Nama : Viryal Afaf Vairus Baha’ NIK : 3516092404890001 Tempat, tanggal lahir : Mojokerto, 24 April 1989 Usia: 33 tahun 9 bulan Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Formasi yang dilamar : PPPK Teknis Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Pranata Komputer Unit Kerja Penempatan : Dinas Perpustakaan Dan Kearsipan Kualifikasi Pendidikan : S-1 Teknik informatika Agama : Islam Alamat sesuai KTP : Jl. Raya Sempalwadak RT.009/RW.002 Ds. Sempalwadak Kec. Bululawang Kab. Malang Nomor HP/WA : 081939893966
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS, PPPK, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); 3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PPPK, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah; 6. Saya bersedia mengundurkan diri/digugurkan apabila jabatan yang dilamar tidak sesuai dengan formasi jabatan dan kualifikasi pendidikan yang menyebabkan tidak dapat diusulkan untuk diangkat menjadi PPPK; 7. Saya bersedia mengundurkan diri apabila memberikan data tidak benar / tidak lengkap / tidak terpenuhi pada salah satu persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan dinyatakan GUGUR; 8. Apabila saya diterima menjadi PPPK saya bersedia mengabdi dan melaksanakan tugas pada Instansi Pemerintah Kabupaten Malang dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun selama 5 (lima) tahun; 9. Apabila saya diterima menjadi PPPK saya bersedia mengabdi dan melaksanakan tugas pada Instansi Pemerintah Kabupaten Malang sesuai dengan masa kontrak. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.