Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dewi Kumalasari

Tempat, tanggal lahir : Pinrang, 30 Desember 1984
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pendidikan Terakhir : S.1 Bahasa Inggris
Alamat : KP.KIARA KIDUL RT.003/RW.005 Ds.Mandalawangi,
Kec.Cipatat,Kab.Bandung Barat JABAR
Nomor Telp./Handphone : 081322856613
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2023 dengan jenis ketenagaan
Guru Bahasa Inggris. *) (isi nama formasi jabatan sesuai dengan yang dilamar)
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuai persyaratan)
1. Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;
2. Asli Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan dari DUKCAPIL yang masih berlaku/Bukti
Identitas Kependudukan lainnya;
3. Asli Ijazah dan Transkrip nilai;
4. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
5. Surat Pernyataan Bebas Narkoba yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai; dan
6. Surat Pernyataan Setia Kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah yang sudah ditandatangani dan dibubuhi
e-meterai;

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di
pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Cipatat,7 Oktober 2023

Dewi Kumalasari