarenakan
komponen penilaian cukup dengan kriteria Standart TTU (50-75%) Format hasil
Inspeksi Sanitasi Kantor Tempat Pengolahan Makanan terlampir.

Yang melalukan perjalanan:

Danu Baiturahman
Nip. 19810514 200701 1 004 .....................................
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANTEN GIRANG
Jln. Raya Pandeglang Km.04 Tembong Cipocok Jaya Kode Pos 42126
Tlp.(0254) 217024 E-mail : pkmbantengirang@gmail.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Petugas yang melaksanakan Perjalanan Dinas :

Nama : Danu Baiturahman, Amd. Kep

NIP : 19810514 200701 1 004
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat
Dengan ini melaporkan Hasil Perjalanan Dinas :
Tanggal : 05 Mei 2018
Tempat : RM Mang Edeng Karundang

1. Hasil Kegiatan
Pada hari Selasa tanggal 05 Mei 2018 dilaksanakan Inspeksi Sanitasi Tempat
Pengolahan Makanan yang beralamat Kelurahan Karundang, Cipocok Jaya, Kota
Serang, dengan hasil sebagai berikut

I. Persyaratan Kesehatan Lingkungan dan Bangunan

Lokasi tidak terhindar dari pencemaran debu. Lingkungan halaman bersih, tidak
memungkinkan sebagai tempat bersarangnya tikus dan kelelawar, tidak berpagar,
terdapat tempat parkir yang luas. Dengan pembagian ruangan dan tata bangunan
yang rapih juga dengan penyajian makanan yang memungkikan pengunjung merasa
nyaman. Bangunan 80% kuat/kokoh. Lantai dan dinding bersih. Atap tidak bocor.
Langit-langit tinggi dari lantai > 2,5 m, terdapat lawa-lawa. Pintu bagus dan dapat
dikunci dengan baik, memungkinkan dapat mencegah masuknya binatang
pengganggu. Kondisi ruang tidak pengap, tapi berbau dan bising. Ventilasi dan
pencahayaan cukup.

II. Fasilitas Sanitasi

Tersedianya tempat wudhu yang menyatu dengan kamar mandi dengan sistem air
yang mengalir. Kualitas air memenuhi syarat fisik, jernih dan tidak berbau.
Kuantitas air mencukupi. Pembuangan air limbah mengalir dengan lancar , saluran
air limbah dengan sistem yang tertutup dan kedap air.
Kamar mandi dan WC : jarak antara sumber air dengan penampungan kotoran < 10
m, kondisi layak pakai, tidak kotor dan tidak bau. Letak tidak berhubungan
langsung dengan dapur, terdapat tempat pencuci tangan dengan sabun.
 Pengelolaan sampah : tempat sampah di buang langsung ke sungai terbuat dari
bahan plastik, tidak ada pemilahan antara tempat sampah organik, non organik
maupun B3. Tempat sampah kedap air, tertutup, dan mudah diangkut. Frekuensi
pengangkutan 1x sehari, di buang dipekarangan belakang TPM lalu dibakar.
Memungkinkan menjadi tempat perindukan serangga.

III. Dapur, Ruang Makan dan gudang bahan makanan

Terdapat dapur yang bersih dengan kulkas untuk penyimpanan bahan – bahan
makanan, ruang makan dengan perlengkapan yang lengkap dan bersih.

2. Kesimpulan :
Kesimpulan dari hasil Inspeksi Sanitasi TIDAK CUKUP MEMENUHI SYARAT
dikarenakan komponen penilaian cukup dengan kriteria Standart TTU (50-75%)

Format hasil Inspeksi Sanitasi Kantor Tempat Pengolahan Makanan terlampir.

Yang melalukan perjalanan:

Danu Baiturahman
Nip. 19810514 200701 1 004 .....................................
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANTEN GIRANG
Jln. Raya Pandeglang Km.04 Tembong Cipocok Jaya Kode Pos 42126
Tlp.(0254) 217024 E-mail : pkmbantengirang@gmail.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Petugas yang melaksanakan Perjalanan Dinas :

Nama : Danu Baiturahman, Amd. Kep

NIP : 19810514 200701 1 004
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat
Dengan ini melaporkan Hasil Perjalanan Dinas :
Tanggal : 12 Mei 2018
Tempat : RM Mang Doel Dalung

1. Hasil Kegiatan
Pada hari Selasa tanggal 12 Mei 2018 dilaksanakan Inspeksi Sanitasi Tempat
Pengolahan Makanan yang beralamat Kelurahan Dalung, Cipocok Jaya, Kota Serang,
dengan hasil sebagai berikut

I. Persyaratan Kesehatan Lingkungan dan Bangunan

Lokasi tidak terhindar dari pencemaran debu. Lingkungan halaman bersih, tidak
memungkinkan sebagai tempat bersarangnya tikus dan kelelawar, tidak berpagar,
terdapat tempat parkir yang luas. Dengan pembagian ruangan dan tata bangunan
yang rapih juga dengan penyajian makanan yang memungkikan pengunjung merasa
nyaman. Bangunan 80% kuat/kokoh. Lantai dan dinding bersih. Atap tidak bocor.
Langit-langit tinggi dari lantai > 2,5 m, bersih tidak terdapat lawa-lawa. Pintu bagus
dan dapat dikunci dengan baik, memungkinkan dapat mencegah masuknya binatang
pengganggu. Kondisi ruang tidak pengap, tapi berbau dan bising. Ventilasi dan
pencahayaan cukup.

II. Fasilitas Sanitasi

Tersedianya tempat wudhu yang bergabung dengan kamar mandi dengan sistem air
yang mengalir. Kualitas air memenuhi syarat fisik, jernih dan tidak berbau.
Kuantitas air mencukupi. Pembuangan air limbah mengalir dengan lancar , saluran
air limbah dengan sistem yang tertutup dan kedap air.
Kamar mandi dan WC : jarak antara sumber air dengan penampungan kotoran < 10
m, kondisi layak pakai, tidak kotor dan tidak bau. Letak tidak berhubungan
langsung dengan dapur, terdapat tempat pencuci tangan dengan sabun.
Pengelolaan sampah : tempat sampah terbuat dari bahan plastik, tidak ada
pemilahan antara tempat sampah organik, non organik maupun B3. Tempat sampah
kedap air, tertutup, dan mudah diangkut. Frekuensi pengangkutan 1x sehari. Tidak
memungkinkan menjadi tempat perindukan serangga.

III. Dapur, Ruang Makan dan gudang bahan makanan

Terdapat dapur yang bersih dengan kulkas untuk penyimpanan bahan – bahan
makanan, ruang makan dengan perlengkapan yang lengkap dan bersih.
2. Kesimpulan :
Kesimpulan dari hasil Inspeksi Sanitasi TIDAK CUKUP MEMENUHI SYARAT
dikarenakan komponen penilaian cukup dengan kriteria Standart TTU (50-75%)

Format hasil Inspeksi Sanitasi Kantor Tempat Pengolahan Makanan terlampir.

Yang melalukan perjalanan:

Danu Baiturahman
Nip. 19810514 200701 1 004 .....................................