LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PROFESIONAL

EMERGENCY PADA TN.P DENGAN DIAGNOSA CEDERA KEPALA BERAT

DI RSUD GAMBIRAN KOTA KEDIRI

DEPARTEMEN KEPERAWATAN PROFESIONAL EMERGENCY

DISUSUN OLEH :
VIVI ALVIONITA
40220029

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI
2021
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PROFESIONAL
EMERGENCY PADA TN.P DENGAN DIAGNOSA CEDERA KEPALA BERAT
DI RSUD GAMBIRAN KOTA KEDIRI

DEPARTEMEN KEPERAWATAN PROFESIONAL EMERGENCY

NAMA : VIVI ALVIONITA

NIM : 40220029
PRODI : PROFESI NERS

Mengetahui,
PEMBIMBING INSTITUSI, PEMBIMBING LAHAN

(......................................................) (......................................................)
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke Hadirat Tuhan yang Maha Esa karena atas Rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Asuhan Keperawatan dengan kasus
“Asuhan Keperawatan Profesional Emergency Pada Pasien Tn.P dengan diagnosa Cedera
Kepala Berat”. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak
yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan asuhan keperawatan dengan baik.
Semoga Tuhan selalu memberkati, menyertai dan membalas kebaikan semua pihak
yang telah membantu memberikan kesempatan, motivasi, dan dukungan dalam proses
penyelesaian asuhan keperawatan ini. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa asuhan
keperawatan ini masih jauh dari kesempurnaan, namun semoga asuhan keperawatan ini
dapat bermanfaat bagi pembaca.

Kediri, 19 April 2021

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG

Trauma atau cedera kepala atau cedera otak adalah gangguan fungsi normal otak
karena trauma baik trauma tumpul maupun tajam (Batticaca, 2015). Cedera kepala
adalah serangkaian kejadian patofisiologik yang terjadi setelah trauma kepala, yang
dapat melibatkan setiap komponen yang ada, mulai dari kulit kepala, tulang, dan jaringan
otak atau kombinasinya. Penyebab terjadinya cedera kepala salah satunya karena adanya
benturan atau kecelakaan. Tanda dan gejala yang paling sering muncul pada cedera
kepala berat diantaranya; merasa lemah, lesu, lelah, hilang keseimbangan, perubahan
tekanan darah, perubahan frekuensi jantung, mual, muntah dan kehilangan kesadaran.
Sedang komplikasi trauma kepala berat dapat meliputi: perdarahan intra kranial, kejang,
parese saraf kranial, meningitis, infeksi, edema serebri, kebocoran cairan serebrospinal.
(Price dan Wilson, 2012).
Akibat trauma pasien mengalami perubahan fisik maupun psikologis. Akibat yang
sering terjadi pada pasien CKB antara lain terjadi cedera otak sekunder, edema
cerebral ,peningkatan tekanan intrakranial, vasospasme, hidrosefalus, gangguan
metabolik, infeksi dan kejang (Haddad, 2012) . Oleh karena itu, diharapkan penanganan
yang cepat dan akurat agar dapat menekan morbidibitas dan mortilitas kematian maupun
terlambatnya rujukan yang menyebabkan kondisi pasien semakin memburuk (National
Institute of Neurological Disorder, 2002)
Menurut WHO setiap tahun di Amerika Serikat hampir 1.500.000 kasus cedera
kepala. Dari jumlah tersebut 80.000 di antaranya mengalami kecacatan dan 50.000 orang
meninggal dunia. Saat ini di Amerika terdapat sekitar 5.300.000 orang dengan kecacatan
akibat cedera kepala (Moore & Argur, 2015). Di Indonesia, cedera kepala berdasarkan
hasil Riskesdes 2016 menunjukkan insiden cedera kepala sebanyak 76.300 jiwa, di DKI
Jakarta terdapat kasus cedera kepala sebanyak 33.900 jiwa, di jawa timur terdapat kasus
cedera kepala sebanyak 59.400 jiwa (Depkes RI, 2015).
Menurut penelitian Nasional Amerika Guerrero at al. (2013) di bagian
kegawatdaruratan menunjukkan bahwa penyebab utama cedera kepala karena trauma
pada anak-anak adalah karena jatuh, penyebab lain adalah terbentur benda keras.
Penyebab cedera kepala pada remaja dan dewasa muda adalah kecelakaan kendaraan
bermotor dan terbentur. Cedera kepala akan memberikan gangguan yang sifatnya lebih
kompleks bila di bandingkan dengan trauma pada organ tubuh lainnya. Hal ini di
sebabkan karena struktur anatomi dan fisiologi dari isi ruang tengkorak yang majemuk
dengan konsistensi cair, lunak dan padat yaitu cairan otak, selaput otak, jaringan syaraf,
pembuluh darah dan tulang (Retnaningsi, 2015). Beberapa jenis cedera kepala yang
berbeda mungkin terjadi. Beberapa langsung menyebabkan penurunan kesadaran: yang
lain menunjukan efek yang lambat. Penilaian dan tindakan awal diruang gawat darurat
sangat menentukan prognosis kelanjutan dan penatalaksanaan, disamping itu ada juga
penanganan dilokasi kejadian dan selama kendaraan korban ke rumah sakit. Pemeriksaan
fisik, anamnesa dan resusitasi serta neurologis melakukannya harus bersamaan. Bersihan
jalan nafas tidak efektif mengakibatkan sumbatan jalan nafas yang menyebabkan klien
sesak itu merupakan masalah utama yag muncul. Kelancaran jalan nafaas merupakan hal
pertama yang harus dinilai. Apabila penderita bias bicara maka jalan nafas dalam
keadaan adekuat. Saat seperti ini sudah cukup menyebabkan terjadinya hipoksemia,
sehingga perlu segera bantuan pernafasan (Smeltzer, 2011).
Asuhan keperawatan cedera kepala baik itu cedera kepala ringan, sedang, dan berat
harus ditangani secara serius. Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama
transporasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal diruang gawat darurat
sangat menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi,
anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus dilakukan secara serentak.
Masalah utama yang muncul adalah bersihan jalan nafas tidak efektif akibat sumbatan
jalan nafas yang menyebabkan klien mengalami sesak. Sehingga hal pertama yang harus
dinilai adalah kelancaran jalan nafas (airway). Jika penderita dapat berbicara maka jalan
nafas kemungkinan besar dalam keadaan adekuat. Pada penderita yang tidak sadar yang
paling sering terjadi yaitu obstruksi jalan nafas, penyebabnya adalah benda asing,
muntahan, pangkal lidah jatuh kebelakang, atau tulang wajah patah. vertebra servikalis
harus dilindungi saat melakukan pembebasan jalan nafas, tidak boleh dilakukan ekstensi,
fleksi, atau rotasi yang berlebihan dari leher. Saat dilakukan chin lift maupun jaw thrust
sambil merasakan hembusan nafas melalui hidung. Sumbatan akan hilang jika
dibersihkan dengan jari ataupun suction. Pemasangan pipa orofaring akan dilakukan
untuk menjaga potensi jalan napas selanjutnya. Hembusan napas tidak adekuat, perlu
bantuan napas. Bantuan napas dari mulut ke mulut akan sangat bermanfaat. Apabila
tersedia, O2 dapat diberikan dalam jumlah yang memadai. Pada penderita dengan cedera
kepala berat atau jika penguasaan jaln napas belum dapat memberikan oksigenasi yang
 adekuat, bila memungkinkan sebaiknya dilakukan intubasi endotrakheal (Smeltzer,
2011).

Berdasarkan latar belakang diatas yang menyebutkan bahwa cukup tingginya

angka kejadian cedera kepala. Hal tersebut menggambarkan bahwa cedera kepala harus
mendapatkan perhatian dan penanganan yang baik. Sehubungan hal tersebut maka
penulis tertarik untuk membuat Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan dengan
judul “Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Tn.P dengan Cedera Kepala
Berat di RS Gambiran Kota Kediri”.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian diatas, penulis merumuskan masalah “Bagaimana pelaksanaan

Asuhan Keperawatan dengan kasus “Asuhan Keperawatan Profesional Emergency Pada
Pasien Tn. P dengan diagnosa Cedera Kepala Berat” yang meliputi pengkajian, diagnosa,
intervensi, implementasi, evaluasi”.
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif pada
Tn.P dengan Cedera Kepala Berat di RSUD Gambiran Kota Kediri.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dasar tentang Cedera Kepala Berat:
pengertian, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan diagnostik,
komplikasi, penetalaksanaan medis, pathways.
b. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang data hasil pengkajian pada Tn. P
dengan Cedera Kepala Berat.
c. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang diagnosa keperawatan pada pada Tn. P
dengan Cedera Kepala Berat.
d. Mampu menjelaskan tentang intervensi keperawatan pada pada Tn. P dengan
Cedera Kepala Berat.
e. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang implementasi pada Tn. P dengan
Cedera Otak Berat.
f. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang evaluasi pada Tn. P dengan Cedera
Kepala Berat.
D. Manfaat
Beberapa manfaat yang dapat diambil dalam penulisan karya tulis ilmiah ini adalah
sebagai berikut :

A. Bagi Institusi Pendidikan

Manfaat penulisan laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan ini sebagai
masukan dan tambahan wacana pengetahuan, menambah wacana bagi mahasiswa
tentang cedera kepala berat.
B. Bagi Profesi Keperawatan
Dapat meningkatkan ketrampilan, kemampuan, serta menerapkan pemberian asuhan
keperawatan dengan masalah cedera kepala.
C. Bagi Lahan Praktik
Diharapkan dapat bermanfaat sebagai wacana dalam hal asuhan keperawatan pada
pasien cedera kepala sehingga dapat meningkatkan mutu dari penerapan asuhan
keperawatan terutama pada pasien cedera kepala berat.
D. Bagi Masyarakat
Diharapkan mampu meningkatkan dan memberi pengetahuan tentang penyakit
tersebut sehingga dapat memberikan perawatan yang baik dan benar di masyarakat.
Dan diharapkan mampu memberikan dukungan moril dalam pemulihan kesehatan di
masyarakat.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. PENGERTIAN CEDERA KEPALA BERAT ( CKB)

Cedera kepala atau trauma kapitis adalah suatu gangguan trauma dari otak
disertai/tanpa perdarahan intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas dari otak.(Nugroho, 2015)
Cedera kepala merupakan adanya pukulan atau benturan mendadak pada kepala
dengan atau tanpa kehilangan kesadaran (Putri, 2013).
Cidera kepala sudah menjadi masalah utama kesehatan masyarakat di seluruh negara
dan lebih dari 2/3 dialami oleh negara berkembang (Suhardi, 2009). Indonesia merupakan
negara berkembang yang masih memiliki angka kejadian kecelakaan yang tinggi
(Krisnandi, 2013).
Cidera kepala berat merupakan cidera kepala yang mengakibatkan penurunan
kesadaran dengan skor GCS 3 sampai 8, mengalami amnesia > 24 jam (Haddad, 2012).

B. KLASIFIKASI

Klasifikasi Cedera Kepala antara lain:

Kategori Penentuan Keparahan Cedera Kepala berdasarkan Nilai Glasgow Coma
Scale(GCS)

Penentuan Deskripsi
Keparahan
Minor/ Ringan GCS 13 – 15
Sadar penuh, membuka mata bila dipanggil. Dapat terjadi
kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30
menit dan disorientasi. Tidak adafraktur tengkorak, tidak
ada kontusia
cerebral, hematoma.
Sedang GCS 9 – 12
Kehilangan kesadaran, namun masih menuruti perintah
yang sederhana atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi
kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
Berat GCS 3 – 8
Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari
 24 jam. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi atau
hematoma intracranial. Dengan perhitungan GCS
sebagaiberikut:
 Eye : nilai 2 atau 1
 Motorik: nilai 5 atau<5
 Verbal : nilai 2 atau1
Berat ringannya cedera kepala bukan didasarkan berat ringanya gejala yang muncul
setelah cedera kepala. Ada berbagai klasifikasi yang dipakai dalam penentuan derajat
cedera kepala. Menurut Judha (2011), berdasarkanderajat penurunan tingkat kesadaran
serta ada tidaknya defisit neurologik fokal cidera kepaladikelompokan.

C. PATOFISIOLOGI

Trauma pada kepala bisa disebabkan oleh benda tumpul maupun benda tajam. Cidera
yang disebabkan benda tajam biasanya merusak daerah setempat atau lokal dan cidera
yang disebabkan benda tumpul lebih luas. Berat ringannya cidera tergantung pada lokasi
benturan, penyerta cidera, kekuatan benturan dan rotasi saat cidera. Pada saat otak
mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses
mekanik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pebuluh darah. Pada kontusio berat,
hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme
anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan normal Cerebral
Blood Flow (CBF) adalah 50 – 60 ml / 100 gr jaringan otak, yang merupakan 15 % dari
cardiac output. Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas
myocardial.
D. ETIOLOGI
a. Trauma tajam Menyebabkan cidera setempat dan menimbulkan cidera lokal.
Kerusakan lokal merupakan: contusion serebral, hematom serebral, kerusakan otak
sekunder yang disebabkan perluasan masa lesi, pergeseran otak atau hernia.

b. Trauma tumpul Trauma benda tumpul menyebabkan cidera menyeluruh (difusi)

kerusakannya menyebar secara luas dan terjadi dalam bentuk: cidera akson, kerusakan
otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemoragik kecil, multiple pada otak
koma terjadi karena cidera menyebar pada heimisfer, serebral, batang otak, atau
kedua-duanya. (Wijaya, 2012).

E. MANIFESTASI KLINIS

a. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih

 b. Mual dan muntah dapat terjadi akibat peningkatan tekanan intrakranial.
c. Sakit kepala dapat terjadi dengan segera atau terjadi bersama peningkatan tekanan
intrakranal.
d. Pola nafas menjadi abnormal secara progresif.

e. Terdapat hematoma

f. Kecemasan
g. Pucat
h. Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

F. KOMPLIKASI
a. Gejala sisa cedera kepala berat: beberapa pasien dengan cedera kepala berat dapat
mengalami ketidakmampuan baik secara fisik (disfasia, hemiparesis, palsi saraf
cranial) maupun mental (gangguan kognitif, perubahan kepribadian). Sejumlah kecil
pasien akan tetap dalam status vegetatif.
b. Kebocoran cairan serebrospinal: bila hubungan antara rongga subarachnoid dan
telinga tengah atau sinus paranasal akibat fraktur basis cranii hanya kecil dan tertutup
jaringan otak maka hal ini tidak akan terjadi. Eksplorasi bedah diperlukan bila terjadi
kebocoran cairan serebrospinal persisten.
c. Epilepsi pascatrauma : terutama terjadi pada pasien yang mengalami kejang awal
(pada minggu pertama setelah cedera), amnesia pascatrauma yang lama, fraktur
depresi kranium dan hematom intrakranial.
d. Hematom subdural kronik.
e. Sindrom pasca concusio : nyeri kepala, vertigo dan gangguan konsentrasi dapat
menetap bahkan setelah cedera kepala ringan. Vertigo dapat terjadi akibat cedera
vestibular (konkusi labirintin) (Adams, 2000).

G. PENATALAKSANAAN

Resusitasi jantung paru ( circulation, airway, breathing = CAB). Pasien dengan

trauma kepala berat sering terjadi hipoksia, hipotensi dan hiperkapnia akibat gangguan
kardiopulmoner. Oleh karena itu urutan tindakan yang benar adalah:
a. Sirkulasi (circulation)
 Hipotensi menyebabkan iskemik yang dapat mengakibatkan kerusakan sekunder.
Hipotensi disebabkan oleh hipovolemia akibat perdarahan luar, ruptur organ dalam,
trauma dada disertai temponade jantung atau pneumotoraks dan syok septic. Tindakan
adalah menghentikan perdarahan, perbaikan fungsi jantung dan mengganti darah yang
hilang dengan plasma atau darah.
b. Jalan nafas (airway)
Bebaskan jalan nafas dari lidah yang turun ke belakang dengan posisi kepala ekstensi
dengan memasang orofaryngeal airway (OPA) atau pipa endotrakheal, bersihkan sisa
muntahan, darah, lendir atau gigi palsu. Isi lambung dikosongkan melalui pipa
nasogastrik untuk menghindarkan aspirasi muntahan.
c. Pernafasan (breathing)
Gangguan pernafasan dapat disebabkan oleh kelainan sentral dan perifer. Kelainan
sentral dalah depresi pernafasan pada lesi medulla oblongata, pernafasan cheyne
stokes, ataksik dan central neurogenic hyperventilation. Penyebab perifer adalah
aspirasi, trauma dada, edema paru, emboli paru, infeksi. Gangguan pernafasan dapat
menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia. Tindakan dengan pemberian O2 kemudian
cari dan atasi factor penyebab dan kalau perlu memakai ventilator.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. CT Scan: untuk melihat adanya dan letak perdarahan, massa, lesi pada saraf,
perubahan kepadatan jaringan, kejadian iskemik, atau fraktur.
b. Lumbal pungsi: untuk mengetahui adanya perdarahan atau PTIK melalui analisa CSF.
Pada kasus subdural hematom kronis CSF berwarna kuning dengan kandungan
protein rendah).
c. EEG: menganalisa gelombang otak. Pada kasus contusion akan ditemukan gelombang
theta dan delta dengan amplitude yang tinggi.
d. X-Ray: untuk mengetahui aliran darah di otak atau adanya fraktur pada tulang
tengkorak.
e. MRI: untuk mengetahui adanya massa di otak atau perubahan struktur dalam otak.
I. Woc
J. Asuhan Keperawatan Secara Teori
1. Pengkajian kegawat daruratan
a. Primary Survey
1) Airway dan Cervical control
Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi pemeriksaan
adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur
tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila, fraktur larinks atau trachea.
Dalam hal ini dapat dilakukan “chin lift” atau “jaw thrust”. Selama
memeriksa dan memperbaiki jalan nafas, harus diperhatikan bahwa tidak
boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi dari leher.
2) Breathing dan Ventilation
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas
yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan
mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik
meliputi:fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma.
3) Circulation dan Hemorrhage control
a) Volume darah dan Curah jantung
Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap
disebabkan oleh hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan detik
dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemodinamik yaitu
kesadaran, warna kulit dan nadi.
b) Kontrol Perdarahan
4) Disability
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan
reaksi pupil.
5) Exposure dan Environment control
Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.
b. Secondary Survey
1) Kepala
Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan
membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital
2) Leher
Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang
3) Neurologis
 Penilaian fungsi otak dengan Glasgow Coma Score (GCS)
4) Dada
Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung,
pemantauan EKG
5) Abdomen
Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma tumpul
abdomen
6) Pelvis dan ekstremitas
Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan
cedera yang lain
7) Aktivitas/istirahat
Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese,
puandreplegia, ataksia, cara berjalan tidak tegang.
8) Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.
9) Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan
impulsif.
10) Makanan/cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda : muntah, gangguan menelan.
11) Eliminasi
Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau
mengalami gangguan fungsi.
12) Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope,
kehilangan pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman, perubahan
penglihatan seperti ketajaman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status
mental, konsentrasi, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris.
13) Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala.
 Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri
yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.
14) Pernafasan
Tanda : Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh
hiperventilasi nafas berbunyi)
15) Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak,
tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam,
gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
16) Interaksi sosial
Tanda : Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-
ulang, disartria.
2. Diagnosa yang mungkin muncul
a. Kebersihan jalan nafas
b. Pola nafas tidak efektif
c. Penurunan kapasitas adaftif
d. Intoleransi aktivitas
e. Gangguan persepsi sensori
f. Resiko perfusi serebral tidak efektif
3. INTERVENSI
NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI
.
1. Kebersihan jalan Setelah dilakukan asuhan Observasi
nafas b/d keperawatan selama 1. Monitor pola nafas ( eperti
hipersekresi 1x24 jam pasien dapat bradikardi, takipnea,
bersihan jalan membaik dengan kriteria hiperventilasi,kusmaul)
nafas hasil : 2. Monitor kemampuan batuk
1. Dyspnea menurun efektif
2. Penggunaan otot 3. Monitir adanya produksi sputum
bantu cukup baik 4. Monitor adanya sumbatan jalan
3. Frekuensi nafas nafas
membaik 5. Monitor saturasi osigen
4. Kedalamn nafas Teraupetik
membaik 1. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan
jika perlu
2 Penurunan Setelah dilakukan asuhan Obsevasi
kapasitas adaptif keperawatan selama 1. Identifikasi penyebab
intracranial b/d 1x24 jam pasien dapat peningkatan TIK (edema
cidera kepala membaik dengan kriteria serebral,hopertensi intrakranial
hasil : idiopatik)
1.tingkat kesadaran 2. Monitor peningkatan tekanan
meningkat darah
2.sakit kepala menurun 3. Monitor penurunan kesadaran
3. tekanan darah Teraupetik
membaik 1. Pertahankan posisi kepala dan
leher netral
2. Pertahankan sterilitas sistem
pemantauan
3. Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
4. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan
jika perlu
 3 Intoleransi Setelah dilakukan asuhan Observasi
aktivitas b/d keperawatan selama 1. Indentifikasi defisit tingkat
1x24 jam pasien dapat aktifitas
membaik dengan kriteria 2. Monitor respons emosional ,
hasil : fisik,sosial, dan spiritual
1. Frekuensi nadi Teraupetik
meningkat 1. Fasilitasi aktifitas fisik rutin
2. Dispnea saat aktifitas ( ambulasi, mobilisasi)
membaik 2. Fasilitasi fokus pada kemampuan
bukan defisit yang dialami
3. Koordinasikan pemilihan
aktifitas sesuai usia
4. Fasilitasi motorik untuk relaksasi
otot
5. Libatkan keluarga dalam
melakukan aktifitas
6. Fasilitasi mengembangkan
motifasi dan pengembangan diri
Edukasi
1. Jelaskan metode aktifitas sehari-
hari
2. Ajarkan cara melakukan aktivitas
yang dipilih

4. Implementasi
Implementasi adalah tindakan keperawatan yang sesuai dengan yang telah direncanakan,
mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi. Tindakan keperawatan mandiri merupakan
tindakan berdasarkan analisis dan kesimpulan perawat dan bukan atas petunjuk tenaga
kesehatan lainnya. Sedangkan tindakan kolaborasi adalah tindakan keperawatan
berdasarkan hasil keputusan bersama dengan dokter atau tenaga kesehatan lainnya
(Mitayani,2010). Implementasi keperawatan pada studi kasus ini disesuaikan dengan
intervensi keperawatan yang telah disusun berdasarkan diagnosa keperawatan prioritas.
5. Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah hasil perkembangan berdasarkan tujuan keperawatan yang
hendak dicapai sebelumnya (Mitayani, 2010). Evaluasi yang digunakan mencakup dua
bagian yaitu evalusi formatif yang disebut juga evaluasi proses dan evaluasi jangka
pendek adalah evaluasi yang dilaksanakan terus menerus terhadap tindakan keperawatan
yang telah dilakukan. Evaluasi keperawatan pada studi kasus ini disesuaikan dengan
tujuan dan kriteria hasil yang telah disusun berdasarkan diagnosa keperawatan prioritas
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT ASKEP KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis : 40335506 Diagnosa Medis : CKB

IDENTITAS

Nama : Tn. P Jenis Kelamin : L/P Umur : 50 thn

Agama : Islam Status Perkawinan : kawin Pendidikan : sma
Pekerjaan : Sopir Sumber informasi : keluarga Alamat : blitar
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
PRIMER SURVEY Keluhan Utama :

Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran setelah mengalami

kecelakaan lalu lintas.

Mekanisme Sakit :
Keluarga klien mengatakan , klien tidak sadarkan diri ± 2 jam sebelum masuk rumah sakit
karena kecelakaan lalu lintas bertabrakan dengan motor di jalan, keluarga mengatakan keadaan
klien muntah-muntah dengan mengeluarkan cairan darah konsistensi cair pekat. Lalu klien
segera dibawa ke RSUD Gambiran Kota Kediri untuk mendapatkan pertolongan. Sesampainya
di RS klien dengan penurunan kesadaran GCS 3 (E1M1V1) langsung masuk keruangan
perawatan Prioritas 1 (Triage Merah) dan dilakukan tindakan membersihkan jalan nafas dan
memasang ETT serta alat bantu nafas ventilator pada tanggal 19 April 2021 jam 10.00 WIB.
Pada tanggal 19 April 2021 pukul 10.30 di lakukan pengkajian kasus keperawatan dan
didapatkan hasil klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 2E (E1VEM1), terpasang
monitor, terpasang monitor EKG, terpasang IVFD Ringerfundin gtt 20x/menit, terpasang
kateter, TD= 100/60 mmHg , RR= 30x/menit, S= 37,50C, N= 65x/menit, adanya jejas di
daerah mata, pipi, luka di bagian kepala belakang sebelah kanan berukuran 3 cm dan terdapat
darah dari mulut.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Implementasi :
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
1. Memonitor pola napas Hasil : RR
Suara Nafas : Snoring Gurgling 30x/m, SPO2 80%, cuping
 N/A hidung (+), reaksi intercostae (+)
Keluhan Lain: ... ... 2. Memonitor bunyi napas
tambahan
Hasil : stridor (+)
3. Memonitor sputum
Hasil : dahak berwarna merah,
jumlah ± 3cc
4. Mempertahankan kepatenan jalan
napas dengan
Hasil : mempertahankan jalan
napas dengan cara jawtrust
5. Memposisikan semifowler atau
fowler
Hasil :
Memberikan posisi semi fowler
6. Melakukan penghisapan lendir >
15 detik
 Hasil : lendir berwarna merah,
jumlah ±3cc
7. Memberikan oksigen
Hasil :
px diberikan oksigen 10-12 lpm
Evaluasi :
S:
 Keluarga px mengatakan px masih
belum sadar
O:

 Px mengalami penurunan
kesadaran
 RR 28x/m
 Px terpasang ventilator
 Reaksi intercostae (-)
 Px terpasang ETT 8,0mm
 Pemberian oksigen 10-12 lpm
(100%)
 Penghisapan lendir didapatkan
sputum berwarna merah dan
berkurang
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi di ruang
keperawatan
Diagnosa Keperawatan:
BREATHING Pola nafas tidak efektif
Gerakan dada:  Simetris  Asimetris
Implementasi :
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
1. Memonitor status pernafasan dan
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur Oksigenisasi
Retraksi otot dada :  Ada  N/A R/: Respirasi : 30x/menit Spo2 : 80%
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 30 x/mnt 2. Memposisikan klien untuk
memaksimalkan
Keluhan Lain: … …
ventilasi
R/: Posisi klien semi fowler
3. Mengauskultasi suara nafas,
terdapat
suara tambahan
R/: suara nafas tambahan stridor
4.Berkolaborasi dengan tim dokter
dalam pemberian obat
Evaluasi :
S:
 Keluarga px mengatakan px masih
belum sadar
O:
  Px mengalami penurunan
kesadaran
 RR 28x/m
 Px terpasang ventilator
 Reaksi intercostae (-)
 Pemberian oksigen 10-12 lpm
(100%)
A : Masalah teratai sebagian
P: Lanjutkan Intervensi diruang
keperawatan

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION
Tidak Ada Masalah Keperawatan
Nadi :  Teraba  Tidak teraba Implemantasi :
1. … …
Sianosis :  Ya  Tidak
2. … …
CRT :  < 2 detik  > 2 detik 3. … …
4. … …
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
5. … …
Keluhan Lain:
TD: 100/60 mmHg Evaluasi :
S: 37,5oC

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

Perfusi serebral tidak efektif
PRIMER SURVEY

berhubungan dengan cedera

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Implementasi :
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... 1. Mengidentifikasi penyebab
peningkatan TIK
...
Hasil : adanya perdarahan di
GCS :  Eye : 1  Verbal : 1  Motorik : 1 epidural
Pupil :  Isokor  Unisokor  miosis  Medriasis 2. Memonitor tanda/gejala
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada peningkatan TIK
Hasil : TD 90/60mmhg
Keluhan Lain : … …
3. Monitor MAP
Hasil : 70mmHg
4. Monitor status pernapasan
Hasil : RR 30x/m, terpasang ETT
dan ventilator
5. Monitor intake dan output cairan
Hasil : input pemberian ringer
fudin 500cc kontinyu
6. Monitor cairan serebro-spinalis
Hasil : adanya penumpukan darah
di antara tulang tengkorak dan
lapisan yang menyelimuti otak/
dura
7. Berikan posisi semifowler
Hasil : memberikan posisi semi
 fowler
Evaluasi :
S:
Keluarga px mengatakan px tidak
sadarkan diri
O:

K/U px tidak sadarkan diri

GCS E1V1M1
Px terpasang ventilator
Kebiruan sekitar mata (jejas)
Kepala bengkak dan asimetris
TTV :
TD : 100/80 mmHg
N : 70 x/m
RR : 28 x/m
S : 37,5°C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi di ruang
keperawatan

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE
Tidak Ada Masalah Keperawatan
Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak implemantasi :
Abrasi :  Ya  Tidak 1. … … …
Penetrasi : Ya  Tidak 2. … … …
Laserasi : Ya  Tidak 3. … … …
Edema : Ya  Tidak 4. … … …
Keluhan Lain: 5. … … …
Terdapat jejas di daerah mata dan pipi sebelah kanan,
luka 3cm di kepala belakang sebelah kanan Evaluasi :
SECONDARY SURVEY

Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA
COB
Riwayat Penyakit Saat Ini :
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami Implementasi :
1. … … …
penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan 2. … … …
lalu lintas. 3. … … …
4. … … …
Alergi : 5. … … …
Tidak ada alergi
Evaluasi :
Medikasi :
Tidak terkaji

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Tidak ada

Makan Minum Terakhir:

Tidak Terkaji
Even/Peristiwa Penyebab:
Keluarga klien mengatakan , klien tidak sadarkan diri
± 2 jam sebelum masuk rumah sakit karena
kecelakaan lalu lintas ditabrak oleh motor di jalan
jalur, keluarga mengatakan keadaan klien muntah-
muntah dengan mengeluarkan cairan darah
konsistensi cair pekat. Lalu klien segera dibawa ke
RS Mardi Waluyo Kota Blitar untuk mendapatkan
pertolongan. Sesampainya di RS klien dengan
penurunan kesadaran GCS 3 (E1M1V1) langsung
masuk keruangan perawatan Prioritas 1 (Triage
Merah) dan dilakukan tindakan membersihkan jalan
nafas dan memasang ETT serta alat bantu nafas
ventilator pada tanggal 19 April 2021 jam 10.00
WIB. Pada tanggal 19 April 2021 pukul 10.30 di
lakukan pengkajian kasus keperawatan dan
didapatkan hasil klien mengalami penurunan
kesadaran dengan GCS 2E (E1VEM1), terpasang
monitor, terpasang monitor EKG, terpasang IVFD
Ringerfundin gtt 20x/menit, terpasang kateter, ,
adanya jejas di daerah mata, pipi, luka di bagian
kepala belakang sebelah kanan berukuran 3 cm dan
terdapat darah dari mulut.

Tanda Vital :
TD= 100/60 mmHg , RR= 30x/menit, S= 37,50C, N=
65x/menit
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher:

Implementasi :
Inspeksi : terdapat luka 3cm di kepala belakang 1. … …
2. … … …
sebelah kanan. 3. … … …
Palpasi : ada benjolan di kepala belakang sebelah 4. … … …
5. … … …
kanan
Evaluasi :
Dada:
 Inspeksi : simetris

Palpasi : tidak ada benjolan

SECONDARY SURVEY

Perkusi : redup

Auskultasi : ada suara tambahan stridor

Abdomen:
Inspeksi : tidak ada pembesaran
Palpasi : acites (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (-)
Pelvis:
Inspeksi : simetris

Palpasi : tidak ada benjolan

Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : ada luka di kaki kanan ± 1cm tidak ada
kelainan tulang
Palpasi : tidak ada edema
Punggung :
Inspeksi : Simetris tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada benjolan
Neurologis :
Kesadaran coma , GCS : 1, 1 ,1
Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
Implementasi :
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
1. … … …
Hasil : 2. … … …
3. … … …
Lesi hiperdens berbentuk bikonvex 4. … … …
5. … … …

Evaluasi :
 Tanggal Pengkajian : 19 april 2021 TANDA TANGAN MAHASISWA:
Jam : 10.30
Keterangan : NAMA TERANG : Vivi Alvionita

BAB IV
PEMBAHASAN

Dalam bab ini berisi tentang analisa teori dengan kasus Asuhan Keperawatan
Profesional Emergency Pada Pasien Tn. P Dengan Cedera Kepala Berat kemudian dianalisa.
Penulis melakukan perawatan selama klien berada di IGD dengan menggunakan proses
keperawatan.
A. Pengkajian
Pada tahap ini dengan berbagai cara untuk memperoleh data. Data yang diperoleh dari
wawancara yang bersumber dari pasien dan keluarga. Kemudian dilakukan analisa antara
sumber dengan data yang diperoleh oleh penulis
1. Keluhan utama saat dikaji
Tanda : Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran
setelah mengalami kecelakaan lalu lintas.
Sedangkan data pengkajian yang sama dengan teori adalah :
 1. Keluhan utama saat dikaji
Dalam pengkajian keperawatan penulis memperoleh data yang sama yaitu klien
mengalami penurunan kesadaran
B. Diagnosa
Pengumpulan diagnosa dengan pernyataan yang menggambarkan respons manusia
(keadaan sehat atau perubahan pola interaksi aktual atau potensial) dari individu atau
kelompok tempat perawat secara legal mengidentifikasi dan perawat dapat memberikan
intervensi secara pasti.
Diagnosa yang muncul pada Tn. A :

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis

C. Intervensi
Intervensi yang dilakukan berdasarkan masing-masing diagnosa keperawatan yang
ditemukan penulis selama mengasuh kasus kelolaan pada Tn.A adalah :

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis

Manajemen jalan napas
Observasi :
a. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
b. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing,
ronchi)
c. Monitor sputum (jumlah, warna,aroma)

Terapeutik :

a. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt dan chin lift
(jaw trust jika curiga trauma servical)
b. Posisikan semifowler atau fowler
c. Berikan minum hangat
d. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
e. Lakukan penghisapan lendir > 15 detik
f. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
g. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep mcgill
h. Berikan oksigen jika perlu

Edukasi :

a. Anjurkan asupan cairan 2000ml perhari, jika tidak kontraindikasi

b. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi :
 a. Kolaborasi pemberian bronkodilator ekspektorant mukolitik jika
perlu
D. Implementasi
Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu pasien dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit dan pemulihan kesehatan.
Dalam pelaksanaan penulis melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang
telah disusun.
1. Diagnosa :
a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis

E. Evaluasi
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis
Dalam asuhan keperawatan yang dilakukan penulis selama klien di IGD, terdapat
pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis masalah ini
belum teratasi dikarenakan klien masih terpasang ETT dan belum sadarkan diri.

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Setelah melaksanakan Asuhan Keperawatan Profesional Emergency kepada Tn. A
dengan Cedera Kepala Berat, selama klien berada di IGD dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari : Pengkajian, diagnosa, perencanaan
keperawatan, catatan perkembangan (pelaksanaan dan evaluasi) dan dokumentasi, maka
penulis menarik kesimpulan bahwa kasus cedera kepala berat dalam memberikan asuhan
keperawatan perlu adanya intervensi.
1. Pengkajian
Dalam pengkajian data yang di peroleh sesuai dengan teori
2. Diagnosa yang muncul saat studi kasus :
a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis
3. Intervensi
Rencana tindakan keperawatan sesuai dengan teori
 4. Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama klien berada di IGD dapat
disimpulkan bahwa diagnosa yang muncul dalam teori pada saat tindakan
keperawatan ada 1 diagnosa. Serta diagnosa yang belum teratasi antara lain :
a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis

B. Saran
1. Bagi pasien
Penulis berharap agar masyarakat atau pasien dapat memahami penyakit dan
melakukan hidup sehat disekitar lingkungan dan selalu berhati-hati ketika
mengendarai kendaraan bermotor.
2. Bagi institusi keperawatan
Hasil studi ini diharapkan dapat menambah keluasan ilmu terapan bidang
keperawatan dalam memberi dan menjelaskan tentang cedera kepala berat
DAFTAR PUSTAKA