LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PADA BY. NY D DENGAN BBLR (BERAT BADAN LAHIR RENDAH)

DI RUANG EDELWEIS RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

OLEH :
MURNININGTYAS PUTRI RATNASIWI
NIM. 40220021

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2021
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
PADA BY. NY D DENGAN BBLR (BERAT BADAN LAHIR RENDAH)
DI RUANG EDELWEIS RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

Nama Mahasiswa : Murniningtyas Putri Ratnasiwi

Nim : 40220021
Nama Institusi : Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri

Blitar,
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

................................ ................................
NIK. NIP.
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP BBLR
1. Pengertian BBLR
BBLR yaitu bayi berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa
memandang masa gestasi dengan catatan berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam satu jam setelah lahir (IDAI, 2016).
Berat badan lahir rendah merupakan bayi yang di lahirkan dengan
berat badan kurang dari 2500 gram (H. Nabiel ridha, 2017).
Bayi Berat badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat
lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Berat lahir
adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir
(Prawirohardjo, 2009).

2. Klasifikasi BBLR
Menurut American Academy of Pediatrics (AAP) (2016) sebagai berikut:
a. Berdasarkan masa kehamilan/Gestational age yaitu:
1) Preterm/bayi kurang bulan, yaitu masa kehamilan <37 minggu
(≤259 hari).
2) Late preterm, yaitu usia kehamilan 34-36 minggu (239-259 hari).
3) Early preterm, yaitu usia kehamilan 22-34 minggu.
4) Term/bayi cukup bulan, yaitu usia kehamilan 37-41 minggu (260-
294 hari).
5) Post term/bayi lebih bulan, yaitu usia kehamilan 42 minggu atau
lebih (≥295 hari).
b. Berdasarkan beratlahir/Birthweight
1) Berat lahir amat sangat rendah/Extremely low birthweight
(ELBW), yaitu bayi dengan berat lahir <1000 gram.
2) Berat lahir sangat rendah/Very Low birthweigt (VLBW), yaitu
bayi dengan berat lahir <1500 gram.
3) Berat lahir rendah/Low birthweight (LBW), yaitu bayi dengan
berat lahir <2500 gram.
 c. Berdasarkan berat lahir dan masa kehamilan
1) Sesuai masa kehamilan/Appropriate for gestational age (AGA)
adalah berat lahir antara 10 persentil dan 90 persentil untuk usia
kehamilan.
2) Kecil masa kehamilan/Small for gestational age (SGA)/IUGR
adalah berat lahir 2 standar deviasi dibawah berat badan rata-rata
untuk masa kehamilan atau dibawah 10 persentil untuk masa
kehamilan.
3) IUGR (Intrauterine Growth Retardation)/pertumbuhan janin yang
terhambat atau terganggu adalah kondisi janin yang mengalami
gangguan pertumbuhan dalam rahim (intrauterine). Kegagalan
dalam pertumbuhan rahim yang optimal disebabkan oleh suatu in
utero.
4) Besar masa kehamilan/Large for Gestational Age (LGA)
LGA di defenisikan sebagai berat lahir 2 standar deviasi diatas
rata-rata berat untuk masa kehamilan atau di atas 90 persentil
untuk masa kehamilan. LGA dapat di lihat pada bayi yang ibunya
mengalami diabetes, bayi dengan sindrom Beckwith-
Wiedemandan sindrom lainya, bayi lebih bulan (usia kehamilan
>42 minggu), dan bayi dengan hydrops fetalis. Bayi LGA juga
berhubungan dengan peningkatan berat badan ibu saat hamil,
multiparitas, jenis kelamin bayi laki-laki, penyakit jantung
bawaan, khususnya perubahan pada arteri besar, displasia sel, dan
etnik tertentu (hispanik).

3. Etiologi BBLR
Etiologi atau penyebab bayi berat lahir rendah maupun usia bayi
belum sesuai dengan masa gestasi sebagai berikut :
a. Komplikasi obstetrik
Meliputi multiple gestation, incompetence, pro (premature rupture of
membran) dan korionitis, pregnancy induce hypertention (PIH),
plasenta previa, dan riwayat kelahiran prematur.
 b. Komplikasi medis
Terdiri dari diabetes maternal, hipertensi kronis, dan infeksi traktus
urinarius.
c. Faktor ibu
1) Penyakit berhubungan dengan toksemia gravidarum, perdarahan
antepartum, trauma fisik dan psikologis, infeksi akut, serta
kelainan kardiovaskular.
2) Usia ibu dibawah 20 tahun serta multi gravida dengan jarak
kelahiran terlalu dekat. Usia 26 – 35 tahun, angka kejadian
lahirnya bayi berat lahir rendah (BBLR) terendah.
3) Keadaan sosial ekonomi berpengaruh terhadap timbulnya
prematuritas yang dimana kejadian tinggi terdapat pada golongan
sosial ekonomi rendah. Hal ini disebabkan karena keadaan gizi
yang kurang baik dan pengawasan antenatal care (ANC) yang
kurang memadai.
4) Kondisi ibu saat hamil dipengaruhi oleh peningkatan berat badan
ibu yang tidak adekuat dan ibu yang merokok.
d. Faktor janin
Hidramnion / polihidramnion, kelainan ganda, Kelainan kromosom,
cacat bawaan, KPD, Infeksi.
(Mitayani, 2009)

4. Manifestasi Klinis BBLR

Menurut Huda dan Hardhi (2013) tanda dan gejala dari bayi berat
badan rendah adalah :
a. Sebelum lahir
1) Pembesaran uterus tidak sesuai dengan usia kehamilan.
2) Pada anamneses sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus
prematurus, dan lahir mati.
3) Pergerakan janin lebih lambat.
4) Pertambahan berat berat badan ibu lambat dan tidak sesuai yang
seharusnya.
 b. Setelah bayi lahir
1) Bayi premature yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu.
2) Bayi premature kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam
tubuhnya.
Selain itu ada gambaran klinis BBLR secara umum adalah :
a. Berat badan dari ≤ 2500 gram.
b. Panjang kurang dari 45 cm.
c. LD < 30 cm.
d. LK < 33 cm.
e. Umur kehamilan < 37 minggu.
f. Kulit tipis, transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang.
g. Otothipotonik.
h. Pernapasan tidak teratur dapat terjadiapnea.
i. Ekstremitas : paha abduks, sendi lutut atau kakifleksi-lurus.
j. Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya, sehingga
seolah-olah tidak teraba tulang rawan.
k. Tumit mengkilap, telapak kaki halus.
l. Alat kelamin pada laki-laki pigmentasi dan rugae pada skrotum
kurang.
m. Testis belum turun ke dalam skrotum. Pada bayi perempuan klitoris
menonjol, labia minora belum tertutup oleh labia mayora.
n. Fungsi syaraf belum matang menyebabkan reflek menghisap, menelan
dan batuk masih lemah.
o. Jaringan kelenjar mamae masih kurang akibat pertumbuhan otot dan
jaringan lemak masih kurang.

5. Patofisiologi BBLR
a. Patofisiologi di pandang dari usia kehamilan dan segi ibu :
Patofisiologi dari BBLR adalah sebagai berikut :
No Hal-hal mempengaruhi kelahiran Uraian
BBLR
1 Secara umum bayi BBLR ini Biasanya hal ini terjadi
berhubungan dengan usia karena adanya gangguan
kehamilan yang belum cukup pertumbuhan bayi sewaktu
 bulan (prematur) disamping itu dalam kandungan yang
juga disebabkan dismaturitas disebabkan oleh penyakit
ibu seperti adanya
kelainan plasenta,
infeksi, hipertensi dan
keadaan-keadaan lain yang
menyebabkan suplai
makanan bayi jadi
berkurang.
2 a. Gizi yang baik diperlukan Ibu dengan kondisi kurang
seorang ibu hamil agar gizi kronis pada masa hamil
pertumbuhan janin tidak sering melahirkan bayi
mengalami hambatan, dan BBLR, vitalitas yang
selanjutnya akan melahirkan rendah dan kematian yang
bayi dengan berat normal. tinggi, terlebih lagi ibu bila
b. Dengan kondisi kesehatan menderita anemia.
yang baik, system reproduksi
normal, tidak menderita sakit,
dan tidak ada gangguan gizi
pada masa pra hamil maupun
saat hamil, ibu akan
melahirkan bayi lebih besar
dan lebih sehat daripada ibu
dengan kondisi kehamilan
yang sebaiknya.
3 a. Anemia defisiensi besi a. Kekurangan zat besi
merupakan salah satu dapat menimbulkan
gangguan yang paling sering gangguan atau
terjadi selama kehamilan. hambatan pada
b. Ibu hamil umumnya pertumbuhan janin
mengalami deplesi besi baik sel maupun
sehingga hanya memberi tubuh sel otak.
sedikit besi kepada janin yang b. Anemia gizi dapat
dibutuhkan untuk metabolisme mengakibatkan
besi yang normal. kematian janin
c. Selanjutnya mereka akan didalam kandungan,
menjadi anemia pada saat abortus, cacat
kadar hemoglobin ibu turun bawaan, BBLR,
sampai di bawah 11 gr / dl anemia pada bayi
selama semester III. yang dilahirkan, hal
ini menyebabkan
morbiditas dan
mortalitas ibu dan
kematian perinatal
secara bermakna
lebih tinggi.
c. Pada ibu hamil yang
menderita anemia
 berat dapat
meningkatkan resiko
mordibitas maupun
mortalitas ibu dan
bayi, kemungkinan
melahirkan bayi
BBLR dan premature
juga lebih besar.
Dikutip dari : Buku asuhan bayi dengan berat badan lahir rendah.
Maryuni
b. Patofisiologi dari Segi Bayi
1) Pengendalian suhu.
Bayi prematur cenderung memiliki suhu yang abnormal di
sebabkan oleh produksi panas yang buruk dan peningkatan
kehilangan panas. Kegagalan untuk menghasilkan panas yang
adekuat di sebabkan tidak adanya jaringan adiposa coklat (yang
mempunyai aktifitas metabolik yang tinggi), pernafasan yang lemah
dengan pembakaran oksigen yang buruk, dan masukan makanan
yang rendah.
Kehilangan panas yang mengikat karena adanya permukaan
tubuh yang relatif besar dan tidak adanya lemak subkutan, tidak
adanya pengaturan panas bayi sebagian disebabkan oleh panas
immatur dari pusat pengatur panas dan sebagian akibat kegagalan
untuk memberikan respon terhadap stimulus dari luar. Keadaan ini
sebagian disebabkan oleh mekanisme keringat yang belum
sempurna, demikian juga tidak adanya lemak subkutan. Pada
minggu pertama dari kehidupan, bayi pretem memperlihatkan
fluktuasi nyata dalam suhu tubuh dan hal ini berhubugan dengan
fluktuasi suhu lingkungan.
2) Sistem pencernaan.
Semakin rendah umur gestasi, maka semakin kecil/lemah refleks
menghisap dan menelan, bayi yang kecil tidak mampu minum
secara efektif dan regurgutasi merupakan hal yang paling sering
terjadi. Hal ini disebabkan karena mekanisme penutupan sfingter
pilorus yang secara relatif kuat. Pencernaan tergantung dari
 perkembangan dari alat pencernaan, lambung dari seorang bayi
dengan berat 900 gr memperlihatkan adanya sedikit lipatan mukosa,
glandula sektretoris, demikian juga otot kurang berkembang.
Perototan usus yang lemah mengarah pada timbulnya distensi dan
retensi bahan yang di cerna.
Hati relatif besar, tetapi kurang berkembang, terutama pada bayi
yang kecil. Hal ini merupakan predisposisi terjadinya ikterus akibat
adanya ketidakmampuan untuk melakukan konjugasi bilirubin yaitu
keadaan tidak larut.
Pencernaan protein berkembang dengan baik pada bayi peterm
yang terkecil sekalipun. Protein baik dari tipe manusia dan hewani
tampaknya dapat di toleransi dan diabsorpsi. Absorpsi lemak
tampaknya merupakan masalah, kendati pun sudah dapat enzim
pemecah lemak. Hal ini berakibat dengan kekuatan ASI, karbohidrat
bentuk glukosa, karbohidrat yang mudah di serap.
3) Sistem pernafasan.
Lebih pendek masa gestasi maka semakin kurang perkembangan
Zparu- paru pada bayi dengan berat 900 gr. Alveoli cenderung
kecil, dengan adanya sedikit pembuluh darah yang mengelilingi
stroma seluler. Semakin matur bayi dan lebih berat badannya maka
akan semakin besar alveoli. Pada hakikatnya dindingnya di bentuk
oleh kaliper, otot pernfasan bayi lemah dan pusat pernafasan kurang
berkembang. Terdapat juga kekurangan lipoprotein paru- paru, yaitu
surfaktan yang dapat mengurangi tegangan permukaan pada paru-
paru. Surfakan di duga bertindak dengan cara menstabilkan alveoli
yang kecil, sehingga mencegah terjadinya kolaps pada saat terjadi
ekspirasi.
Ritme dari dalamnya pernafasan cenderung tidak teratur,
seingkali ditemukan apnea, dalam keadaan ini harus dihitung
selama 1 menit untuk perhitungan yang tepat. Pada bayi pretem
yang terkecil batuk tidak ada. Hal ini dapat mengarah pada
timbulnya inhalasi cairan yang dimuntahkan dengan timbulnya
 konsekuensi yang serius. Saluran hidung sangat kecil dan
mengalami cidera bertahap, hal ini penting diingat untuk
memasukan tabung nasogastric atau endotrakeal melalui hidung.
Kecepatan pernafasan bervariasi pada semua neonatus dan bayi
peterm. Pada bayi neonatus pada keadaan istirahat, maka kecepatan
pernafasan dapat 60-80 kali / menit berangsur-angsur menurun
mencapai kecepatan yang mendekati biasa yaitu 34-38 kali / menit.
4) Sistem sirkulasi
Jantung relatif kecil pada saat lahir, pada beberapa bayi pretem
kerjanya lambat dan lemah.Terjadinya ekstrasistole dan bising yang
dapat di dengar pada atau segera setelah lahir. Hal ini hilang ketika
apartusa jantung fetus menutup secara berangsur-angsur. Sirkulasi
perifer seringkali buruk dari dinding pembuluh darah intracranial.
Hal ini merupakan sebab dari timbulnya kecenderungan perdarahan
intrakranial yang terlihat pada bayi peterm. Tekanan darah lebih
rendah di bandingkan dengan bayi aterm. Tekanan menurun dengan
menurunnya berat badan. Tekanan sistolik bayi aterm sekitar 80
mmHg dan pada bayi preterm 45-60 mmHg. Tekanan diastolik bayi
aterm sekitar 80 mmHg dari pada bayi preterm 45-60 mmHg. Nadi
bervariasi antara 100-160 kali / menit cenderung ditemukan aritmia,
dan untuk memperoleh suara yang tepat maka dianjurkan untuk
mendengar pada debaran apeks dengan menggunakan stetoskop.
5) Sistem urinari
Perkembangan susunan syaraf sebagian besar tergantung pada
derajat maturitas, pusat pengendali fungsi vital, misalnya
pernafasan, suhu tubuh dan pusat refleks kurang berkembang.
Refleks seperti refleks leher tonik ditemukan pada bayi ;prematur
normal, tetapi refleks tendon bervariasi karena perkembangan
susunan saraf yang buruk, maka bayi terkecil pada khususnya yang
lemah, lebih sulit untuk di bangunkan dan mempunyai tangisan
yang lemah.
 6) Sistem genital.
Pada genital wanita, labia minora tidak di tutupi labia mayora
hingga aterm. Pada laki-laki testis terdapat abdomen kenalis
inguinalis atau skrotum.
7) Sistem pengindraan (penglihatan)
Maturitas fundus uteri pada gestasi sekitaar 34 minggu, terdapat
adanya 2 stadium perkembangan yang dapat di ketahui yaitu
immature dan transisional (peralihan) yang terjadi antara 24 dan 33-
34 minggu. Selama setahun stadium ini bayi bisa menjadi buta jika
diberikan oksigen dalam konsentrasi yang tinggi untuk waktu yang
lama.

6. Masalah yang Dapat Terjadi pada BBLR

Masalah yang dapat terjadi pada bayi dengan berat badan lahir rendah
(BBLR) terutama pada prematur terjadi karena ketidakmatangan sistem
organ pada bayi tersebut. Masalah pada BBLR yang sering terjadi adalah
gangguan pada sistem pernafasan, susunan saraf pusat, kardiovaskular,
hematologi, gastrointerstinal, ginjal, termoregulasi (Maryunani, dkk,
2009).
a. Sistem Pernafasan
Bayi dengan BBLR umumnya mengalami kesulitan untuk
bernafas segera setelah lahir oleh karena jumlah alveoli yang
berfungsi masih sedikit, kekurangan surfaktan (zat di dalam paru dan
yang diproduksi dalam paru serta melapisi bagian alveoli, sehingga
alveoli tidak kolaps pada saat ekspirasi).
Luman sistem pernafasan yang kecil, kolaps atau obstruksi jalan
nafas, insufisiensi klasifikasi dari tulang thorax, dan pembuluh darah
paru yang imatur. Kondisi inilah yang menganggu usaha bayi untuk
bernafas dan sering mengakibatkan gawat nafas (distresspernafasan).
b. Sistem Neurologi (Susunan Saraf Pusat)
Bayi lahir dengan BBLR umumnya mudah sekali terjadi trauma
susunan saraf pusat. Kondisi ini disebabkan antara lain: perdarahan
intracranial karena pembuluh darah yang rapuh, trauma lahir,
 perubahan proses koagulasi, hipoksiadan hipoglikemia. Sementara
itu asfiksia berat yang terjadi pada BBLR juga sangat berpengaruh
pada sistem susunan saraf pusat (SSP), yang diakibatkan karena
kekurangan oksigen dan kekurangan perfusi.
c. Sistem Kardiovaskuler
Bayi dengan BBLR paling sering mengalami gangguan/kelainan
janin, yaitu paten ductus arteriosus, yang merupakan akibat
intrauterine kehidupan ekstrauterine berupa keterlambatan penutupan
ductus arteriosus.
d. Sistem Gastrointestinal
Bayi dengan BBLR saluran pencernaannya belum berfungsi
seperti bayi yang cukup bulan, kondisi ini disebabkan karena tidak
adanya koordinasi mengisap dan menelan sampai usia gestasi 33–34
minggu sehingga kurangnya cadangan nutrisi seperti kurang dapat
menyerap lemak dan mencerna protein.
e. Sistem Termoregulasi
Bayi dengan BBLR sering mengalami temperatur yang tidak
stabil, yang disebabkan antara lain:
1) Kehilangan panas karena perbandingan luas permukaan kulit
dengan berat badan lebih besar (permukaan tubuh bayi relatif
luas).
2) Kurangnya lemak subkutan (brown fat / lemak cokelat).
3) Jaringan lemak dibawah kulit lebih sedikit.
4) Tidak adanya refleks kontrol dari pembuluh darah kapiler kulit.
f. Sistem Hematologi
Bayi dengan BBLR lebih cenderung mengalami masalah
hematologi bila dibandingkan dengan bayi yang cukup bulan.
Penyebabnya antara lain adalah :
1) Usia sel darah merahnya lebih pendek
2) Pembuluh darah kapilernya mudah rapuh.
3) Hemolisis dan berkurangnya darah akibat dari pemeriksaan
laboratorium yang sering.
 g. Sistem Imunologi
Bayi dengan BBLR mempunyai sistem kekebalan tubuh yang
terbatas, sering kali memungkinkan bayi tersebut lebih rentan
terhadap infeksi.
h. Sistem Perkemihan
Bayi dengan BBLR mempunyai masalah pada sistem perkemihannya,
di mana ginjal bayi tersebut karena belum matang maka tidak mampu
untuk menggelola air, elektrolit, asam-basa, tidak mampu
mengeluarkan hasil metabolisme dan obat-obatan dengan memadai
serta tidak mampu memekatkan urin.
i. Sistem Integumen
Bayi dengan BBLR mempunyai struktur kulit yang sangat tipis dan
transparan sehingga mudah terjadi gangguan integritas kulit.
j. Sistem Pengelihatan
Bayi dengan BBLR dapat mengalami retinopathy of prematurity
(ROP) yang disebabkan karena ketidakmatangan retina.

7. Pemeriksaan Penunjang BBLR

Pemeriksaan diagnostik pada bayi BBLR (Mitayani, 2009) :
a. Jumlah darah lengkap: penurunan pada Hb (normal: 12-24gr/dL), Ht
(normal: 33-38% ) mungkin dibutuhkan.
b. Dektrosik: menyatakan hipoglikemi (normal: 40mg/dL).
c. Analisis Gas Darah (AGD): menentukan derajat keparahan distres
pernafasan bila ada.
Rentang nilai normal:
1) pH : 7,35-7,45
2) TCO2 : 23-27 mmol/L
3) PCO2 : 35-45 mmHg
4) PO2 : 80-100 mmHg
5) Saturasi O2 : 95 % atau lebih
d. Elektrolit serum: mengkaji adanya hipokalsemia.
e. Bilirubin: mungkin meningkat pada polisitemia.
Bilirubin normal:
 1) bilirubin indirek 0,3 – 1,1 mg/dl.
2) bilirubin direk 0,1 – 0,4 mg/dl.
f. Urinalisis: mengkaji homeostatis.
g. Jumlah trombosit (normal: 200000-475000 mikroliter):
Trombositopenia mungkin menyertai sepsis.
h. EKG, EEG, USG, angiografi: defekkongenital atau komplikasi.

8. Penatalaksanaan BBLR
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada bayi BBLR yaitu dengan
menerapkan beberapa metode Developemntal care yaitu :
a. Pemberian posisi
Pemberian posisi pada bayi BBLR sangat mempengaruhi pada
kesehatan dan perkembangan bayi. Bayi yang tidak perlu
mengeluarkan energi untuk mengatasi usaha bernafas, makan atau
mengatur suhu tubuh dapat menggunakan energi ini untuk
pertumbuhan dan perkembangan.
Posisi telungkup merupakan posisi terbaik bagi kebanyakan bayi
preterm dan BBLR yang dapat menghasilkan oksigenasi yang lebih
baik, lebih menoleransi makanan, dan pola tidur istirahatnya lebih
teratur. Bayi memperlihatkan aktifitas fisik dan penggunaan energi
lebih sedikit bila diposisikan telungkup. Akan tetapi ada yang lebih
menyukai postur berbaring miring fleksi. Posisi telentang lama bagi
bayi preterm dan BBLR tidak disukai, karena tampaknya mereka
kehilangan keseimbangan saat telentang dan menggunakan energi vital
sebagai usaha untuk mencapai keseimbangan dengan mengubah
postur.
Posisi telentang jangka lama bayi preterm dan BBLR dapat
mengakibatkan abduksi pelvis lebar (posisi kaki katak), retraksi dan
abduksi bahu, peningkatan ekstensi leher dan peningkatan ekstensi
batang tubuh dengan leher dan punggung melengkung. Sehingga pada
bayi yang sehat posisi tidurnya tidak boleh posisi telungkup (Wong,
2008).
b. Minimal handling
1) Dukungan Respirasi
Banyak bayi BBLR memerlukan oksigen suplemen dan bantuan
ventilasi, hal ini bertujuan agar bayi BBLR dapat mencapai dan
mempertahankan respirasi. Bayi dengan penanganan suportif ini
diposisikan untuk memaksimalkan oksigenasi. Terapi oksigen
diberikan berdasarkan kebutuhan dan penyakit bayi.
2) Termoregulasi
Kebutuhan yang paling krusial pada bayi BBLR adalah
pemberian kehangatan eksternal setelah tercapainya respirasi. Bayi
BBLR memiliki masa otot yang lebih kecil dan deposit lemak
cokelat lebih sedikit untuk menghasilkan panas, kekurangan isolasi
jaringan lemak subkutan, dan control reflek yang buruk pada kapiler
kulitnya. Pada saat bayi BBLR lahir mereka harus segera
ditempatkan dilingkungan yang dipanaskan hal ini untuk mencegah
atau menunda terjadinya efek stresdingin.
3) Perlindungan terhadap infeksi
Perlindungan terhadap infeksi merupakan salah satu
penatalaksanaan asuhan keperawatan pada bayi BBLR untuk
mencegah terkena penyakit. Lingkungan perilindungan dalam
inkubator yang secara teratur dibersihkan dan diganti merupakan
isolasi yang efektif terhadap agens infeksi yang ditularkan melalui
udara. Sumber infeksi meningkat secara langsung berhubungan
dengan jumlah personel dan peralatan yang berkontak langsung
dengan bayi.
4) Hidrasi
Bayi resiko tinggi sering mendapat cairan parenteral untuk
asupan tambahan kalori, elektrolit, dan air. Hidrasi yang adekuat
sangat penting pada bayi preterm, karena kandungan air
ekstraselulernya lebih tinggi (70% pada bayi cukup bulan dan
sampai 90% pada bayi preterm). Hal ini dikarenakan permukaan
tubuhnya lebih luas dan kapasitas osmotik diuresis terbatas pada
 ginjal bayi preterm yang belum berkembang sempurna, sehingga
bayi tersebut sangat peka terhadap kehilangan cairan.
5) Nutrisi
Nutrisi yang optimal sangat kritis dalam manajemen bayi
BBLR, tetapi terdapat kesulitan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi
mereka karena berbagai mekanisme ingesti dan digesti makanan
belum sepenuhnya berkembang. Jumlah, jadwal, dan metode
pemberian nutrisi ditentukan oleh ukuran dan kondisi bayi. Nutrisi
dapat diberikan melalui parenteral ataupun enteral atau dengan
kombinasi keduanya.
Kebutuhan bayi untuk tumbuh cepat dan pemeliharaan harian
harus dipenuhi dalam keadaan adanyabanyak kekurangan anatomi
dan fisiologis. Meskipun beberapa aktivitas menghisap dan menelan
sudah ada sejak sebelu lahir, namun koordinasi mekanisme ini
belum terjadi sampai kurang lebih 32 sampai 34 minggu usia
gestasi, dan belum sepenuhnya sinkron dalam 36 sampai 37
minggu.
Pemberian makan bayi awal (dengan syarat bayi stabil secara
medis) dapat menurunkan insidens faktor komplikasi seperti
hipoglikemia, dehidrasi, derajat hiperbilirubinemia bayi BBLR dan
preterm yang terganggu memerlukan metode alternatif, air steril
dapat diberikan terlebih dahulu. Jumlah yang diberikan terutama
ditentukan oleh pertambahan berat badan bayi BBLR dan toleransi
terhadap pemberian makan sebelum dan ditingkatkan sedikit demi
sedikit sampai asupan kalori yang memuaskan dapat tercapai.
Bayi BBLR dan preterm menuntut waktu yang lebih lama dan
kesabaran dalam memberikan makan dibandingkan pada bayi cukup
bulan, dan mekanisme oral-faring dapat terganggu oleh usaha
pemberian makan yang terlalu cepat. Penting untuk tidak membuat
bayi kelelahan atau melebihi kapasitas mereka dalam menerima
makanan.
c. Perawatan Metode Kanguru (Kangaroo Mother Care)
1) Definisi dan manfaat perawatan metode kanguru
Perawatan metode kanguru (PMK) merupakan salah satu
alternatif cara perawatan yang murah, mudah, dan aman untuk
merawat bayi BBLR. Dengan PMK, ibu dapat menghangatkan
bayinya agar tidak kedinginan yang membuat bayi BBLR
mengalami bahaya dan dapat mengancam hidupnya, hal ini
dikarenakan pada bayi BBLR belum dapat mengatur suhu
tubuhnya karena sedikitnya lapisan lemak dibawah kulitnya.
PMK dapat memberikan kehangatan agar suhu tubuh pada
bayi BBLR tetap normal, hal ini dapat mencegah terjadinya
hipotermi karena tubuh ibu dapat memberikan kehangatan secara
langsung kepada bayinya melalui kontak antara kulit ibu dengan
kulit bayi, ini juga dapat berfungsi sebagai pengganti dari
inkubator.
PMK dapat melindungi bayi dari infeksi, pemberian makanan
yang sesuai untuk bayi (ASI), berat badan cepat naik, memiliki
pengaruh positif terhadap peningkatan perkembangan kognitif
bayi, dan mempererat ikatan antara ibu dan bayi, serta ibu lebih
percaya diri dalam merawat bayi (Perinansia, 2008).
2) Teknik menerapkan PMK pada bayi BBLR
Beberapa teknik yang dapat dilakukan pada bayi BBLR
(Perinansia, 2008).
a) Bayi diletakkan tegak lurus di dada ibu sehingga kulit bayi
menempel pada kulit ibu.
b) Sebelumnya cuci tangan dahulu sebelum memegang bayi.
c) Pegang bayi dengan satu tangan diletakkan dibelakang leher
sampai punggung bayi.
d) Sebaiknya tidak memakai kutang atau beha (perempuan) atau
kaos dalam (laki-laki) selama PMK.
e) Topang bagian bawah rahang bayi dengan ibu jari dan jari-jari
lainnya, agar kepala bayi tidak tertekuk dan tidak menutupi
saluran napas ketika bayi berada pada posisi tegak.
f) Tempatkan bayi dibawah bokong, kemudian lekatkan antara kulit
dada ibu dan bayi seluas-luasnya.
g) Pertahankan posisi bayi dengan kain gendongan, sebaiknya ibu
memakai baju yang longgar dan berkancing depan.

Gambar 2.2 perawatan metode kanguru

h) Kepala bayi sedikit tengadah supaya bayi dapat bernapas dengan
baik.
i) Sebaiknya bayi tidak memakai baju, bayi memakai topi hangat,
memakai popok dan memakai kaus kaki.
j) Selama perpisahan antara ibu dan bayi, anggota keluarga (ayah
nenek, dll), dapat juga menolong melakukan kontak kulit
langsung ibu dengan bayi dalam posisi kanguru.

Gambar 2.3 mengeluarkan bayi dari baju kanguru

 Gambar 2.4 menyusui dalam PMK

Gambar 2.5 ayah dapat bergantian dengan ibu dalam PMK

PMK tidak diberikan sepanjang waktu tetapi hanya dilakukan
jika ibu mengunjungi bayinya yang masih berada dalam perawatan
di inkubator dengan durasi minimal satu jam secara terus-menerus
dalam satu hari atau disebut PMK intermiten. Sedangkan PMK
yang diberikan sepanjang waktu yang dapat dilakukan di unit rawat
gabung atau ruangan yang dipergunakan untuk perawatan metode
kanguru disebut PMK kontinu.
3) Perawatan pada inkubator
Inkubator adalah suatu alat untuk membantu terciptanya suatu
lingkungan yang optimal, sehingga dapat memberikan suhu yang
normal dan dapat mempertahankan suhu tubuh. Pada umumnya
terdapat dua macam inkubator yaitu inkubator tertutup dan
inkubator terbuka (Hidayat, 2005).
a) Perawatan bayi dalam inkubator tertutup
 Inkubator harus selalu tertutup dan hanya dibuka apabila
dalam keadaan tertentu seperti apnea, dan apabila
membuka inkubator usahakan suhu bayi tetap hangat dan
oksigen harus selalu disediakan.
 Tindakan perawatan dan pengobatan diberikan melalui
hidung.
 Bayi harus dalam keadaan telanjang (tidak memakai
pakaian) untuk memudahkan observasi.
 Pengaturan panas disesuaikan dengan berat badan dan
kondisi tubuh.
  Pengaturan oksigen selalu diobservasi.
 Inkubator harus ditempatkan pada ruangan yang hangat
kira-kira dengan suhu 27 derajat celcius.
b) Perawatan bayi dalam inkubator terbuka
Pemberian inkubator dilakukan dalam keadaan terbuka saat
pemberian perawatan pada bayi.
 Menggunakan lampu pemanas untuk memberikan
keseimbangan suhu normal dan kehangatan.
 Membungkus dengan selimut hangat.
 Dinding keranjang ditutup dengan kain atau yang lain
untuk mencegah aliran udara.
 Kepala bayi harus ditutup karena banyak panas yang
hilang melalui kepala.
 Pengaturuan suhu inkubator disesuaikan dengan berat
badan sesuai dengan ketentuan.

9. Komplikasi BBLR
Komplikasi yang dapat timbul pada bayi dengan berat lahir rendah
(Mitayani, 2009) :
a. Sindrom aspirasi mekonium
Sindrom aspirasi mekonium adalah gangguan pernapasan pada
bayi baru lahir yang disebabkan oleh masuknya mekonium (tinja bayi)
ke paru-paru sebelum atau sekitar waktu kelahiran (menyebabkan
kesulitan bernafas pada bayi).
b. Hipoglikemisimptomatik
Hipoglikemi adalah kondisi ketidaknormalan kadar glokosa serum
yang rendah. Keadaan ini dapat didefinisikan sebagai kadar glukosa
dibawah 40 mg/dL. Hipoglikemi sering terjadi pada BBLR, karena
cadangan glukosa rendah, terutama pada laki-laki.
Penyakit membran hialin yang disebabkan karena membran
surfaktan belum sempurna atau cukup, sehingga alveoli kolaps.
Sesudah bayi mengadakan aspirasi, tidak tertinggal udara dalam
 alveoli, sehingga dibutuhkan tenaga negative yang tinggi untuk
pernafasan berikutnya.
c. Asfiksianeonatorum
Asfiksia neonatorum ialah suatu keadaan bayi baru lahir yang
gagal bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir.
d. Hiperbilirubinemia (gangguan pertumbuhan hati)
Hiperbilirubinemia (ikterus bayi baru lahir) adalah meningginya
kadar bilirubin di dalam jaringan ekstravaskuler, sehingga kulit,
konjungtiva, mukosa dan alat tubuh lainnya berwarna kuning.
 10. WOC
Fc resiko Fc resiko janin:cacat Sosek↓ Kebiasaan Fc resiko Fc uterus & Fc janin:ganda,
ibu:malnutrisi, bawaan, kehamilan ganda, merokok, kerja ibu:hipertensi, GGK, plasenta:hemangio kelainan krom,
kelainan uteru hidramnion, KPD terlalu lelah merokok, DM, gizi↓ ma,infark plasenta infeksi,cct bawaan

Prematur
Dismatur

BBLR

Pernafasan Termoregulasi Pencernaan Imunologik

Deff. Otot pernafasan Cadangan Pusat Aktivitas Motilitas Volume Enzim Sistem
surfaktan lemah lemak pengaturan otot↓ usus↓ lambung cerna << imunitas blm
subkutan, suhu SSP << matang
lemak blm
Daya kembang paru↓
coklat << sempurna
Waktu
pengosongan
Apnea,asfiksia,SGN MK:Pola
kehilangan lambung↑ Kadar Daya
Napas
panas tubuh Refleks Ig G↓ fagositosis↓
Hipoksia, Tdk
menggigil (-)
hipertensi,hiperkapnia Efektif
Daya
Fc pembekuan Ggn.
Aliran darah ke tahan
<< Gangguan termoregulasi Pencernaan &
otak↑ tubuh thd
spt:protrombin, Penyerapan
infeksi↓
fc. VII, fc.
Perdarahan Christmas MK:Termoregulasi
intraventrikuler tidak efektif MK:Kurang MK:Resiko
Pembuluh nutrisi tubuh infeksi
MK:Resiko darah rapuh
Cidera
pada bayi
B. KONSEP ASKEP TEORI
1. Pengkajian
Pada saat kelahiran bayi baru harus menjalani pengkajian cepat namun
seksama untuk menentukan setiap masalah yang muncul dan
mengidentifikasi masalah yang menuntut perhatian yang cepat.
Pemeriksaan ini terutama ditujukan untuk mengevaluasi kardiopulmonal
dan neurologis. Pengkajian meliputi penyusunan nilai APGAR dan
evaluasi setiap anomaly congenital yang jelas atau adanya tanda gawat
neonatus (Wong, 2008).
a. Pengkajian umum
1) Timbang bayi tiap hari, atau lebih bila ada permintaan dengan
menggunakan timbangan elektronik.
2) Ukur panjang badan, dan lingkar kepala secara berkala.
3) Jelaskan bentuk dan ukuran tubuh secara umum, postur saat
istirahat, kemudian bernafas, dan adanya lokasi edema.
4) Observasi adanya deformitas yang tampak.
5) Observasi setiap tanda kegawatan, warna yang buruk, hipotonia,
tidak responsive, dan apnea.
b. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum klien : Biasanya neonatus terlihat lemah.
Tanda-tanda vital : Suhu normal 36,5 – 37,5 ºC, frekuensi nadi normal
120 – 160 x/menit, frekuensi pernafasan sebaiknya dihitung 1 menit
penuh. Normalnya 40 – 60 x/menit.
c. Antropometri
Berat badan ≤ 2500 gram, panjang kurang dari 45 cm. LD < 30 cm. LK
< 33 cm, Circumferentia suboccipitalis brengmantika 31 cm,
Circumferential fronto occipitalis 34 cm, Circumferential mento
occipital 35 cm, lingkar dada kurang dari 30 cm, lingkar lengan atas
kurang dari 9 cm, lingkar kepala fronto occipitalis kurang dari 12 cm,
lingkar kepala submetobregmatika kurang dari 9,5 cm.
d. Pemeriksaan Persistem
B1 (breathing)
Inspeksi : pernafasan belum teratur dan sering terjadi apnea, bentuk
dada normal atau tidak, RR 40-60x/menit.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, merasakan getaran vocal fremitus ada
atau tidak.
Auskultasi : adanya suara tambahan, dengkuran, wheezing atau tidak,
rhonchi atau tidak, normalnya vesikuler.
Perkusi : sonor atau pekak.
B2 (blood)
Inspeksi : Pembuluh darah kulit banyak terlihat, sianosis atau tidak.
Palpasi : nadi rata-rata 120-160 per menit pada bagian apical dengan
ritme teratur.
Perkusi : normal redup, ukuran dan bentuk jantung normal atau tidak.
Auskultasi : pada saat kelahiran, kebisingan jantung terdengar pada
seperempat bagian intercosta, yang menunjukkan aliran darah dari
kanan ke kiri karena hipertensi atau atelektasis paru. Adanya suara
tambahan gallop atau tidak, mur-mur atau tidak.
B3 (brain)
Inspeksi : Reflex dan gerakan pada tes neurologis tampak tidak resisten
gerak reflek hanya berkembang sebagian, menelan, menghisap dan
batuk sangat lemah atau tidak efektif. Otot hipotonik, tungkai abduksi,
sendi lulut dan kaki fleksi, lebih banyak tidur dari pada terbangun.
Refleks moro : timbulnya pergerakan tangan yang simetris apabila
kepala tiba-tiba digerakkan (Saifuddin, 2006).
Refleks rooting : bayi menoleh ke arah benda yang menyentuh pipi
(Saifuddin, 2006).
Refleks graphs : refleks genggaman telapak tangan dapat dilihat
dengan meletakkan pensil atau jari di telapak tangan bayi (Frasser,
2009).
Reflek suckling : terjadi ketika bayi yang baru lahir secara otomatis
menghisap benda yang ditempatkan di mulut mereka (Frasser, 2009).
Refleks menghisap pada bayi ikterus kurang (Surasmi,2006).
Reflek tonicneck : pada posisi terlentang, ekstremitas di sisi tubuh
dimana kepala menoleh mengalami ekstensi, sedangkan di sisi tubuh
lainnya fleksi (Frasser, 2009).
B4 (bladder)
Inspeksi : genetalia imatur biasanya testis belum sempurna, labia minor
belum tertutup labia mayor.
B5 (bowel)
Inspeksi : cavum oris, lidah untuk melihat ada tidaknya kelainan, ada
tidaknya penegangan abdomen, ada atau tidak anus. Pengeluaran
meconium biasanya terjadi pada waktu 12 jam
Palpasi : ada nyeri atau tidak, di kuadranmana
Auskultasi : imaturperistaltic.
Perkusi : jika dilambung, , kandung kemih berbunyi timpani. Jika pada
hati, pancreas ginjal berbunyi pekak.
B6 (bone)
Inspeksi : tulang kartilago telinga belum tumbuh dengan sempurna,
lembut dan lunak, tulang tengkorak dan tulang rusuk lunak, gerakan
lemah dan aktif atau letargik
Perkusi : reflek patella
Palpasi : ada nyeri tekan atau tidak, kaji kekuatan otot dengan
penentuan tingkat kekuatan otot dengan nilai kekuatan otot.
B7 Sistem Pengindraan
Pada BBLR akan di jumpai lebih banyak tidur
B8 Sistem Endocrin
Pada BBLR akan mengalami hipoglikemia, karena cadangan glukosa
rendah.
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut SDKI (2016), diagnosa keperawatan pada BBLR antara lain :
a. Pola napas tidak efektif
b. Termoregulasi tidak efektif
c. Defisit nutrisi
d. Resiko infeksi
3. Intervensi Kerperawatan
TUJUAN DAN
DIAGNOSA INTERVENSI
KRITERIA HASIL
Pola napas Setelah dilakukan Observasi :
tidak efektif tindakan keperawatan
selama ….. jam, maka a. Monitor pola napas
pola napas px membaik (frekuensi, kedalaman,
dengan kriteria hasil : usaha napas)
a. dispnea menurun b. Monitor bunyi napas
(skala 5) tambahan (mis. Gurgling,
mengi, wheezing, ronchi)
b. frekuensi napas c. Monitor sputum (jumlah,
membaik (skala 5) warna,aroma)
Terapeutik :
c. kedalaman napas
membaik (skala 5) a. Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan head
tilt dan chin lift (jaw trust
jika curiga trauma
servical)
b. Posisikan semifowler atau
fowler
c. Berikan minum hangat
d. Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
e. Lakukan penghisapan
lendir > 15 detik
f. Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
g. Keluarkan sumbatan
benda padat dengan forsep
mcgill
h. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi :
a. Anjurkan asupan cairan
 2000ml perhari, jika tidak
kontraindikasi
b. Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian
bronkodilator
ekspektorant mukolitik
jika perlu
Termoregulas Setelah dilakukan Observasi :
i tidak efektif tindakan keperawatan a. Monitor suhu bayi
selama…..jam, sampai stabil (36,5oc-
diharapkan 37,5oc)
termortegulasi neonatus b. Monitor suhu anak tiap
membaik dengan kriteria dua jam, jika perlu
hasil: c. Monitor tekanan darah,
a. Suhu tubuh sedang frekuensi nafas, dan nadi
(3) d. Monitor warna dan suhu
b. Suhu kulit sedang (3) kulit
c. Frekuensi nadi e. Monitor dan catat tanda
sedang (3) dan gejala hipotermia
d. Kutis memorata atau hipertermia
meningkat (5) Terapeutik :
e. Konsumsi oksigen f. Pasang alat pemantau
meningkat (5) suhu kontinu, jika perlu
g. Tingkatkan asupan cairan
dan nutrisi yang adekuat
h. Pertahankan kelembaban
incubator 50% atau lebih
untuk mengurangi
kehilangan panas karena
proses evaporasi
i. Atur suhu incubator
sesuai kebutuhan
j. Hangatkan terlebih
dahulu bahan-bahan yang
akan kontak dengan
bayi(mis. Selimut, kain
gedong, stetoskop)
k. Hindari meletakkan bayi
di dekat jendela terbuka
atau area aliran pendingin
ruangan kipas angina
l. Gunakan matras
penghangat, selimut
 hangat, dan penghangat
ruangan untuk menaikan
suhu tubuh.
m. Sesuaikan suhu
lingkungan dengan
kebutuhan pasien
Edukasi
n. Jelakan cara pencegahan
heat exhaustion dan heat
stroke
o. Jelaskan cara pencegahan
hipotermia karena
terpapar udara dingin
p. Demontrasikan teknik
perawatan metode
kanguru untuk bayi
BBLR
Kolaborasi
q. Kolaborasi pemberian
antipiretik, jika perlu.
Defisit nutrisi Setelah dilakukan Observasi :
tindakan keperawatan a. Identifikasi status nutrisi
selama …… jam b. Identifikasi alergi dan
masalah status nutrisi px intoleransi makanan
membaik dengan kriteria c. Identifikasi makanan yang
hasil : disukai
a. porsi makan yang d. Identifikasi kebutuhan
dihabiskan kalori dan jenis nutrien
meningkat (skala 5) e. Identifikasi perlunya
b. frekuensi makan selang nasogastrik tube
membaik (skala 5) f. Monitor asupan makanan
c. nafsu makan g. Monitor berat badan
membaik (skala 5) h. Monitor hasil pemeriksaan
d. bising usus membaik laboratorium
(skala 5) Terapeutik :
e. membran mukosa a. Lakukan oral hygine
membaik (skala 5) sebelum makan jika perlu
b. Fasilitasi menentukan
pedoman diet
c. Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
d. Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
e. Berikan makanan tinggi
 kalori dan tinggi protein
f. Berikan suplemen
makanan jika perlu
g. Hentikan pemberian
makanan melalui
nasogastric tube jika
asupan oral dapat
ditolernsi
Edukasi :
a. Anjurkan posisi duduk
jika mampu
b. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi :
a. Kolaorasi pemberian
medikasi sebelum makan
b. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
jika perlu
Resiko infeksi Setelah dilakukan Observasi :
tindakan keperawatan a. Monitor tanda dan gejala
selama ……. jam infeksi lokal dan sistemik
diharapkan tingkat Terapeutik :
infeksi menurun dengan a. Batasi jumlah pengunjung
kriteria hasil : b. Berikan perawatan kulit
a. Demam skala 5 pada area edema
(menurun) c. Cuci tangan sebelum dan
b. Kemerahan skala 5 sesudah kontak dengan px
(menurun) dan lingkungan px
c. Nyeri skala 5 d. Pertahankan teknik aseptik
(menurun) pada pasien yang beresiko
d. Bengkak skala 5 tinggi
(menurun) Edukasi :
a. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
b. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
c. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
d. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
e. Anjurkan cara
meningkatkan asupan
 cairan

C. Konsep Tahap Tumbuh Kembang

1. Tahap Tumbuh Kembang Anak Usia 0-3 Bulan
a. Tahap Perkembangan Bayi
Tahapan perkembangan pada bayi usia 0-3 bulan menurut
(Sulistyawati, 2014)
1) Usia 0-1 Bulan
a) Motorik halus :
 Memiliki gerakan refleks alami
 Memiliki kepekaan terhadap sentuhan
 Peka terhadap sentuhan jari yang disentuh ke tangannya
hingga ia memegang jari tersebut.
b) Motorik kasar :
 Refleks kepalanya akan bergerak ke bagian tubuh yang
disentuh
c) Motorik perkembangan bahasa :
 Sedikit demi sedikit sudah bisa tersenyum
 Komunikasi yang digunakan adalah menangis. Arti dari
tangisan itu sendiri akan anda ketahui setelah mengenal
tangisannya, apakah ia lapar, haus, gerah, atau hal
lainnya.
2) Usia 2 Bulan
a) Motorik halus :
 Sudah bisa melihat dengan jelas dan bisa membedakan
muka dengan suara
b) Motorik kasar :
 Bisa menggerakkan kepala ke kiri atau ke kanan, dan ke
tengah
c) Motorik bahasa :
  Bisa menggerakkan kepala ke kiri atau ke kanan, dan ke
tengah

3) Usia 3 Bulan
a) Motorik halus :
 Mulai mengenal ibu dengan penglihatannya, penciuman,
pendengaran, serta kontak.
b) Motorik kasar :
 Sudah mulai bisa mengangkat kepala setinggi 45 derajat
c) Motorik bahasa :
 Memberikan reaksi ocehan ataupun menyahut dengan
ocehan.
 Tertawanya sudah mulai keras.
 Bisa membalas senyum di saat anda mengajaknya bicara
atau tersenyum.

2. Perkembangan Sosial Anak

a. Paska lahir
Anak suka ditinggal tanpa diganggu. Mereka senang waktu berkontak
erat dengan tubuh ibu. Menangis keras apabila merasa tidak enak,
tetapi bila didekap erat atau diayun dengan lembut anak akan berhenti
menangis.
1) Usia 1 bulan – 3 bulan
Merasakan kehadiran ibu dan memandang ke arahnya bila
mendekat. Terus menerus mengamati setiap gerakan orang yang
berada didekatnya. Berhenti menangis bila diajak bermain atau
bicara oleh siapa saja yang bersikap ramah.

3. Perkembangan Psikoseksual Anak

a. Fase oral (0-18bulan)
 Bayi merasa bahwa mulut adalah tempat pemuasan (oral grafication).
Rasa lapar dan haus terpenuhi dengan menghisap putting susu
ibunya. Kebutuhan-kebutuhan, persepsi-persepsidancara ekspresi
bayi secara primer dipusatkan di mulut, bibir, lidah dan organ lain
yang berhubungan dengan daerah mulut. Pada fase oral ini, peran ibu
penting untuk memberikan kasih sayang dan memenuhi kebutuhan
bayi secepatnya. Jika semua kebutuhannya terpenuuhi, bayi akan
merasa aman, percaya pada dunia luar.

4. Perkembangan Psikososial Anak

a. Tahap 1 : trust riview mistrust (0-1tahun)
Dalam tahap ini, bayi berusaha keras untuk mendapatkan pengasuhan
dan kehangatan, jika ibu berhasil memenuhi kebutuhan anaknya, sang
anak akan mengembangkan kemampuan untuk mempercayai dan
mengembangkan asa (hope). Jika krisis ego ini tidak pernah
terselesaikan, individu tersebut akan mengalami kesulitan dalam
membentuk rasa percaya dengan orang lain sepanjang hidupnya,
selalu menyakinkan dirinya bahwa orang lain berusaha mengambil
keuntungan dirinya.
 DAFTAR PUSTAKA

American Academy of Pediatrics. (2016). Infant Food and Feeding.

https://www.aap.org/en-us/advocacy-and-policy/aap-healthinitiatives/HALF-
Implementation-Guide/Age-SpecificContent/Pages/Infant-Food-and-
Feeding.aspx
IDAI. (2016). Modul pelatihan teknik stimulasi pijat pada bayi cukup bulan
(Aterm) dan balita, teknik stimulasi pijat pada bayi kurang bulan.
Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Salemba Medika Jakarta.
Proverawati, A. (2010). BBLR (Berat Badan Lahir Rendah). Nuha Medika :
Yogyakarta.
Ridha & Nabiel, H. (2014). Buku Ajar Kepeerawatan Anak. Yogyakarta : Pustaka
Pelajar.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Pengkajian tanggal : 2 Juni 2021 Jam : 23:00

Tanggal MRS : 22 Mei 2021 No. RM : 725746
Ruang/Kelas : Edelweis Dx. Masuk : BBLR

I. IDENTITAS
Identitas Anak
Nama : By. Ny. D
Tanggal lahir : 22 Mei 2021
Jenis kelamin : Laki-laki
Diagnosa medis : BBLR
Sumber informasi : Buku status pasien
Alamat : Ponggok Kab. Blitar

Identitas Orang Tua

Nama ayah / ibu : Ny. D
Pekerjaan ayah / ibu :-
Pendidikan ayah / ibu : SD
Agama : Islam
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Ponggok Kab. Blitar

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama :
Saat MRS : BBLSR premature
Saat Pengkajian : BBLSR (Berat Badan Lahir Sangat Rendah) yaitu 1360
gram, bayi lahir dalam kondisi premature, bayi mengalami gangguan
termoregulasi (suhu tubuh tidak stabil).
Riwayat penyakit saat ini :
Bayi lahir dalam kondisi premature 32 – 34 minggu dengan BBLSR (Berat
Badan Lahir Sangat Rendah), jenis kelamin laki-laki, gerak tangis cukup, nafas
spontan, tidak muntah, tidak kembung, sudah BAB dan sudah BAK, PCH (+),
tidak retraksi, Nadi:111 x/menit, RR: 39 x/menit, Suhu : 36,2 oC, SpO2 : 91 %,
BB 11 hari : 1360 gr.
Riwayat kesehatan sebelumnya :
Tidak ada
Penyakit yang pernah diderita :
Demam Kejang Batuk pilek
Mimisan Lain-lain : -
Operasi : Ya Tidak Tahun : -
Alergi :
Makanan Obat Udara
Debu Lainnya, sebutkan : -
Imunisasi :
BCG (umur ……) Polio …..x (umur …..) DPT ….x (umur …..)
Campak (umur ….) Hepatitis ….x (umur …..) (tidak terkaji)
Riwayat kesehatan keluarga :
Penyakit yang pernah diderita keluarga : Tidak ada
Lingkungan rumah dan komunitas : Ibu bayi mengatakan lingkungan tempat
tinggalnya tenang dan kondusif
Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Tidak ada perilaku yang
mempengaruhi kesehatan.
Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : Keluarga By. D mengatakan bahwa
kesehatan sangatlah penting khususnya bayinya karena masih sangat kecil.
Upaya keluarga untuk mempertahankan kesehatannya yaitu dengan
memberikan perawatan terbaik untuk anaknya.
 Riwayat nutrisi :
Sebelum MRS Selama MRS
Baik Baik
Nafsu makan
Tidak Tidak
Pola makan Tidak ada x/hari 8 x 8 cc
Jenis : - Jenis : Susu ASI
Jumlah : - cc/hari Jumlah : 8 x 8 cc
Minum
Tidak ada Susu ASI
Menu makanan
Pantangan makanan : By. D hanya minum susu ASI
Riwayat pertumbuhan :
BB saat ini : 1360 gr
TB : 40 cm
LK : 24 cm
LLA: 7 cm
BB lahir : 1500 gram
BB sebelum sakit : 1500 gram
Panjang lahir : 40 cm
Keterangan : Tidak ada
Riwayat perkembangan :
Pengkajian perkembangan DDST : -
Tahap perkembangan psikososial : -
Tahap perkembangan psikoseksual : -
Masalah keperawatan : Tidak muncul masalah keperawatan

III. PENGKAJIAN NEONATUS

Riwayat kesehatan / kehamilan : Tidak terkaji
Nilai APGAR skor :
Didapatkan nilai 5 A (apprance) : 2, P (pulse) : 2, G (grimace) :2, A (activity) :
2, R (respiration) : 2 Total : 10 poin
Tindakan pertolongan bayi baru lahir : Mengangkat bayi, mengeringkan
 bayi dengan handuk kemudian melakukan frog breathing dengan cara
memasukkan pipa kedalam hidung dan oksigen dialirkan dengan kecepatan 1-2
liter dalam satu menit setelah itu menghangatkan bayi dengan selimut dan
membantu untuk melakukan IMD.
Penampilan umum :
Fontanela : Teraba lunak
Anterior : Simetris tidak ada kelainan
Posterior : Simetris tidak ada kelainan
Palatum : Warna pink terlihat lembab
Bibir : Lembab
Warna kulit : Kemerah-merahan
Ekstremitas : Refleks gerak aktif
Genitalia : Tidak ada kelainan
Kelainan yang lain : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak muncul masalah keperawatan

IV. REVIEW OF SYSTEM

Keadaan umum : Baik Sedang Lemah
Lemah Kesadaran : Compos mentis Apatis
Somnolen Sopor
Koma
Tanda vital :
Nadi:111 x/menit
RR: 39 x/menit
Suhu : 36,2 oC
SpO2 : 91 %
Masalah keperawatan : Termoregulasi Tidak Efektif

V. B1 (BREATH)
Bentuk dada : Normal Tidak normal
jenis : -
Pola nafas : Teratur Tidak teratur
Jenis : Dispnoe Kusmaul
Cheyne Stokes
Lain-lain :-
Suara nafas : Vesikuler Wheezing

Stridor Ronchi
Lain-lain :-
Sesak : Ya Tidak

Batuk : Ya Tidak
Produktif : Ya Tidak

Bentuk dada : Silinder

Funnel
chest Pigeon
chest
Retraksi otot bantu nafas: Ada
Tidak ada
ICS : Supraklavikular

Suprasternal
Substernal

Intraklavikular
Alat bantu pernafasan : Ada
Tidak ada
Nasal
Masker
CPAP
Lain-lain: Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak muncul masalah keperawatan

VI. B2 (BLOOD)
Irama jantung : Reguler Ireguler
S1/S2 tunggal : Ya Tidak
Bunyi jantung : Normal Gallop
Murmur
Lain-lain: -
CRT : < 3 dtk > 3 dtk
Akral : Hangat Dingin Kering
Basah Merah Pucat
Lain-lain : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak muncul masalah keperawatan

VII. B3 (BRAIN)
GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total : 15
Refleks fisiologis : Menghisap Menoleh Menggenggam
Moro Patella Triseps
Biseps Lain-lain : -
Refleks patologis : Kaku kuduk Babinsky Budzinsky
Kernig Lain-lain : -
Istirahat / tidur : 20 jam/hari
Gangguan tidur : Tidak ada
Kebiasaan sebelum tidur : Minum susu Cerita/dongeng Mainan
Penglihatan (mata) :
Pupil : Isokor Anisokor Strabismus
Lain-lain : -
Sclera/konjungtiva : Anemis Ikterus Lain-lain : -
Pendengaran (telinga) :
Gangguan pendengaran : Ya Tidak, Jelaskan : -
Penciuman (hidung) :
Bentuk : Normal Tidak Jelaskan : -
Gangguan penciuman : Ya Tidak Jelaskan : -
Lain-lain : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak muncul masalah keperawatan

VIII. B4 (BLADDER)
Kebersihan : Bersih Kotor
Urin : Jumlah : - cc/hari
Warna : Kuning jernih
Bau : Khas urine
Alat bantu (kateter, dll) : -
Kandung kemih:
Membesar : Ya Tidak
Nyeri tekan : Ya Tidak
Bentuk alat kelamin : Normal Tidak normal, jelaskan : -
Uretra : Normal Hipospadia/Epispadia
Gangguan : Anuria Oliguria Retensi
Inkontinensia Nokturia Lain-lain : -
Lain-lain : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak muncul masalah keperawatan

IX. B5 (BOWEL)
Nafsu makan : Baik Menurun Frekuensi : -
Mual Muntah
(Warna: - Konsistensi: - Jumlah: -)
Porsi makan : Habis Tidak habis Keterangan : -
Minum : Jumlah : 8 x 1 cc, Jenis : Susu ASI
Mulut dan tenggorokan :
Mulut : Bersih Kotor Berbau
Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
Tenggorokan: Sakit menelan/nyeri tekan
Kesulitan menelan
Pembesaran tonsil
Lain-lain : -
Abdomen : Tegang Kembung Asites Nyeri tekan
Peristaltik usus : 20 x/menit
Pembesaran hepar : Ya Tidak
Pembesaran lien : Ya Tidak
Buang air besar :
Teratur : Ya Tidak

Frekuensi : 5 x/hari
Konsistensi: Lunak
Bau : Khas
Warna : Hijau kehitaman
Lain-lain : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak muncul masalah keperawatan

X. B6 (BONE)
Kemampuan pergerakan sendi : Bebas
Terbatas
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Kepala : Chepal hematome Caputsusedanum
Warna kulit : Ikterus Sianosis
Kemerahan Pucat
Hiperpigmentasi
Turgor : Baik Sedang Jelek
Odema : Ada Tidak ada Lokasi : -
Lain-lain : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak muncul masalah keperawatan
XI. ENDOKRIN
Tyroid : Membesar : Ya Tidak
Hiperglikemi : Ya Tidak
Hipoglikemi : Ya Tidak
Luka Gangren : Ya Tidak
Lain-lain : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak muncul masalah keperawatan

XII. PERSONAL HYGIENE

Mandi : 1 x/hr
Sikat gigi : Tidak pernah
Keramas : Tidak pernah
Memotong kuku : Tidak pernah
Ganti pakaian : 1 x/hr
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri

XIII. PSIKO SOSIO SPIRITUAL

Ekspresi afek dan emosi : Senang Sedih Menangis
Cemas Marah Diam
Takut Lain-lain : -
Hubungan dengan keluarga : Akrab Kurang akrab
Dampak hospitalisasi bagi anak : Pasien rewel karena penyakitnya dan
selalu menangis dengan kencang setiap kali perawat melakukan tindakan.
Dampak hospitalisasi bagi orang tua : Orang tua cemas dan merasa sedih
melihat kondisi anaknya.
Masalah keperawatan : Ansietas

XIV. DATA PENUNJANG (LAB, FOTO, USG, DLL)

LABORATORIUM : (tanggal 30 Mei 2021)
Darah Lengkap
Leukosit : 10.400 ( N : 3.500 - 10.000 mL )
Eritrosit : 5.590.000 ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit : 390.000 ( N : 150.000 – 350.000 / mL )
Hemoglobin : 18,9 ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematrokit : - ( N : 35,0 – 50 gr / dl )
PCV : 50,9 (Laki-laki 40-54%, Perempuan 35-47%)
MCV : 91,2 (General 80-97 ft)
MCH : 33,8 (General 27-31%)
MCHC : 37,1 (General 32-36%)
Bilirubin Total : 9,00 (General < 100 mg/dl)
Bilirubin Direct : 0,88 (General < 0,25)
Bilirubin Indirect: 8,12 (General < 0,75 mg/dl)
XV. TERAPI / TINDAKAN LAIN
1. Inf. D10% 6 tpm
2. Inj. Ampicillin 2 x 125 mg
3. Inj. Gentamicin 1 x 10 mg
4. Inj. Aminophylline 3 x 3 mg
5. Inj. Kalnex 3 x 20 mg
6. Inj. Ranitidine 2 x 2 mg
7. TF 8 x 1 cc
8. Rawat incubator (menyesuaikan kondisi suhu tubuh)

DAFTAR PRIORITAS MASALAH :

1. Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan berat badan ekstrem
dibuktikan pasien BBLSR, BB 1360 kg, RR : 39x/menit, suhu tubuh :
36,3 oC, kulit terba agak dingin, suhu tubuh tidak stabil (fluktuatif).

Blitar, 2 Juni 2021

 Murniningtyas Putri Ratnasiwi

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Ds : -
Do:
 Pasien BBLSR dengan
BB 1360 gr
 Suhu tubuh : 36,3 oc,
 RR : 39x/menit
 Kulit terba agak dingin
 Suhu tubuh pasien
tidak stabil (fluktuatif).
 Gerak tangis pasien
cukup.
Keperawatan
BBLR Termoregulasi Tidak
Efektif
Termoregulasi
Pusat pengaturan suhu
SSP belum sempurna
Refleks menggigil
Gangguan termoregulasi

INTERVENSI

No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

1. Termoregulasi Setelah dilakukan Regulasi Temperatur
tindakan keperawatan Observasi :
tidak efektif
selama 3x24 jam, a. Monitor suhu bayi
berhubungan diharapkan sampai stabil (36,5oc-
termortegulasi 37,5oc)
dengan berat badan
neonatus membaik b. Monitor suhu anak tiap
ekstrem dibuktikan dengan kriteria hasil: dua jam, jika perlu
a. Suhu tubuh sedang c. Monitor tekanan darah,
pasien BBLSR, BB
(3) frekuensi nafas, dan
1360 kg, RR : b. Suhu kulit sedang nadi
(3) d. Monitor warna dan
39x/menit, suhu
c. Frekuensi nadi suhu kulit
tubuh : 36,3 oC, sedang (3) e. Monitor dan catat
d. Kutis memorata tanda dan gejala
kulit terba agak
meningkat (5) hipotermia atau
dingin, suhu tubuh e. Konsumsi oksigen hipertermia
meningkat (5) Terapeutik :
tidak stabil
f. Pasang alat pemantau
(fluktuatif) suhu kontinu, jika
perlu
g. Tingkatkan asupan
cairan dan nutrisi yang
adekuat
h. Pertahankan
kelembaban incubator
50% atau lebih untuk
mengurangi kehilangan
panas karena proses
evaporasi
i. Atur suhu incubator
sesuai kebutuhan
j. Hangatkan terlebih
dahulu bahan-bahan
yang akan kontak
dengan bayi(mis.
Selimut, kain gedong,
stetoskop)
k. Hindari meletakkan
bayi di dekat jendela
terbuka atau area aliran
pendingin ruangan
kipas angina
l. Gunakan matras
penghangat, selimut
hangat, dan
penghangat ruangan
untuk menaikan suhu
tubuh.
m. Sesuaikan suhu
lingkungan dengan
kebutuhan pasien
Edukasi
n. Jelakan cara
pencegahan heat
exhaustion dan heat
stroke
o. Jelaskan cara
pencegahan hipotermia
karena terpapar udara
dingin
p. Demontrasikan teknik
perawatan metode
kanguru untuk bayi
BBLR
Kolaborasi
q. Kolaborasi pemberian
antipiretik, jika perlu.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tanggal / jam Implementasi Evaluasi

Dx
1 3 Juni 2021 Evaluasi jam 07.00
Observasi
01.00 S: -
a. Memonitori suhu bayi sampai stabil (36,5oc-37,5oc)
= O:
b. Melakukan pengukuran suhu anak tiap dua jam  Pasien BBLSR dengan BB
01.00
c. Melakukan pengukuran frekuensi nafas, dan nadi 1360 gr
=  Suhu tubuh : ,
d. Memonitori warna dan suhu kulit  RR : 44x/menit
01.10
= kulit pasien teraba agak dingin  Kulit terba agak dingin
01.10 e. Memonitori tanda dan gejala hipotermia atau hipertermia  Suhu tubuh pasien tidak
Terapeutik stabil (fluktuatif).
01.10
f. Memasang alat pemantau suhu kontinu  Gerak tangis pasien cukup
01.15 g. Meningkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat A:
= infus Do 10% 6 tetes/ jam serta ASI 8x8cc Termoregulasi tidak efektif
01.30
h. Mempertahankan kelembaban incubator 50% atau lebih untuk belum teratasi
01.35 mengurangi kehilangan panas karena proses evaporasi P:
i. Mengatur suhu incubator sesuai kebutuhan Lanjutkan intervensi a, b, c, d,
01.40
j. Menghangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang akan kontak e, f, g,h, i, l, m
dengan bayi(mis. Selimut, kain gedong, stetoskop)
k. Menghindari meletakkan bayi di dekat jendela terbuka atau area
01.40
aliran pendingin ruangan kipas angina
l. Menggunakan matras penghangat, selimut hangat, dan penghangat
ruangan untuk menaikan suhu tubuh.
 01.45 m. Menyesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
Edukasi
01.50
n. Menjelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan heat stroke
= menggunakan pakaian yang longgar, dan mencukupi asupan
cairan.
01.50
o. Menjelaskan cara pencegahan hipotermia karena terpapar udara
dingin
= jika bayi kulitnya terasa dingin segera dilakukan pembedongan
Kolaborasi
p. Mengkolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
1 3 Juni 2021 Observasi Evaluasi jam 20.00
a. Memonitori suhu bayi sampai stabil (36,5oc-37,5oc)
S: -
15.00 =
b. Melakukan pengukuran suhu anak tiap dua jam O:
15.00 c. Melakukan pengukuran frekuensi nafas, dan nadi  Pasien BBLSR dengan BB
= 1360 gr
15.10 d. Memonitori warna dan suhu kulit  Suhu tubuh : 35,9oC,
= kulit pasien teraba agak dingin  RR : 44x/menit
15.10 e. Memonitori tanda dan gejala hipotermia atau hipertermia  Kulit terba agak dingin
Terapeutik  Suhu tubuh pasien tidak
15.15 f. Memasang alat pemantau suhu kontinu stabil (fluktuatif).
16.00 (ibu bayi g. Meningkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat  Gerak tangis pasien cukup
meneteki) = infus Do 10% 6 tetes/ jam serta ASI 8x8cc A:
15.20 h. Mempertahankan kelembaban incubator 50% atau lebih untuk Termoregulasi tidak efektif
mengurangi kehilangan panas karena proses evaporasi belum teratasi
15.25 i. Mengatur suhu incubator sesuai kebutuhan P: lanjutkan intervensi a, b, c,
15.25 j. Menggunakan matras penghangat, selimut hangat, dan penghangat d, e, f, g,h, i, l, m
ruangan untuk menaikan suhu tubuh.
 k. Menyesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
Edukasi
16.15 l. Mendemontrasikan teknik perawatan metode kanguru untuk bayi
BBLR