ASUHAN KEPERAWATAN BAYI DENGAN BBLR

Created by Verliana Eka Prasetya, Haswita, Firdawsyi Nuzula

A. Konsep Medis Berat Badan Lahir Rendah

1. Definisi
Bayi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang
dari 2.500 gram tanpa memandang masa kehamilan (Proverawati,
2010).
2. Klasifikasi
Menurut Maryanti (2011: 167 - 168) klasifikasi bayi dengan BBLR
sebagai berikut:
a. Prematuritas murni/ prematur adalah bayi dengan umur
kehamilan kurang dari 37 minggu dan mempunyai berat badan
sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan atau disebut
Neonatus Kurang Bulan - Sesuai Masa Kehamilan (NKB- SMK).
b. Dismaturitas adalah bayi lahir dengan berat badan kurang dari
berat badan seharusnya untuk masa kehamilan, dismatur dapt
terjadi dalam preterm, term, dan posterm. Dismatur ini dapat juga
disebut dengan:
1) Neonatus Kurang Bulan - Kecil untuk Masa Kehamilan
(NKB- KMK).
2) Neonatus Cukup Bulan- Kecil Masa Kehamilan (NCB-
KMK).
3) Neonatus Lebih Bulan- Kecil Masa Kehamilan (NLB-
KMK).
Sedangkan menurut Sukarni (2014: 111) klasifikasi BBLR
berdasarkan penanganan dan harapan hidup sebagai berikut:
a. Berat Badan Lahir Rendah (BBLR): berat lahir 1500- 2499 gram.
b. Berat Badan Lahir Sangat Rendah (BBLSR): berat lahir 1000-
1500 gram.

7
 c. Berat Badan Lahir Ekstrim Rendah (BBLER): berat lahir kurang
dari 1000 gram.
3. Etiologi
Faktor yang mempengaruhi terjadinya BBLR menurut
Proverawati (2010: 5 - 6) yaitu:
a. Faktor ibu
1) Penyakit, Ibu mengalami komplikasi kehamilan seperti anemia
sel berat, perdarahan antepartum, hipertensi, preeklamsi berat,
eklamsia, infeksi selama kehamilan (IMS, TORCH, Infeksi
Kandung Kemih dan ginjal).
2) Usia ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun.
3) Kehamilan ganda (multi gravida).
4) Jarak kehamilan yang terlalu dekat atau pendek (kurang dari 1
tahun).
5) Mempunyai riwayat BBLR sebelumnya.
6) Ibu perokok, peminum alkohol, pecandu obat- obatan, dan
penggunaan obat antimetabolik.
7) Keadaan sosial ibu yang rendah.
8) Keadaan gizi ibu yang kurang baik.
9) Ibu mengerjakan aktifitas beberapa jam tanpa istirahat.
10) Pengawasan antenatal yang kurang.
b. Faktor janin
1) Kelainan kromosom (trysomi autosomal).
2) Infeksi janin kronik (inklusi sitomegali, rubella bawaan).
3) Disautonomia familial.
4) Kehamilan ganda (gemelli).
5) Aplasia pancreas.
c. Faktor Plasenta
1) Berat plasenta berkurang atau berongga atau keduanya
(hidramnion).
2) Luas permukaan berkurang.

1
 3) Plasentitis vilus (bakteri, virus dan parasit).
4) Infark.
5) Tumor (kuriongioma, mola hidatidosa).
6) Plasenta yang lepas.
7) Sindrom plasenta yang lepas.
8) Sindrom tranfusi bayi kembar (sindrom parabiotik).
d. Faktor lingkungan
1) Bertempat tinggal didataran tinggi.
2) Terkena radiasi.
3) Terpapar zat beracun.
4. Pathofisiologi
Berat badan lahir rendah dapat disebabkan oleh beberapa faktor
yaitu, faktor ibu, faktor janin dan faktor lingkungan. Faktor ibu meliputi
penyakit yang diderita ibu, usia ibu saat hamil kurang dari 16 tahun atau
lebih dari 35 tahun, keadaan sosial ekonomi rendah. Faktor janin
meliputi hidramnion, kehamilan ganda, kelainan kromosom. Faktor
lingkungan meliputi tempat tinggal, radiasi, dan zat- zat beracun,
dimana faktor-faktor tersebut dapat menyebabkan pertumbuhan dan
perkembangan janin dalam rahim sehingga mengalami gangguan dan
suplai makanan ke bayi jadi berkurang. Hal tersebut dapat
mengakibatkan bayi lahir prematur atau dismatur dengan berat badan
lahir kurang dari 2500 gram (Proverawati, 2010: 5 - 6). Pada bayi
baru lahir pusat pengatur suhu tubuhnya belum berfungsi dengan
sempurna, sehingga mudah terjadi penurunan suhu tubuh, terutama
karena lingkungan yang dingin. Dengan prinsip adanya keseimbangan
panas tersebut bayi baru lahir akan berusaha menstabilkan suhu
tubuhnya terhadap faktor-faktor penyebab hilangnya panas karena
lingkungan (Anggraini. 2014: 691).

2
 5. Pathway

Gambar 1 pathway Berat Badan Lahir Rendah.

Sumber: Proverawati. A., Ismawati. C. (2010), Maryunani. A., Sari. E. P. (2013), Sukarmi. I., Sudarti. (2014), Kusuma & Nurarif.
(2013).

11
6. Manifestasi klinis
Menurut Maryanti (2011: 167- 168) ciri- ciri bayi prematur dan
dismatur sebagai berikut:
a. Ciri- Ciri prematuritas murni:
1) Berat badan kurang dari 2500 gram.
2) Panjang badan kurang dari 45 cm.
3) Lingkar kepala kurang dari 33 cm.
4) Lingkar dad kurang dari 33 cm.
5) Masa gestasi kurang dari 37 minggu.
6) Kulit transparan.
7) Kepala lebih besar dari badan.
8) Lanugo banyak terutama pada dahi, pelipis, telinga dan lengan.
9) Lemak subkutan kurang.
10) Ubun- ubun dan sutura lebar.
11) Labia minor belum tertutup oleh labia mayor pada bayi
perempuan, pada bayi laki- laki tertis belum turun.
12) Tulang rawan dan daun telinga imatur.
13) Bayi kecil, posisi masih fetal.
14) Pergerakan kurang dan lemah.
15) Tangisan lemah,
16) Pernafasan belum teratur dan sering mengalami apnea.
17) Reflek tonus leher lemah, reflek menghisap dan menelan
belum sempurna.
b. Ciri- ciri dismaturitas
1) Kulit terselubung verniks kaseosa tipis atau tidak ada.
2) Kulit pucat atau bernoda mekonium.
3) Kering keriput tipis.
4) Bayi tampak gesit, aktif dan kuat.
5) Tali pusat berwarna kuning kehijauan.
7. Komplikasi
Menurut Maryanti (2011: 174), komplikasi pada bayi dengan
BBLR sebagai berikut:
a. Kerusakan bernafas yang diakibatkan oleh organ pernafasan
imatur.
b. Pneumoni, aspirasi karena reflek hisap dan batuk belum sempurna.
c. Perdarahan intraventikuler yaitu suatu perdarahan yang terjadi
spontan di ventrikel otak lateral yang disebabkan karena anoksia
dan akan menyebabkan hipoksia otak yang dapat mengakibatkan
kegagalan peredaran darah sistemik.
B. Konsep Asuhan Keperawatan BBLR
1. Pengkajian
Data Subjektif
a. Identitas
Bayi dengan berat badan lahir rendah sering terjadi pada bayi
yang lahir dengan usia kehamilan <37 minggu dan pada bayi
dismaturitas, biasanya dilahirkan dari ibu yang hamil pada usia <20
tahun dan >35 tahun, ibu dengan sosial ekonomi rendah dan
pekerja keras, kehamilan dengan komplikasi, ataupun terjadi
infeksi pada janin atau plasenta (Proverawati, 2010: 5).
b. Keluhan utama:
Biasanya bayi dengan BBLR mengalami ketidak efektifan
termoregulasi: hipotermi (suhu axilla <36,5ºC) (Sukarni, 2014:
112).
1) Keluhan saat MRS
Biasanya bayi lahir dengan berat badan < 2500 gram,
panjang badan kurang dari 45 cm, lingkar kepala kurang dari
33 cm, lingkar dada kurang dari 33 cm, dengan masa gestasi
cukup bulan ataupun kurang bulan, lemak subkutan sedikit,
kulit tipis, tangisan lemah, pernafasan belum teratur, reflek
premitif belum sempurna, pergerakan kurang dan lemah,
lanugo banyak (Maryanti, 2011: 167- 168).
Dalam pemeriksaan fisik bayi dilakukan menggunakan
balard score sebagai berikut:
Tabel 1 Penilaian Neuromuscular Maturity

(sumber: Malcolm, 2014: 464).

Tabel 2 Penilaian Maturitas Fisik.

(sumber: Malcolm, 2014: 464).

Tabel 3 maturity rating
Total score Weeks
- 10 20
-5 22
0 24
5 26
10 28
15 30
20 32
25 34
30 36
35 38
40 40
45 42
50 44
(sumber: Malcolm, 2014: 464).

Gambar 2 grafik penilaian pertumbuhan bayi.

(sumber: Malcolm, 2014: 464).
Interpretasi:
KB : Kurang bulan
CB : Cukup bulan
LB : Lebih bulan
BMK : Besar untuk masa kehamilan
SMK : Sesuai untuk masa kehamilan
KMB : Kecil untuk masa kehamilan
 2) Keluhan Saat Pengkajian:
Biasanya bayi BBLR mengalami hipotermi dengan suhu
axilla <36.5ºC akibat dari pusat pengaturan suhu yang masih
dalam perkembangan, jaringan lemak subkutan tipis, kulit
tipis, dan luas permukaan tubuh relatif luas sehingga
kehilangan panas lebih besar (Sukarni, 2014: 112).
c. Anamnese ibu
1) Riwayat Kehamilan Sekarang
Biasanya riwayat prenatal pada bayi BBLR ibu tidak rutin
memeriksakan kehamilan, ibu mengalami komplikasi
kehamilan seperti penyakit anemia, perdarahan antepartum,
hipertensi, preeklamsi berat, eklamsi, penyakit infeksi, gizi ibu
saat kehamilan kurang baik, riwayat terkena radiasi, ibu
memiliki kebiasaan merokok, minum alkohol, pecandu obat
narkotik dan riwayat penggunaan obat antimetabolisme
(Proverawati, 2010: 5- 6).
2) Riwayat Persalinan Sekarang
Bayi BBLR dapat dilahirkan dengan persalinan normal
ataupun caesarea, bayi BBLR bisa lahir dengan usia gestasi
cukup bulan ataupun kurang bulan, namun lebih sering BBLR
lahir dengan usia gestasi kurang dari 37 minggu/ kelahiran
prematur (Proverawati, 2010: 5).
3) Post natal (neonatus) saat pengkajian
Bayi BBLR lahir dengan berat badan kurang dari 2500
gram, panjang badan kurang dari 45 cm, lingkar kepala kurang
dari 33 cm, lingkar dada kurang dari 33 cm, dengan masa
gestasi cukup bulan ataupun kurang bulan, lemak subkutan
sedikit, kulit tipis, tangisan lemah, pernafasan belum teratur,
reflek premitif belum sempurna, pergerakan kurang dan lemah,
lanugo banyak (Maryanti, 2011: 167- 168).
Data Obyektif
a. Pemeriksaan Umum Bayi
1) Pemeriksaan APGAR SCORE
Biasanya bayi dengan BBLR berpotensi mengalami asfiksia
akibat dari pernafasan yang belum teratur (Maryunani, 2013:
317).
Tabel 4 Penilaian Apgare Score
Tanda Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2
Appearence Seluruh Tubuh Seluruh tubuh
(warna tubuh merah, kemerahan.
kulit) biru tangan kaki
biru
Puls Tidak < 100 > 100
(frekuensi ada
jantung)

Grimace Tidak Perubahan Bersin/ batuk,

(reflek) ada mimik menangis kuat

Activity Lumpuh Ekstremitas Gerakan aktif,

(tonus otot) sedikit ekstremitas fleksi
fleksi
Respiratory Tidah Lambat, Menangis kuat/
(pernafasan) ada tidak keras
teratur
(Sumber: hidayat, 2009: 18)

Interpretasi:
Adaptasi baik : skor 7 – 10
Asfiksia ringan – sedang : skor 4 – 6
Asfiksia berat : skor 0 – 3
2) Vital Sign
Suhu Tubuh: Biasanya bayi BBLR mengalami hipotermi
dengan suhu axilla <36.5ºC akibat dari pusat pengaturan suhu
yang masih dalam perkembangan, jaringan lemak subkutan
tipis, kulit tipis, dan luas permukaan tubuh relatif luas
(Sukarni, 2014: 112).
 Pernafasan: Pernafasan pada bayi dengan BBLR belum teratur
dan biasanya sering terjadi serangan apnea (Maryunani, 2013:
317).
Nadi: Pada bayi dengan BBLR biasanya heat rate dapat
normal (120- 160 kali/ menit) (Proverawati, 2010: 2).
Keaktifan: Biasanya bayi dengan BBLR pergerakan kurang
dan lemah hal ini diakibatkan otot masih hipotonis
(Maryunani, 2013: 317).
b. Pemeriksaan Fisik bayi(Head To Toe)
1) Kepala
Inspeksi : biasanya pada bayi BBLR kepala lebih besar
dari pada badan.
Palpasi : biasanya bayi BBLR rambut tipis dan halus,
lingkar kepala <33 cm (Sukarni, 2014: 112)
2) Mata
Inspeksi : biasanya bayi BBLR didaerah mata pada pelipis
terdapat banyak lanugo
Palpasi : biasanya tidak ditemukan kelainan pada
pemeriksaan palpasi mata(Hidayat, 2009: 190).
3) Hidung
Inspeksi : biasanya terdapat pernafasan cuping hidung
akibat dari gangguan pola nafas.
Palpasi : biasanya pada bayi BBLR tulang hidung masih
lunak, dikarenakan tulang rawan belum
terbentuk sempurna (Hidayat, 2009: 190).
4) Mulut
Inspeksi : biasanya pada bayi BBLR reflek hisap, menelan
dan batuk belum sempurna (Hidayat, 2009:
190).
Palpasi : bayi BBLR motilitas usus yang kurang
mnyebabkan waktu pengosongan lambung lama
 sehingga bayi mudah terjadi regurgitasi isi
lambung dan muntah (Proverawati, 2010: 19).
5) Muka
Inspeksi : biasanya pada bayi BBLR muka kemerahan
akibat dari hipotermi (Proverawati, 2010: 10).
6) Telinga
Inspeksi : biasanya bayi BBLR daun telinga imatur,
terdapat banyak lanugo pada telinga.
Palpasi : biasanya bayi BBLR daun telinga imatur dan
masih elastic (Maryanti, 2011: 168).
7) Leher
Inspeksi : bayi BBLR mudah terjadi gangguan pernafasan
akibat dari inadekuat jumlah surfactan, jika hal
itu terjadi maka biasanya didapatkan retraksi
suprasternal (Proverawati, 2010: 13).
8) Dada
Area Paru:
Inspeksi : biasanya bayi BBLR pernafasan tidak teratur,
frekuensi nafas 40 – 50 kali/ menit, terdapat
penggunaan otot bantu pernafasan
(Proverawati, 2010: 2).
Palpasi : pada bayi BBLR biasanya dinding dada
teraba elastis karena imatur pada tulang
rawan, puting susu belum terbentuk (Sukarni,
2014: 112).
Perkusi : Perkusi: biasanya area paru sonor.
Auskultasi : jika bayi megalami gangguan pernafasan
biasanya bayi mendengkur, jika terjadi
aspirasi mekonium maka terdapat suara nafas
tambahan ronchi (Proverawati, 2010: 13).
 Area Jantung:
Inspeksi : biasnaya ictus cordis nampak di ICS 4 mid
klavikula sinistra.
Palpasi : biasanya ictus cordis teraba di ICS 4 mid
klavikula sinistra.
Perkusi : area jantung redub.
Auskultasi : S1 S2 tunggal, normalnya heat rate 120– 160
kali/ menit (Proverawati, 2010: 2).
9) Abdomen
Inspeksi : bayi BBLR biasanya abdomen terlihat
distensi akibat perpanjangan waktu
pengosongan lambung, kulit abdomen tipis,
dan pembuluh darah nampak, bayi BBLR
juga memilki pola nafas diafragmatik dan
abdominal dengan gerakan yang sinkron dari
dada dan abdomen
Auskultasi : pada bayi BBLR akibat dari imatur fungsi
pencernaan maka motilitas usus berkurang/
menurun.
Palpasi : Palpasi: biasanya abdomen teraba keras
karena distensi akibat dari pengosongan
lambung yang lama dan daya unuk mencerna
makanan lemah.
Perkusi : bayi BBLR mudah terjadi kembung sehingga
pemeriksaan perkusi abdomen hipertimpani,
jika hal ini terjadi dapat dicurigai kelainan
bedah pada bayi (Sukarni, 2011: 112)
(Proverawati, 2010: 19) (Maryanti, 2011:
174).
 10) Punggung
Inspeksi : Pada bayi baru lahir perlu pemeriksaan
punggung melihat adanya kelainan seperti
spina bifida.
11) Ekstremitas
Inspeksi : biasanya pada bayi BBLR garis plantar
sedikit, kadang terjadi oedem, pergerakan
terlihat lemah, terdapat lanugo pada lengan,
terjadi kekakuan/ sklerema pada kaki dan
tangan, jaringan lemak subkutan sedikit
(Brown Fat) (Sukarni, 2014: 112)
(proverawati, 2010: 10) (Maryunani, 2009:
26).
12) Genetalia
Inspeksi : Pada bayi BBLR biasanya testis belum turun
pada bayi laki(Sukarni, 2011: 112).
13) Anus
Inspeksi : biasanya pada bayi BBLR anus bisa
berlubang atau tidak.
c. Antoprometri (Maryanti, 2011: 167)
BB : Kurang dari 2500 gram.
PB : Kurang dari 45 cm.
Lila : Kurang dari 33 cm.
Lida : kurang dari 33 cm.
d. Reflek
Biasanya pada bayi dengan BBLR Refek primitife yang terdiri dari
refleks morow, refleks tonick neek, refleks suching dan refleks
rooting lemah diakibatkan dari sistem syaraf yang masih belum
sempurna (Maryanti, 2011: 173).
e. Eliminasi
Urine : Biasanya BBLR memiliki masalah pada
perkemihan karena ginjal bayi belum matang
(Maryunani, 2009: 27).
Meconium : Dapat ditemui adanya atresia ani sehingga
meconium tidak keluar (Rudolp, 2006: 25).
f. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik pada BBLR menurut Maryanti
(2011: 172) yaitu:
1) Jumlah sel darah putih : 18.000/mm3, netrofil meningkat
sampai 23.000-24.000/mm3, hari pertama setelah lahir
(menurun bila ada sepsis).
2) Hematokrit (Ht): 43%- 61% (peningkatan sampai 65% atau
lebih menandakan polisitemia, penurunan kadar menunjukkan
anemia atau hemoragic prenatal/ perinatal).
3) Hemoglobin (Hb): 15- 20 gr/dl (kadar lebih rendah
berhubungan dengan anemia atau hemolisis berlebihan).
4) Bilirubin total: 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl
1- 2 hari, dan 12 mg/dl pada 3- 5 hari.
5) Destrosix: tetes glukosa pertama selama 4- 6 jam pertama
setelah kelahiran rata-rata 40-50 mg/dl meningkat 60- 70 mg/dl
pada hari ketiga dan Pemeriksaan glukosa darah terhadap
hipoglikemia.
6) Pemantauan elektrolit (Na, K, Cl): biasanya dalam batas
normal pada awalnya.
7) Pemeriksaan Analisa gas darah.
g. Penatalaksanaan
Penatalaksan pada bayi BBLR adalah sebagai berikut:
1) Pengaturan suhu tubuh bayi premature (BBLR)
Bayi dengan BBLR yang paling tepat dilakukan
perawatan dalam inkubator. Inkubator yang modern
 dilengkapi dengan alat pengatur suhu dan kelembaban agar
bayi dapat mempertahankan suhu tubuhnya yang normal.
Harapan hidup bayi BBLR akan semakin besar apabila
dirawat dalam suhu lingkungan yang netral seperti halnya
dalam inkubator. Suhu inkubator yang optimum diperlukan
agar panas yang hilang dan konsumsi oksigen terjadi minimal
sehingga bayi dapat mempertahankan suhu tubuhnya
(Proverawati, 2010: 31- 32).
Pengaturan suhu inkubator sesuai dengan berat badan
dan usia bayi adalah sebagai berikut:
Table 5 Petunjuk pengaturan suhu inkubator.
BB bayi Suhu inkubator (ºC) menurut umur
35ºC 34ºC 33ºC 32ºC
< 1,5 kg 1– 10 11 hari- 3 – 5 minggu >5 minggu
Hari 3 minggu

1,5 – 2 1 – 10 11 hari – 4 >4 minggu

kg hari minggu

2,1 kg - 1 – 2 hari 3 hari – 3 >3 minggu

2,5 kg minggu

>2,5 kg 1 – 2 hari >3 minggu

(Sumber: Sukarni, 2014: 118).

2) Makanan bayi prematur

Pengaturan dan pengawasan makanan bayi adalah

menentukan pilihan susu, cara pemberian dan jadwal
pemberian yang sesuai dengan kebutuhan. ASI merupakan
makanan yang paling utama, dan menjadi pilihan utama
untuk makanan bayi. Bila faktor menghisap yang kurang
maka ASI dapat di peras dan di minumkan dengan sendok
perlahan atau melalui sonde ke lambung (Proverawati, 2010:
33).
 Start fluid at 80 ml/kgbb/day for infant birth weight of
<1500 gram and 1500 – 2500 gram respectively, fueter
requirement are calculated by daily estimation of weight loss/
gain, serum sodium, urine output and specific gravity. The
usual increment would be about 15 – 20 ml/kg/day so that by
the end or first week 150 ml/kg/day is reached in both the
categories, and maximum of 180ml/kg/day by day 14(Sankar,
2008: 10).
Tabel 6 Petunjuk pemberian cairan pada bayi sesuai BB
Birth Day Day Day Day Day Day Day
weight 1 2 3 4 5 6 7
<1 kg 80 100 120 130 140 150 160

1 - 1,5 kg 80 95 110 120 130 140 150

>1,5 kg 60 75 90 105 120 135 150

Sumber: protap pemberian cairan di ruang perinatologi RSD
Soebandi Jember.

3) Menghindari infeksi
Bayi BBLR yang rentang terhadap terjadinya infeksi,
terutama infeksi nosokomial. Hal ini terjadi akibat dari kadar
imunoglobulin pada bayi BBLR sangat rendah, sehingga
tidak adanya barier pada tubuh bayi. Kerentanan terhadap
infeksi ini juga disebabkan aktifitas bakterisidal neotrofil dan
efek sitotoksik limfosit yang masih rendah. Jadi fungsi
perawatan bayi disini adalah memberikan perlindungan
terhadap bayi BBLR dari bahaya infeksi.
Berikut cara pencegahan terjadinya infeksi pada bayi
BBLR menurut Proverawati (2010: 34) :
a) Menggunakan masker dan baju khusus dalam
penanganan bayi.
b) Lakukan perawatan tali pusat.
c) Mengatur kunjungan.
 d) Tindakan aseptic dan antiseptic alat- alat.
h. Analisa Data
Analisa data pada bayi BBLR terdiri dari
Tabel 7 Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. Kulit tipis, Kulit tipis, Ketidakefektifan
lemak subkutan imatur fungsi termoregulasi:
tipis, penurunan termoregulasi, hipotermi
suhu tubuh lemak coklat
dibawah rentang sedikit.
normal
(normalnya:
36,5ºC- 37,5ºC), Jaringan lemak
Kepala lebih subkutan tipis
besar dari tubuh
(permukaan
tubuh luas), Meningkatkan
sklerema, muka kehilangan
merah.(Wilkinso panas
n, 2013: 796).

Ketidakefektifan
termoregulasi:
hipotermi

2. Bradipnea, nafas Imatur fungsi Ketidakefektifan

dalam (bayi 6- 8 pernafasan, pola nafas
ml/ kg), inadekuat
kecepatan jumlah surfaktan
respirasi (bayi
<25 atau >60),
penggunaan otot inadekuat
bantu, nafas jumlah
cuping hidung surfaktan.
(Wilkinson,
2013: 101).
Paru tidak dapat
berkembang
sempurna

Pernafasan tidak
teratur.
 Ketidakefektifan
pola nafas
3. Kelemahan otot Reflek primitive Nutrisi kurang dari
yang berfungsi kurang kebutuhan tubuh.
untuk menelan,
Reflek
menghisap Reflek sucting
lemah, reflek & rooting lemah
rooting lemah,
membran
mukosa pucat, Kemampuan
tonus otot buruk minum lemah.
(Wilkinson,
2013: 7).
Asupan ASI
kurang

Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh.

4. Reflek hisap Imatur fungsi ketidakefektifan

bayi buruk, bayi organ pemberian ASI
lahir prematur
(wilkinson
2012:88). Reflek primitiv
kurang

Reflek hisap
lemah

Suplai ASI tidak

adekuat

Ketidakefektifan
pemberian ASI.

5. Imunitas yang Imatur imunitas Resiko infeksi

tidak adekuat
(Wilkinson,
2007: 261). Bayi belum bisa
 membentuk
imun

Imunoglobulin
G rendah

Resiko infeksi

6. Imobilisasa, Kulit tipis Resiko kerusakan

kulit tipis integritas kulit
(Wilkinson,
2007: 460). Jaringan lemak
tipis

Bayi hanya tidur

Resiko
kerusakan
integritas kulit

2. Diagnosa Keperawatan
Masalah keperawatan yang muncul pada bayi dengan BBLR
menurut Hidayat (2009: 190) dan Nurarif (2013: 52) adalah sebagai
berikut:
a. Ketidakefektifan termoregulasi: hipotermi berhubungan dengan
kulit tipis dan jaringan lemak subkutan kurang, sitem termoregulasi
imatur.
Definisi: Fluktuasi suhu di antara hipotermi dan hipertermi.
Batasan Karakteristik: Dasar kuku sianotik, fluktuasi suhu tubuh di
bawah normal, peningkatan RR, pucat, sklerema, kulit dingin,
takikardi, pengisian kapiler lambat.
Faktor yang berhubungan: usia prematur, fluktuasi suhu
lingkungan.
b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imatur otot – otot
pernafasan dan penurunan ekspansi paru.
Definisi: inspirasi dan atau yang tidak memberi ventilasi ventilasi
adekuat.
Batasan karakteristik: perubahan kedalaman pernafasan, dispnea,
bradipnea, penurunan tekanan ekspirasi dan inspirasi, penurunan
kapasitas paru, takipnea, pernafasan cuping hidung, penggunaan
otot bantu nafas.
Faktor yang berhubungan: keletihan, hiperventilasi, keletihan otot
pernafasan, imaturitas neurologis, disfungsi neuromuskular.
c. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan imatur
fungsi pencernaan, reflek hisap lemah, reflek menelan lemah.
Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolik.
Batasan karakteristik: berat badan 20% atau lebih dibawah BB
ideal, tonus otot menurun, kelemahan otot pengunyah, kelemahan
otot untuk menelan.
Faktor yang berhubungan: ketidakmampuan untuk mencerna
makanan, ketidakmampuan menelan makanan, ketiakmampuan
untuk mengabsorbsi nutrien.
d. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan denganprematuritas,
reflek hisap bayi buruk.
Definisi: ketidakpuasan atau kesulitan ibu, bayi, atau anak dalam
proses pemberian ASI.
Batasan karakteristik: persepsi suplai ASI yang tidak adekuat,
ketidakpuasan proses menyusui, ketidakadekuatan suplai ASI,
menghisap pada payudara tidak kontinu, menunjukkan tanda
ketidakadekuatan asupan bayi.
Faktor yang berhubungan: kelainan pada bayi, diskontinuitas
pemberian ASI, prematuritas, reflek menghisap bayi buruk.
 e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imatur sistem imunitas.
Definisi: mengalami peningkatan risiko terserang organisme
patogenik.
Faktor resiko: pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat,
ketidakadekuatan pertahanan skunder, malnutrisi.
Faktor yang berhubungan: imatur imunitas, malnutrisi.
f. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor
mekanik, imaturitas kulit, dan imobilitas.
Definisi: Berisiko mengalami perubahan kulit yang buruk
Faktor Risiko: usia yang ekstrem (prematur), hipotermi, imobilitas
fisik, radiasi.
Faktor yang berhubungan: imobilisasi, perubahan pigmentasi,
imaturitas kulit.
3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan pada bayi BBLR meliputi:
a. Diagnosa Keperawatan pertama: Ketidakefektifan termoregulasi:
hipotermi berhubungan dengan kulit tipis dan jaringan lemak
subkutan kurang, sitem termoregulasi imatur.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 30 menit
diharapkan suhu tubuh bayi kembali normal.
Kriteria hasil: Panas tubuh seimbang, kehilangan dan produksi
panas seimbang, suhu tubuh dalam batas normal (36,5ºC- 37,5ºC),
tidak terjadi perubahan warna kulit.
Tabel 8 Intervensi Keperawatan Dan Rasionalisasi
Intervensi Rasional
1) Place ELBW or VLBW infant To control environment
in polyethyl wrap or beg temperature and keep
immediately after birth (after temperature stable.
drying off rapidly). Place
newborn in thermly controlled
incubator or radiant warmer.

2) Use environmetal controls for To regulate body

decressing body heat loss temperature whiten
(plastic heat shield, increased acceptable range ang
 ambient temperature, servo minimize heat loss.
control on warmer or
inkubator).

3) Place knitted or cloth cap on Tp prevent heat loss from

head. exposed scalp.

4) Monitor axillary temperatue Tp detecd necessity for

as often as necessery or per invironmental temperature
unit protocol. regulation and to determine
infant’s response to
inviromental
thermoregulations.

5) Chek temperature of newborn To detect change in

in relation to enviromintal thermoregulatory status,
temperature and temperature whice may indicate a
of heating, and respiratory significant disease process
status. such as sepsis.

6) Monitor vital sign and skin To detect changes in statuse

color, perfusion, pulses, and that require additional
respiratory statuse. intervention for
stabilization.

7) Monitor for sign of Of prevent untoward effect

(hyperthermia: flushing, hyperthermia.
tachycardia, altered level of
consciousness; and
hypothermia: decreased
activity, respiratory disstres,
cool, mottled extremities).

8) Do kangaroo care method increase the baby's

(Hockenberry, 2013: 247). temperature

b. Diagnosa keperawatan kedua: Ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan imatur otot– otot pernafasan dan penurunan
ekspansi paru.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30
menit diharapakan pola nafas kembali efektif.
 Kriteria hasil: Kedalaman inspirasi dan kemudahan nafas, ekspansi
dada simetris, tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak terdapat
penggunaan otot bantu pernafasan.
Tabel 9 Intervensi Keperawatan Dan Rasionalisasi
Intervensi Rasional
1) Kaji frekuensi Memantau adanya distres
pernafasan dan pola pernafasan.
nafas
2) Posisikan bayi dengan posisi ini dapat memudahkan
posisi sedikit ekstensi pernafasan dan dapat membuka
jalan nafas.

3) Berikan rangsangan merangsang SSP untuk

taktil (menggosok meningkatkan gerakan tubuh
punggung atau telapak dan kembalinya pernafasan
kaki). spontan.

4) Observasi irama Untuk mencegah dan

kedalaman, dan mendeteksi adanya sianosis dan
frekuensi nafas. apnu.

5) Hisap jalan nafas sesuai Pada bayi baru lahir berisiko

kebutuhan. adanya sumbatan jalan nafas
akibat aspirasi air ketuban.

6) Berikan oksigen sesuai Meningkatkan suplai oksigen

dengan kebutuhan (Doenges, 2001: 640).
(Sukarni, 2014: 114).
(nasal kanul < 2 L/
menit, menurut
Rahsiswatmo, 2010).

c. Diagnosa keperawatan ke tiga: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan imatur fugsi pencernaan, reflek hisap lemah,
reflek menelan lemah
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapakan menunjukkan peningkatan berat badan.
Kriteria hasil: Peningkatan asupan makanan, pencapaian kenaikan
berat badan, peningkatan asupan cairan, refkek hisap dan menelan
bayi baik.
 Tabel 10 Intervensi Keperawatan Dan Rasionalisasi
Intervensi Rasional
1) Periksa reflek hisap dan Menentukan metode pemberian
menelan. makan yang tepat untuk bayi.

2) Berikan enteral tube Memberi asupan nutrisi saat

feeding dan masukan bayi belum dapat diberikan
secara perlahan nutrisi peroral.

3) Berikan ASI/ PASI Pemberian cairan dini mencegah

peroral jika reflek hisap penurunan cadangan.
baik (hari pertama
diawali dengan 60 - 80
cc/kgBB/hari dan
dinaikkan 10 – 20
cc/kgBB/hari sampai
mencapai
150cc/kgBB/hari).

4) Timbang BB bayi setiap Pertumbuhan & peningkatan BB

hari dalam waktu yang kriteria untuk penentuan
sama (Sukarni, 2014: kebutuhan kalori (Doenges,
113 & 115). 2001: 651).

d. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan prematuritas,

reflek hisap yang buruk.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan diharapkan terjadi pemeliharaan pemberian ASI.
Kriteria hasil: Keberlangsungan pemberian ASI, peningkatan
pemahaman ibu tentang laktasi, kemampuan Ibu untuk
mengumpulkan ASI, ibu mempertahankan laktasi, bayi menerima
pemberian ASI.
Tabel 11 Intervensi Keperawatan dan Rasionalisasi.
Intervensi Rasional
1) Kaji keinginan dan motivasi Identifikasi keadekuatan
ibu untuk mnyusui. peberian ASI.

2) Kaji kesiapan bayi untuk Identifikasi kesiapan bayi untuk

transisi ke payudara menyusu ke ibu.
(obserfasi reflek hisap,
rooting dan menelan).
 3) Observasi BB harian. Melihat perkembangan BB
bayi.

4) Observasi pola BAB. Menetahui maturitas

pencernaan.

5) Lakukan pemberian minum Meningkatkan asupam ASI.

bayi.

6) Anjurkan ibu untuk memerah Agar pemberian ASI adekuat.

ASI.

7) Saat baby show lakukan Memberikan informasi tentang

penyuluhan tentang metode pemberian ASI pada
pemberian ASI keluarga.

e. Diagnosa keperawatan ke empat: Resiko tinggi infeksi berhubungan

dengan imatur sistem imunitas.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan tidak terjadi infeksi.
Kriteria hasil: Tidak terdapat tanda – tanda infeksi (rubor, dolor,
kalor,fungsiolaesa), hiegyne yang adekuat, jumlah leukosit dalam
batas normal (4000– 10.000).
Tabel 12 Intervensi Keperawatan Dan Rasionalisasi
Intervensi Rasional
1) Pobservasi tanda dan Bermanfaat dalam mendiagnosis
gejala infeksi lokal. infeksi.

2) Observasi TTV tiap 1 – 2 Perubahan suhu tubuh

jam. menunjukkan respon adanya
infeksi.

3) Jaga kebersihan Mencegah kontaminasi silang

lingkungan. serta mengontrol infeksi diruang
perawatan.

4) Gunakan teknik aseptic Mencuci tangan merupakan

(mencuci tangan dan teknik yang paling penting
menggunakan sarung untuk mencegah kontaminasi
tangan sebelum interaksi silang serta mengontrol infeksi
dengan bayi). diruang perawatan.
 5) Lakukan perawatan tali Mencegah terjadinya infeksi
pusat dengan teknik septik. dimana tali pusat sebagai por
d’entry.

6) Mandikan atau seka bayi Meningkatkan hygiene bayi dan

dua kali/ hari. mencegah kontaminasi silang.

7) Beri jarak yang adekuat Menghindari penularan infeksi

antara bayi. dari bayi lain.

8) kolaborasi pemberian Antibiotik berperan sebagai

antibiotik yang sesuai agen perlawanan infeksi enterik
(Sukarni, 2014: 115). (Doenges, 2001: 655).

f. Diagnosa keperawatan ke lima: Resiko kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan faktor mekanik, imaturitas kulit, dan
imobilitas.
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas kulit.
Kriteria hasil: Keutuhan kulit tetap terjaga, perfusi jaringan adekuat,
tidak terjadi lecet.
Tabel 13 Intervensi Keperawatan Dan Rasionalisasi
Intervensi Rasional
1) Minimalkan penekanan agar peredaran darah tetap
pada bagian tubuh. lancar dan mengurangi resiko
terjadinya dekubitus.

2) Kaji kulit dan membran mengidentifikasi area potensial

mukosa tiap 2 – 4 jam kerusakan dermal, yang akan
mengakibatkan sepsis.

3) Ubah atau atur posisi bayi mengurangi penekanan pada

tiap 2 – 4 jam salah satu sisi tubuh yang dapat
mengakibatkan dekubitus.

4) Lindungi bayi dari feses dan urin sebagai media

kontaminasi feses dan berkembangnya bakteri patogen
urine. yang menyebabkan iritasi.
 5) Hindari penggunaan lotion, Kulit bersifat bakterisida
cream, atau powder yang penggunaan yang berlebihan
berlebihan (Hidayat, 2009: menjadi tempat berkembang
191). bakteri patogen (Doenges, 2001:
640).

4. Implementasi
Implementasi merupakan tahap dimana perawat mengaplikasikan
rencana asuhan keperawatan guna mencapai tujuan pasien sesusai yang
telah ditentukan. Kemampuan perawat dalam tahap ini adalah
kemampuan komunikasi yang efektif, kemampuan menciptakan
hubungan saling percaya dan membantu, kemampuan melakukan tehnik
psikomotor, kemampuan melakukan observasi sistematis, kemampuan
memberikan pendidiksan kesehatan, kemampuan advokasi, dan
kemampuan evaluasi, Implementasi keperawatan dibedakan menjadi 3
kategori yaitu independent, interdependent, dependent (Asmadi, 2008:
177). Dalam malakukan asuhan keperawatan pada bayi dengan BBLR
perawat harus dapat mempertahankan suhu tubuh bayi dalam batas
normal, menentukan pilihan susu, cara pemberian dan jadwal
pemberian yang sesuai, memberikan perlindungan terhadap bayi dari
bahaya infeksi, dan melakukan pembebasan jalam nafas serta
merangsang pernafasan (Proverawati, 2010: 31- 35).

5. Evaluasi
Evaluasi perkembangan kesehatan pasien dapat dilihat dari
hasilnya. Tujuannya adalah untuk mengetahui sejauh mana tujuan
perawatan dapat dicapai dan memberikan umpan balik terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan (Tarwoto, 2010: 8).
Table 2.14 Evaluasi
No Diagnosa Evaluasi
1. Ketidakefektifan S: -
termoregulasi: hipotermi O:Jika bayi di dipindah ke dari
berhubungan dengan kulit inkubator tidak terjadi:
tipis dan jaringan lemak perubahan suhu, perubahan
 subkutan kurang, sitem warna kulit.
termoregulasi imatur. A:Tujuan tercapai.
P : Pertahankan intervensi
(Proverawati, 2010: 33).
2. Ketidakefektifan pola S: -
nafas berhubungan dengan O:tidak terdapat penggunaan otot
imatur otot– otot bantu pernafasan, tidak ada
pernafasan dan penurunan bunyi nafas tambahan, dapat
ekspansi paru. bernfas dengan mudah.
A:Tujuan Tercapai
P :Pertahankan intervensi
(Wilkinson, 2013: 101- 102).
3. Nutrisi kurang dari S: -
kebutuhan tubuh O:Peningkatan asupan makanan,
berhubungan dengan pencapaian kenaikan berat
imatur fugsi pencernaan, badan, peningkatan asupan
reflek hisap lemah, reflek cairan, refkel hisap dan menelan
menelan lemah bayi baik
A:Tujuan Tercapai
P :Intervensi dipertahankan.
(Wilkinson, 2013: 506).
4. Ketidakefektifan S:Ibu mengatakan akan selalau
pemberian ASI memberikan ASI.
berhubungan dengan O:Reflek hisap baik, bai mau
prematuritas, reflek hisap menyusu ke ibu, terjadi
yang buruk kenaikan BB
A:Tujuan Tercapai.
P:Pertahankan intervensi.
(Wilkinson, 2012: 91).
5. Resiko tinggi infeksi S: -
berhubungan dengan O:Tidak terdapat tanda – tanda
imatur sistem imunitas. infeksi (rubor, dolor, kalor,
fungsiolaesa), hiegyne yang
adekuat, jumlah leukosit dalam
batas normal (4000– 10.000).
mm³)(Wilkinson, 2013: 425).
A:Tujuan Tercapai
P :Intervensi dipertahankan.
6. Resiko kerusakan S: -
integritas kulit O: Keutuhan kulit tetap terjaga,
berhubungan dengan perfusi jaringan adekuat, tidak
faktor mekanik, imaturitas lecet(Wilkinson, 2007: 460).
kulit, dan imobilitas. A: Tujuan Tercapai
P: Intervensi dipertahankan.