LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH (BBLR) DI

RUANG CUT NYA’ DIEN RSUD KANJURUHAN KEPANJEN MALANG

OLEH :

KHOFIFAH

NIM 1810019

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA III

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN MALANG

2021
 BAB I

PENDAHULUAN

.1 Latar belakang
Berat badan merupakan salah satu indicator kesehatan bayi baru lahir. Rerata
berat bayi normal adalah 3200 gram. Secara umum, bayi berat lahir rendah dan berat
berlebih, lebih besar risikonya untuk mengalami masalah. Masa gestasi juga
merupakan indikasi kesejahteraan bayi baru lahir karena semakin cukup masa
gestasi semakin cukup pula kesejahteraan bayi. Konsep bayi berat lahir rendah tidak
sinonim dengan prematuritas telah diterima secara luas pada akhir 1960. Tidak
semua BBL memiliki berat lahir kurang dari 2500 gram (Kosim, 2012).

Dalam beberapa dasawarsa ini perhatian terhadap janin yang mengalami

gangguan pertumbuhan dalam kandungan sangat meningkat. Hal ini masih
disebabkan tingginya angka kematian perinatal dan neonatal karena masih banyak
bayi yang dilahirkan dengan berat badan lahir yang rendah. Kalaupun bayi menjadi
dewasa ia akan mengalami gangguan pertumbuhan baik fisik maupun mental
(Mochtar, 1998).

Di negara maju angka kejadian kelahiran bayi prematur ialah sekitar 6 - 7%. Di
negara berkembang angka kematian ini lebih kurang 3 kali lipat. Di Indonesia
keadian bayi prematur belum dapat dikemukakan disini, tetapi angka kematian di
RSCU jakarta sekitar antara 22-24% dari semua bayi yang dilahirkan pada 1 tahun.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang
dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir (Kosim, 2012).
B. Klasifikasi
BBLR dapat digolongkan sebagai berikut :
a. Prematuritas murni
Adalah masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya
sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut neonatus
kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan. Kelompok BBLR ini sering
mendapatkan penyulit dan komplikasi akibat kurang matangnya organ
karena masa gestasi yang kurang.
b. Dismaturitas
Adalah bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya
untuk masa gestasi itu. Berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan
intrauterin dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya. Hal ini
disebabkan oleh terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta, kurang
baiknya keadaan umum ibu atau gizi ibu, atau hambatan pertumbuhan dari
bayinya sendiri.
C. Epidemiologi
Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15% dari seluruh
kelahiran di dunia dengan batasan 3,3%-38% dan lebih sering terjadi di negara-
negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah. Secara statistik menunjukkan
90% kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan angka kematiannya
35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat lahir lebih dari 2500 gram.
BBLR termasuk faktor utama dalam peningkatan mortalitas, morbiditas dan
 disabilitas neonatus, bayi dan anak serta memberikan dampak jangka panjang
terhadap kehidupannya dimasa depan. Angka kejadian di Indonesia sangat
bervariasi antara satu daerah dengan daerah lain, yaitu berkisar antara 9%-30%,
hasil studi di 7 daerah multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 2.1%-
17,2 %. Secara nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI, angka BBLR sekitar
7,5 %. Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran
program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7%
(Setyowati, 1996. Kosim, 2012).
D. Etiologi
Faktor –fakor yang dapat menyebabkan terjadinya persalinan preterm
(prematur) atau berat badan lahir rendah adalah:
a) Faktor ibu
- Gizi saat hamil yang kurang
- Umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun
- Jarak hamil dan bersalin terlalu dekat
- Penyakit menahun ibu: Hipertensi, jantung
- Faktor pekerja yang terlalu berat
b) Faktor kehamilan
- Hamil dengan hidramnion
- Hamil ganda
- Pendarahan antepartun
- Komplikasi: hamil: pre-eklamsia / eklamsia, KPD
c) Faktor janin
- Cacat bawaan
- Infeksi dalam rahim
d) Faktor yang masih belum diketahui (Manuaba, 1998)

E. Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah
antara lain (Subramanian, 2006) :
 1. Hipotermia
2. Hipoglikemia
3. Gangguan cairan dan elektrolit
4. Hiperbilirubinemia
5. Sindroma gawat nafas
6. Paten duktus arteriosus
7. Infeksi
8. Perdarahan intraventrikuler
9. Apnea of Prematurity
10. Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan berat lahir
rendah (BBLR) antara lain :
- Gangguan perkembangan
- Gangguan pertumbuhan
- Gangguan penglihatan (Retinopati)
- Gangguan pendengaran
- Penyakit paru kronis
- Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
- Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
F. Diagnosa Keperawatan
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dengan mengukur berat lahir bayi
dalam jangka waktu kurang lebih dapat diketahui dengan dilakukan anamesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (Subramanian, 2006).
G. Anamnesis
Riwayat yang perlu ditanyakan pada ibu dalam anamesis untuk
menegakkan mencari etiologi dan faktor-faktor yang berpengaruh terhadap
terjadinya BBLR :
- Umur ibu
- Riwayat hari pertama haid terakir
- Riwayat persalinan sebelumnya
 - Paritas, jarak kelahiran sebelumnya
- Kenaikan berat badan selama hamil
- Aktivitas
- Penyakit yang diderita selama hamil
- Obat-obatan yang diminum selama hamil
1. Pemeriksaan Fisik
Yang dapat dijumpai saat pemeriksaan fisik pada bayi BBLR antara
lain :
- Berat badan
- Tanda-tanda prematuritas (pada bayi kurang bulan)
- Tulang rawan telinga belum terbentuk.
- Masih terdapat lanugo.
- Refleks masih lemah.
- Alat kelamin luar; perempuan: labium mayus belum menutup labium
minus; laki-laki: belum terjadi penurunan testis & kulit testis rata.
- Tanda bayi cukup bulan atau lebih bulan (bila bayi kecil untuk masa
kehamilan).
- Tidak dijumpai tanda prematuritas.
- Kulit keriput.
- Kuku lebih panjang
2. Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain
- Pemeriksaan skor ballard
- Tes kocok (shake test), dianjur untuk bayi kurang bulan
- Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas
diperiksa kadar elektrolit dan analisa gas darah.
- Foto dada ataupun babygram diperlukan pada bayi baru lahir dengan
umur kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau
didapat/diperkirakan akan terjadi sindrom gawat nafas.
- USG kepala terutama pada bayi dengan umur kehamilan kurang lebih
H. Penatalaksanaan/ terapi
1. Medikamentosa
Pemberian vitamin K1 :
- Injeksi 1 mg IM sekali pemberian, atau
- Per oral 2 mg sekali pemberian atau 1 mg 3 kali pemberian (saat
lahir, umur 3-10 hari, dan umur 4-6 minggu) (Kosim, 2012. )
2. Diatetik
Bayi prematur atau BBLR mempunyai masalah menyusui karena refleks
menghisapnya masih lemah. Untuk bayi demikian sebaiknya ASI
dikeluarkan dengan pompa atau diperas dan diberikan pada bayi dengan pipa
lambung atau pipet. Dengan memegang kepala dan menahan bawah dagu,
bayi dapat dilatih untuk menghisap sementara ASI yang telah dikeluarkan
yang diberikan dengan pipet atau selang kecil yang menempel pada puting.
ASI merupakan pilihan utama :
- Apabila bayi mendapat ASI, pastikan bayi menerima jumlah yang
cukup dengan cara apapun, perhatikan cara pemberian ASI dan nilai
kemampuan bayi menghisap paling kurang sehari sekali.
- Apabila bayi sudah tidak mendapatkan cairan IV dan beratnya naik
20 g/hari selama 3 hari berturut-turut, timbang bayi 2 kali seminggu.
Pemberian minum bayi berat lahir rendah (BBLR) menurut berat badan lahir dan
keadaan bayi adalah sebagai berikut :

a. Berat lahir 1750 – 2500 gram

1. Bayi Sehat
- Biarkan bayi menyusu pada ibu semau bayi. Ingat bahwa bayi kecil
lebih mudah merasa letih dan malas minum, anjurkan bayi menyusu
lebih sering (contoh; setiap 2 jam) bila perlu.
- Pantau pemberian minum dan kenaikan berat badan untuk menilai
efektifitas menyusui. Apabila bayi kurang dapat menghisap,
tambahkan ASI peras dengan menggunakan salah satu alternatif cara
pemberian minum.
 2. Bayi Sakit
- Apabila bayi dapat minum per oral dan tidak memerlukan cairan IV,
berikan minum seperti pada bayi sehat.
- Apabila bayi memerlukan cairan intravena:
1) Berikan cairan intravena hanya selama 24 jam pertama
2) Mulai berikan minum per oral pada hari ke-2 atau segera setelah bayi
stabil. Anjurkan pemberian ASI apabila ibu ada dan bayi
menunjukkan tanda-tanda siap untuk menyusu.
3) Apabila masalah sakitnya menghalangi proses menyusui (contoh;
gangguan nafas, kejang), berikan ASI peras melalui pipa lambung :
- Berikan cairan IV dan ASI menurut umur
- Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (contoh; 3 jam sekali). Apabila
bayi telah mendapat minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih
tampak lapar berikan tambahan ASI setiap kali minum. Biarkan bayi
menyusu apabila keadaan bayi sudah stabil dan bayi menunjukkan
keinginan untuk menyusu dan dapat menyusu tanpa terbatuk atau
tersedak.

b. Berat lahir 1500-1749 gram

1. Bayi Sehat
- Berikan ASI peras dengan cangkir/sendok. Bila jumlah yang
dibutuhkan tidak dapat diberikan menggunakan cangkir/sendok atau
ada resiko terjadi aspirasi ke dalam paru (batuk atau tersedak),
berikan minum dengan pipa lambung. Lanjutkan dengan pemberian
menggunakan cangkir/ sendok apabila bayi dapat menelan tanpa
batuk atau tersedak (ini dapat berlangsung setela 1-2 hari namun ada
kalanya memakan waktu lebih dari 1 minggu)
- Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (misal setiap 3 jam). Apabila
bayi telah mendapatkan minum 160/kgBB per hari tetapi masih
tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum.
 - Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan cangkir/
sendok, coba untuk menyusui langsung.
2. Bayi Sakit
- Berikan cairan intravena hanya selama 24 jam pertama
- Beri ASI peras dengan pipa lambung mulai hari ke-2 dan kurangi
jumlah cairan IV secara perlahan.
- Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (contoh; tiap 3 jam). Apabila
bayi telah mendapatkan minum 160/kgBB per hari tetapi masih
tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum.
- Lanjutkan pemberian minum menggunakan cangkir/ sendok apabila
kondisi bayi sudah stabil dan bayi dapat menelan tanpa batuk atau
tersedak
- Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan cangkir/
sendok, coba untuk menyusui langsung.
c. Berat lahir 1250-1499 gram
1. Bayi Sehat
- Beri ASI peras melalui pipa lambung
- Beri minum 8 kali dalam 24 jam (contoh; setiap 3 jam). Apabila bayi
telah mendapatkan minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih tampak
lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum
- Lanjutkan pemberian minum menggunakan cangkir/ sendok.
- Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan cangkir/
sendok, coba untuk menyusui langsung.
2. Bayi Sakit
- Beri cairan intravena hanya selama 24 jam pertama.
- Beri ASI peras melalui pipa lambung mulai hari ke-2 dan kurangi
jumlah cairan intravena secara perlahan.
- Beri minum 8 kali dalam 24 jam (setiap 3 jam). Apabila bayi telah
mendapatkan minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih tampak
lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum
 - Lanjutkan pemberian minum menggunakan cangkir/ sendok.
- Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan cangkir/
sendok, coba untuk menyusui langsung.
d. Berat lahir < 1250 gram (tidak tergantung kondisi)
- Berikan cairan intravena hanya selama 48 jam pertama
- Berikan ASI melalui pipa lambung mulai pada hari ke-3 dan kurangi
pemberian cairan intravena secara perlahan.
- Berikan minum 12 kali dalam 24 jam (setiap 2 jam). Apabila bayi
telah mendapatkan minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih tampak
lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum
- Lanjutkan pemberian minum menggunakan cangkir/ sendok.
- Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan cangkir/
sendok, coba untuk menyusui langsung.
Tanda kecukupan pemberian ASI:

- BAK minimal 6 kali/ 24 jam.

- Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI.
- BB naik pd 7 hari pertama sbyk 20 gram/ hari
- Cek saat menyusui, apabila satu payudara dihisap à ASI akan
menetes dari payudara yg lain. (Suradi, 2006)
I. Suportif
Hal utama yang perlu dilakukan adalah mempertahankan suhu tubuh normal:
- Gunakan salah satu cara menghangatkan dan mempertahankan suhu
tubuh bayi, seperti kontak kulit ke kulit, kangaroo mother care,
pemancar panas, inkubator atau ruangan hangat yang tersedia di
tempat fasilitas kesehatan setempat sesuai petunjuk.
- Jangan memandikan atau menyentuh bayi dengan tangan dingin
- Ukur suhu tubuh dengan berkala
- Yang juga harus diperhatikan untuk penatalaksanaan suportif ini
adalah :
- Jaga dan pantau patensi jalan nafas
 - Pantau kecukupan nutrisi, cairan dan elektrolit
- Bila terjadi penyulit, harus dikoreksi dengan segera (contoh;
hipotermia, kejang, gangguan nafas, hiperbilirubinemia)
- Berikan dukungan emosional pada ibu dan anggota keluarga lainnya
- Anjurkan ibu untuk tetap bersama bayi. Bila tidak memungkinkan,
biarkan ibu berkunjung setiap saat dan siapkan kamar untuk
menyusui.
J. Pemantauan (Monitoring)
1) Pemantauan saat dirawat
1. Terapi
- Bila diperlukan terapi untuk penyulit tetap diberikan
- Preparat besi sebagai suplemen mulai diberikan pada usia 2 minggu
2. Tumbuh kembang
- Pantau berat badan bayi secara periodik
- Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama (sampai
10% untuk bayi dengan berat lahir ≥1500 gram dan 15% untuk bayi
dengan berat lahir <1500>
- Bila bayi sudah mendapatkan ASI secara penuh (pada semua kategori
berat lahir) dan telah berusia lebih dari 7 hari :
- Tingkatkan jumlah ASI denga 20 ml/kg/hari sampai tercapai jumlah
180 ml/kg/hari
- Tingkatkan jumlah ASI sesuai dengan peningkatan berat badan bayi
agar jumlah pemberian ASI tetap 180 ml/kg/hari
- Apabila kenaikan berat badan tidak adekuat, tingkatkan jumlah
pemberian ASI hingga 200 ml/kg/hari
- Ukur berat badan setiap hari, panjang badan dan lingkar kepala setiap
minggu.
Indikasi bayi BBLR pulang:

- Suhu bayi stabil.

- Toleransi minum oral baik à terutama ASI.
 - Ibu sanggup merawat BBLR di rumah
2) Pemantauan setelah pulang
Diperlukan pemantauan setelah pulang untuk mengetahui perkembangan
bayi dan mencegah/ mengurangi kemungkinan untuk terjadinya komplikasi
setelah pulang sebagai berikut :
- Sesudah pulang hari ke-2, ke-10, ke-20, ke-30, dilanjutkan setiap
bulan.
- Hitung umur koreksi.
- Pertumbuhan; berat badan, panjang badan dan lingkar kepala.
- Tes perkembangan, Denver development screening test (DDST).
- Awasi adanya kelainan bawaan.
K. Prognosis BBLR
Kematian perinatal pada bayi BBLR 8 kali lebih besar dari bayi normal.
Prognosis akan lebih buruk bila BB makin rendah, angka kematian sering
disebabkan karena komplikasi neonatal seperti asfiksia, aspirasi, pneumonia,
perdarahan intrakranial, hipoglikemia. Bila hidup akan dijumpai kerusakan
saraf, gangguan bicara, IQ rendah (Behrman, 2004).
L. Pencegahan
Pada kasus bayi berat lahir rendah (BBLR) pencegahan/ preventif adalah
langkah yang penting. Hal-hal yang dapat dilakukan (Mochtar, 1998;
Prawirohardjo, 2002):
- Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala minimal 4 kali
selama kurun kehamilan dan dimulai sejak umur kehamilan muda.
Ibu hamil yang diduga berisiko, terutama faktor risiko yang
mengarah melahirkan bayi BBLR harus cepat dilaporkan, dipantau
dan dirujuk pada institusi pelayanan kesehatan yang lebih mampu
- Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan janin
dalam rahim, tanda tanda bahaya selama kehamilan dan perawatan
diri selama kehamilan agar mereka dapat menjaga kesehatannya dan
janin yang dikandung dengan baik
- Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun umur
reproduksi sehat (20-34 tahun)
- Perlu dukungan sektor lain yang terkait untuk turut berperan dalam
meningkatkan pendidikan ibu dan status ekonomi keluarga agar
mereka dapat meningkatkan akses terhadap pemanfaatan pelayanan
antenatal dan status gizi ibu selama hamil.
M. PATHWAY BBLR

Usia ibu < 17 th Sosial ekonomi rendah Plasenta previa Perdarahan ante partum

Sistem reproduksi Kurangnya Nutrisi ibu Pelebaran segmen Renjatan

In matur pengetahuan ibu saat hamil rendah awah uterus

terhadap nutrisi

Kehamilan Prematuritas

Uterus belum Sinus uterus

Siap dg gentasi robek

Lama Status nutrisi

Janin menurun

Prematuria

Berat janin rendah

Berat janin masih

Rendah BBLR
 Pernafasan Otak Kardiovaskuler Imatur imunologis GIT

Imaturitas paru membran hialin Katub jantung sistem imun Tidak mempu memcerna

belum terbentuk belum terbentuk rendah nutrisi

Membran hialin Pembentukan

Belum terbentuk surfaktan Anoksia otak Darah kaya O2 Status nutrisi menurun
Resiko Infeksi
Belum terbentuk dan miskin O2 tercampur

Peredaran spontan Metabolisme

dispnu Pd pentrikel otak Hipoksemia meningkat

Defisit Nutrisi

Sidroma Ggn Penurunan kesadaran Dispnue Lemak tubuh

Pernafasan

Termoregulasi
Termoregulasi tidak efektif
inefektif

Pola Nafas Tidak Eefektif

1. PENGKAJIAN
A. Keadaan umum
1) Tingkat kesadaran/ keaktifan bayi
2) BB < 2500 gr
3) PB < 45 cm
4) LK < 33 cm
5) LD < 30 cm
6) TD : 80/46 mmHg
7) Nadi : 120 - 160 x/ menit
8) Suhu : 36,5 - 370C
9) Pernafasan : 40-60 x/ menit
10) Posture cenderung ekstensi
 Catatan untuk bayi normal :
1) PB : 48 - 55 cm
2) LK : 33 - 35 cm
3) LD : kurang dari 2 - 3 cm dari LK
4) Setelah beberapa hari LD=LK karena ada ekspansi paru
5) Ubun – ubun besar : 2 - 3 cm
6) Ubun – ubun kecil : 0,5 – 1 cm
7) Ubun – ubun berbentuk khas ”Diamon”
8) Posture fleksi
B. PENGKAJIAN UMUM
1. Dengan menggunakan timbangan elektronik, timbang setiap hari, atau lebih sering
apabila diinstruksikan
2. Ukur panjang dan lingkar kepala secara periodik
3. Gambarkan bentuk dan ukuran tubuh umum, postur saat istirahat, kemudahan bernafas,
adanya edema, dan lokasinya
4. Gambarkan adanya deformitas yang nyata
5. Gambarkan adanya tanda disstres : warna buruk, mulut terbuka, kepala terangguk-
angguk, meringis, alis berkerut
C. PENGKAJIAN PERNAFASAN
1. Gambarkan bentuk dada (barrel, cembung), kesimetrisan, adanya insisi, selang dada,
atau penyimpangan lain.
2. Gambarkan otot aksesori : pernafasan cuping hidung atau substansial, interkostal, atau
retraksi subklavikular.
3. Tentukan frekuensi keteraturan pernafasan
 4. Auskultasi dan gambarkan bunyi pernafasan : stridor, krekels, mengi, ronki basah, area
yang tidak ada bunyinya, mengorok, penurunan udara masuk, keseimbangan bunyi
nafas
5. Tentukan apakah penghisapan diperlukan
6. Gambarkan tangisan bila tidak diinstubasi
7. Gambarkan oksigen ambien dan metode pemberian, bila diinstubasi gambarkan ukuran
selang, jenis ventilator dan penyiapannya, serta metode pengamanan selang
8. Tentukan saturasi oksigen dengan oksimetri nadi dan tekanan parsial oksigen dan
karbondioksida dengan oksigen transkutan dan karbondioksida transkutan
D. PENGKAJIAN KARDIOVASKULAR
1. Tentukan frekuensi dan irama jantung
2. Gambarkan bunyi jantung, termasuk adanya murmur
3. Tentukan titik intensitas maksimum, titik dimana bunyi dan palpasi denyut jantung
yang terkeras (perubahan pada titik intensitas maksimum dapat menunjuukan
pergeseran mediastinum)
4. Gambarkan warna bayi : sianosis, pucat, pletora, ikterik, mottling
5. Kaji warna kuku, membran mukosa, bibir
6. Tentukan tekanan darah. Tunjukkan ekstremitas yang digunakan dan ukuran manset,
periksa setiap ekstremitas setidaknya sekali
7. Gambaran nadi perifer, pengisian kapiler (< 2 – 3 detik), perfusi mottling
8. Gambarkan monitor, parameternya, dan apakah alarm berada pada posisi ”on”
E. PENGKAJIAN GASTROINTESTINAL
1. Tentukan distensi abdomen : lingkar perut bertambah, kulit mengkilat, tanda – tanda
eritma dinding abdomen, peristaltik, yang dapat dilihat, lengkung susu yang dapat
dilihat, status umbilikus
2. Tentukan adanya tanda-tanda regurgitasi dan waktu yang berhubungan dengan
pemberian makan
3. Gambarkan jumlah, warna, konsistensi feses, periksa adanya darah samar dan atau
penurunan substansi bila diinstruksikan dengan tampilan feses
4. Gambarkan bising usus, ada atau tidak ada
F. PENGKAJIAN GENITOURINARIA
1. Gambarkan adanya abnormalitas genetalia
2. Gambarkan jumlah urin (warna, pH, dll)
3. Periksa BB (pengkajian paling akurat untuk hidrasi)
G. PENGKAJIAN NEUROLOGIS – MUSKULOSKELETAL
1. Gambarkan gerakan bayi : acak, bertujuan, gelisah kedutan, spontan, menonjol,
tingkayt akitivitas dengan stimulasi, evaluasi berdasarkan usia gestasi
 2. Gambarkan posisi atau sikap bayi : fleksi, ekstensi
3. Gambarkan reflek yang diamati : moro, menghisap, babinski, reflek plantas, dan reflek
yang diharapkan
4. Tentukan perubahan pada lingkar kepala (bila diindikasikan)
H. PENGKAJIAN SUHU
1. Tentukan suhu kulit dan aksila
2. Tentukan dengan suhu lingkungan
I. PENGKAJIAN KULIT
1. Gambarkan adanya perubahan warna, area kemerahan, tanda iritasi, lepuh, abrasi atau
area gundul, khususnya dimana alat pemantau, infus, atau alat lain kontak dengan kulit,
periksa juga dan perhatikan adanya preparat kulit yang digunakan (misal plester,
providin-iodin)
2. Tentukan tekstur dan turgor kulit : kering, halus, pecah-pecah, terkelupas dll
3. Gambarkan adanya kateter infus intravena atau jarum berada pada tempatnya dan
amati adanya tanda-tanda infiltrasi
4. Gambarkan jalur pemadangan kateter infus intravena, jenis (aretri, vena, perifer,
umnilikus, sentral, vena sentral perifer), jenis infus (obat, salin, dekstrosa, elektrolit,
lemak, nutrisi parenteral total), jenis pompa infus dan frekuensi aliran, jenis jarum
(kupu-kupu, kateter), tampilan area insersi
J. TANDA STRES ATAU KELETIHAN PADA NEONATUS
1. Stress otonimik : akrosianosis, pernafasan dalam dan cepat, frekuensi jantung reguler
dan cepat
2. Perubahan pada status : status tidur atau dangal. Menangis atau rewel, mata berkaca-
kaca atau kewaspadaan terganggu
3. Perubahan perilaku
1. Mata tidak berfokus atau tidak terkoordinasi
2. Lengan dan kaki lemas
3. Bahu fkaksid turun ke belakang
4. Cegukan
5. Bersin
6. Menguap
7. Mengejan, buang air besar
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas
3. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolus-kapiler
3. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa SIKI
1 Pola nafas tidak Manajemen jalan nafas
efektif b.d hambatan Observasi
upaya nafas 1. Monitor pola nafas
2. Monitor bunyi nafas tambahan
3. Monitor sputum
4. Monitor saturasi oksigen (SpO2
dan Co2)
Terapeutik
5. Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
7. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
8. Anjurkan asupan cairan
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

2 Bersihan jalan nafas Pemantauan respirasi

tidak efektif b.d Observasi
spasme jalan nafas 1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas
3. Monitor adanya produksi
sputum
4. Monitor adanya sumbatan
jalan nafas
5. Monitor saturasi oksigen
6. Auskultasi bunyi nafas
Terapeutik
7. Atur interval pemantauan
 respirasi sesuai kondisi pasien
8. Dokumentasikan hasil
pemantauan
3 Gangguan pertukaran Insersi jalan nafas buatan
gas b.d perubahan Observasi
membran alveolus- 1. Monitor status pernafasan
kapiler 2. Identifikasi kebutuhan insersi
jalan nafas buatan
3. Monitor komplikasi selama
proses tindakan dilakukan
Terapeutik
4. Gunakan APD
5. Lakukan penghisapan pada
daerah mulut dan orofaring,
jika perlu
6. Lakukan fiksasi jalan nafas
dengan plester
Edukasi
7. Jelaskan tujuan dan prosedur
instubasi pada keluarga pasien
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Diagnosa SIKI
1 Pola nafas tidak Manajemen jalan nafas
efektif b.d hambatan Observasi
upaya nafas 1. Memonitor pola nafas
2. Memonitor bunyi nafas
tambahan
3. Memonitor sputum
4. Memonitor saturasi oksigen
(SpO2 dan Co2)
Terapeutik
5. Melakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
6. Melakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
7. Memberikan oksigen, jika
perlu
Edukasi
8. Menganjurkan asupan cairan
Kolaborasi
9. Mengkolaborasikan pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

2 Bersihan jalan nafas Pemantauan respirasi

tidak efektif b.d Observasi
spasme jalan nafas 1. Memonitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
2. Memonitor pola nafas
3. Memonitor adanya produksi
sputum
4. Memonitor adanya sumbatan
jalan nafas
5. Memonitor saturasi oksigen
6. Mengauskultasi bunyi nafas
 Terapeutik
7. Mengatur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
8. Mendokumentasikan hasil
pemantauan
3 Gangguan pertukaran Insersi jalan nafas buatan
gas b.d perubahan Observasi
membran alveolus- 1. Memonitor status pernafasan
kapiler 2. Mengidentifikasi kebutuhan
insersi jalan nafas buatan
3. Memonitor komplikasi selama
proses tindakan dilakukan
Terapeutik
4. Menggunakan APD
5. Melakukan penghisapan pada
daerah mulut dan orofaring,
jika perlu
6. Melakukan fiksasi jalan nafas
dengan plester
Edukasi
7. Menjelaskan tujuan dan
prosedur instubasi pada
keluarga pasien

5. EVALUASI KEPERAWATAN
Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap perilaku
keperawatan dan kemajuan klien dalam mencapai tujuan. Setiap kali perawat melakukan
kontak dengan klien, penilaian dilakukan. Fokusnya adalah pada hasil klien. Perawat akan
menilai apakah perilaku klien mencerminkan penurunan atau kemajuan diagnosis
keperawatan (Perry, 2010).
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA III
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN MALANG

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : By. Ny. I No Reg : 510612
Usia : 03 hari Tanggal MRS : 15-03-2021
Nama orang tua : Irdiatul Tanggal Pengkajian : 15-03-2021
Pekerjaan orang tua : IRT
Alamat : Sananrejo - Turen
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan orang tua: SMP
Diagnosa Medis :

2. KELUHAN UTAMA
a. Saat MRS : bayi lahir post sc, sesak (+), pucat (+), demam (-), batuk (-)
Muntah (-).
b. Saat Pengkajian : Bayi lahir SC, dengan indikasi bekas SC, tampak pucat, sesak (+), tampak
terpasang alat CPAP

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

a. Prenatal : tidak dikaji
b. Natal : tidak dikaji
c. Post Natal : tidak dikaji

4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Penyakit masa lalu : tidak dikaji
b. Riwayat dirawat di RS : tidak dikaji
c. Riwayat pengobatan : tidak dikaji
d. Riwayat tindakan Medis : tidak dikaji
e. Riwayat alergi : tidak dikaji
f. Riwayat kecelakaan : tidak dikaji
g. Riwayat imunisasi : imunisasi HB0
h. Pola Asuh :-
i. Riwayat tumbuh kembang yang lalu :
j. Genogram : tidak dikaji

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (jelaskan dan dibuat genogram)

Tidak terkaji
6. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
Kebutuhan Dasar Sebelum MRS MRS
1. Pola Nutrisi Tidak dikaji Suplai ASI
- Makanan
- Cairan
2. Pola Eliminasi Tidak dikaji Normal

3. Pola Istirahat & Tidur Tidak dikaji + 4 jam

 4. Personal hiegiene Tidak dikaji + 3 kali

5. Aktivitas Tidak dikaji Tirah baring

7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : lemah
b. Tanda-tanda Vital : N : 166 x/ menit, S: 36,60C, RR: 60 x/ menit, SPO2 : 84%,
c. BB : 2900 gr
d. Pemeriksaan Kepala :
- Bentuk : simetris
- UUB : belum menutup
- Monologue : tidak ada
- Caprut subcedamen : tidak ada
- Cephal klematon : tidak ada
- Perdarahan luctracamal : tidak ada
e. Pemeriksaan Leher :
- Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
- Pembesaran vena jugularis : tidak ada
- Gerakan : baik
- Bentuk : normal
f. Pemeriksaan Thorax :
- Bentuk : simetris
- Pernafasan : sesak (+) RR: 60x/ menit
- Ronchi :
- Whezing :
- Denyut jantung : teratur
1) Jantung : denyut jantung teratur
2) Paru : sesak (+)
3) Mammae : normal (simetris)
4) Ketiak : normal (simetris)
g. Pemeriksaan Abdomen
- Bising usus : ada
- Lambung : tidak ada
- Kelainan : tidak ada
h. Pemeriksaan Ekstremitas : ujung ekstremitas
i. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang :
- Iritasi kulit : tidak ada
- Spuia bifida : tidak ada
j. Pemeriksaan Genetalia : tidak ada kelainan, normal
k. Pemeriksaan Integumen
- Warna : tampak sedikit kuning
- Turgor : lemah
- Lanugo : tidak ada
- Oedema : tidak ada
- Sianosis : (+)
- Loritasi : tidak ada
l. Pemeriksaan Tali Pusat :
- Perdarahan : tidak ada
- Kelainan tali pusat : tidak ada
- Tali pusat : belum lepas
- Keadaan : terbungkus kasa kering steril
- Tanda infeksi : tidak ada
- Pus : tidak ada
 -
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
- Hasil eclia : 0.075 (Non Reaktif)
b. Hasil lab DL
- Hb : 17,6
- Eritrosit : 4,83
- Trombosit : 280.000
- Hematokrit : 49,7
- Leukosit : 21.300
a. Radiologi : tidak dikaji

9. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI (DDST)

a. Motorik Kasar : klien masih neonatus
b. Motorik Halus : klien masih neonatus
c. Sosialisasi : klien masih neonatus
d. Bahasa : klien masih neonatus

10. TERAPI
1) Infus Dio 180 cc/24 jam
2) Injeksi Cefotaxim 2x150 mg
3) Injeksi Ranitidine 2x1 mg
4) O2 CPAP peep + FI02

11. KESIMPULAN

12. PERENCANAAN PULANG

a. Tujuan pulang :
b. Transportasi pulang :
c. Dukungan keluarga :
d. Antisipasi bantuan biaya setelah pulang :
e. Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang :
f. Pengobatan :
g. Rawat jalan ke :
h. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :
i. Keterangan lain :

Kepanjen, Maret 2021

Perawat,

( )
 ANALISA DATA

Nama : By. Ny. I

Usia : 03 hari No Reg : 510612
N TANGGAL / ANALISA DATA MASALAH ETIOLOGI
O JAM

1 15-03-2021/ DS: Keluarga klien mengatakan BBLR Thermoregulasi

jam 09.00 bahwa berat badan bayi nya tidak efektif b.d

kurang BBLR
Status nutrisi
DO : menurun

KU : lemah

Kulit tampak hangat Metabolisme

meningkat
Antropometri :
`

- BB : 2900 gr
- PB: 47 cm Lemak tubuh

- LIDA : 34
- LIKA : 35
Termoregulasi in
- TTV : S : 36,60C
efektif
RR: 60x/menit
N : 166x / menit
SPO2 : 84% Termoregulasi tidak
efektif

2 15-03-2021 DS: Keluarga klien mengatakan BBLR Defisit nutrisi b.d

jam 09.00 bahwa berat badan bayi nya peningkatan

kurang kebutuhan
Tidak mampu metabolisme
DO : mencerna nutrisi

KU : lemah

Kulit tampak hangat, Status nutrisi

menurun
Kulit tampak sedikit kuning

Bayi minum ASI (sedikit-demi

sedikit) Defisit nutrisi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : By. Ny. I

Usia : 03 hari No Reg : 510612

No Tanggal muncul Diagnosa Keperawatan Ttd

15-03-2021 Thermoregulasi tidak efektif b.d

BBLR

15-03-2021 Defisit nutrisi b.d peningkatan

kebutuhan metabolisme

15-03-2021 Resiko infeksi b.d

ketidakadekuatan pertahanan
tubuh

15-03-2021 Pola nafas tidak efektif b.d

imaturitas neurologis
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : By. Ny. I

Usia : 03 hari No Reg : 510612

No No. Dx SLKI SIKI

Keperawatan

1 1 Setelah dilakukan tindakan Regulasi tenperatur

3x24 jam diharapkan Observasi
Thermoregulasi pengaturan rentang suhu tubuh 1. Monitor suhu bayi sampai
tidak efektif b.d stabil (36,5-37,5)
BBLR neonates dalam rentang normal
2. Monitor suhu bayi tiap 2 jam
Kriteria Hasil: sekali
3. Monitor frekuensi pernafasan
1. Askrosianosis : 1 dan nadi
(menurun) Terapeutik
4. Tingkatkan asupan cairan dan
2. Piloereksi : 1
nutrisi
(menurun) 5. Bedong bayi segera setekah
3. Konsumsi oksigen : 1 lahir untuk mencegah
(menurun) kehilangan panas
4. Suhu tubuh : 4 (cukup 6. Tempatkan bayi baru lahir di
membaik) bwah radiant warmer
5. Suhu kulit : 4 (cukup Edukasi
membaik) 7. Jelaskan cara pencegahan
hipotermi karena terpapar
udara dingin
Kolaborasi
8. Kolaborasikan pemberian
septik-aseptik
2 2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi
Defisit nutrisi 3x24 jam diharapkan status Observasi
b.d peningkatan 1. Identifikasi status nutrisi
nutrisi pada bayi adekuat untuk
kebutuhan 2. Identifikasi kebutuhan kalori
metabolisme pemenuhan kebutuhan,
dan jenis nutrient
metabolism pada bayi. 3. Indentifikasi perlunya
penggunaan selang
Kriteria Hasil:
nasogastric
1. Berat badan : 5 4. Monitor berat badan bayi
5. Monitor hasil pemeriksaan
(meningkat)
laboratorium
2. Panjang badan : 5 Terapeutik
(meningkat) 6. Berikan suplai asi sesuai
3. Kulit kuning : 5 kebutuhan nutrisi
(menurun) 7. Timbang berat badan bayi
4. Sklera kuning : 5 8. Ukur antropometri tubuh
(menurun) 9. Dokumentasi hasil
pemantauan
5. Pucat : 5 (menurun)
6. Proses tumbuh Edukasi
kembang : 5 (membaik) 10. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan nutrisi bayi
Kolaborasi
11. Kolaborasi dengan ahli gizi,
jika perlu

3 3 Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi

Resiko infeksi 3x24 jam diharapkan Resiko Observasi
b.d 1. Monitor tanda gejala infeksi
Infeksi tidak menjadi Aktual
ketidakadekuata Terapeutik
n pertahanan 2. Cuci tangan sebelum dan
tubuh
Kriteria Hasil :
sesudah kontak dengan pasien
1. Imunisasi : 5 dan lingkungan pasien
(meningkat) 3. Pertehankan teknik aseptic
2. Demam : 5 (menurun) pada pasien resiko tinggi
3. Kemerahan : 1 Edukasi
(menurun) 4. Jelaskan tujuan, manfaat,
4. Kadar sel daraj putih : rekais yang terjadi, jadwal,
5 (membaik) dan efek samping pemberian
5. Kultur feses : 5 imunisasi
5. Informasikan vaksinasi untuk
(membaik)
kejadian khusus (tetanus)
6. Kultur darah : 5 6. Informasikan imunisasi yang
(membaik) melindungi terhadap penyakit
Kolaborasi
7. Kolabrasikan pemberian
imunisasi pada bayi

4 4 Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas

Pola nafas tidak 3x24 jam diharapkan Observasi
efektif b.d
imaturitas kemampuan mengolah, 1. Monitor pola nafas
neurologis merespons stimulus internal 2. Monitor bunyi nafas
dan eketernal pada bayi tambahan
3. Monitor sputum
Kriteria Hasil: 4. Monitor saturasi oksigen
1. Tingkat kesadaran : 5 (SpO2 dan Co2)
(meningkat) Terapeutik
2. Pola nafas : 5 5. Lakukan penghisapan lendir
(membaik) kurang dari 15 detik
3. Demyut nadi : 5
(membaik) 6. Lakukan hiperoksigenasi
4. Hipertermi : 5 sebelum penghisapan
(menurun) endotrakeal
7. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
8. Anjurkan asupan cairan
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : By. Ny. I

Usia : 03 hari No Reg : 510612

Tgl / Jam
No Dx Kep Implementasi Evaluasi

15-03-21 1 Regulasi tenperatur S: klien tampak sesak, pucat, retraksi

Observasi
dinding dada (+), reflek hisap sedikit,
Jam 09.00 1. Memonitor suhu bayi
sampai stabil (36,5-37,5) tampak cengeng, tubuh by hangat,
2. Memonitor suhu bayi tiap 2
tampak kuning
jam sekali
3. Memonitor frekuensi
pernafasan dan nadi O:
Terapeutik
4. Meniingkatkan asupan KU : lemah
cairan dan nutrisi
5. Membedong bayi segera Kulit tampak hangat
setekah lahir untuk
mencegah kehilangan panas Antropometri :
6. Menempatkan bayi baru
lahir di bwah radiant
- BB : 2900 gr
warmer
- PB: 47 cm
Edukasi
7. Menelaskan cara - LIDA : 34
pencegahan hipotermi - LIKA : 35
karena terpapar udara
dingin - TTV : S : 36,60C
RR: 60x/menit
Kolaborasi
8. Mengkolaborasikan N : 166x / menit
pemberian septik-aseptik SPO2 : 84%

A : Masalah teratasi Sebagian

P : Lanjutkan intervensi

16-03-21 1 Regulasi tenperatur S: klien tampak sesak, pucat, retraksi

Observasi
dinding dada (+), reflek hisap sedikit,
Jam 14.00 1. Memonitor suhu bayi
sampai stabil (36,5-37,5) tampak cengeng, tubuh by hangat,
2. Memonitor suhu bayi tiap 2
tampak kuning
jam sekali
3. Memonitor frekuensi
pernafasan dan nadi O:
Terapeutik
4. Meniingkatkan asupan KU : lemah
cairan dan nutrisi
5. Membedong bayi segera Kulit tampak hangat
setekah lahir untuk
 mencegah kehilangan panas Antropometri :
6. Menempatkan bayi baru
lahir di bwah radiant - BB : 2900 gr
warmer
- PB: 47 cm
Edukasi
- LIDA : 34
7. Menelaskan cara
pencegahan hipotermi - LIKA : 35
karena terpapar udara
- TTV : S : 36,00C
dingin
RR: 60x/menit
Kolaborasi
8. Mengkolaborasikan N : 166x / menit
pemberian septik-aseptik SPO2 : 84%

A : Masalah teratasi Sebagian

P : Lanjutkan intervensi

17-03-21 1 Regulasi tenperatur S: kilen mampu minum ASI dengan

Observasi
botol sedikit-demi sedikit
Jam 08.00 1. Memonitor suhu bayi
sampai stabil (36,5-37,5)
2. Memonitor suhu bayi tiap 2 O:
jam sekali
3. Memonitor frekuensi KU : lemah
pernafasan dan nadi
Terapeutik Kulit tampak hangat
4. Meniingkatkan asupan
cairan dan nutrisi Pucat (-)
5. Membedong bayi segera
setekah lahir untuk
Sianosis (-)
mencegah kehilangan panas
6. Menempatkan bayi baru
lahir di bwah radiant Muntah (-)
warmer
Sesak (-)
Edukasi
7. Menelaskan cara
Antropometri :
pencegahan hipotermi
karena terpapar udara
dingin - BB : 2900 gr
- PB: 50 cm
Kolaborasi
8. Mengkolaborasikan - LIDA : 34
pemberian septik-aseptik - LIKA : 34
- TTV : S : 36,50C
RR: 60x/menit
N : 166x / menit
SPO2 : 84%

A : Masalah teratasi Sebagian

P : Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : By. Ny. I

Usia : 03 hari No Reg : 510612

Tgl / Jam
No Dx Kep Implementasi Evaluasi

15-03-21 2 Manajemen nutrisi S: klien tampak sesak, pucat, retraksi

Observasi
dinding dada (+), reflek hisap sedikit,
Jam 09.00 1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi kebutuhan tampak cengeng, tubuh by hangat,
kalori dan jenis nutrient
tampak kuning
3. Indentifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastric O:
4. Monitor berat badan bayi
5. Monitor hasil pemeriksaan KU : lemah
laboratorium
Terapeutik Kulit tampak hangat
6. Berikan suplai asi sesuai
kebutuhan nutrisi Antropometri :
7. Timbang berat badan bayi
8. Ukur antropometri tubuh
- BB : 2900 gr
9. Dokumentasi hasil
pemantauan - PB: 47 cm
Edukasi - LIDA : 34
10. Jelaskan tujuan dan - LIKA : 35
prosedur pemantauan
nutrisi bayi - TTV : S : 36,60C
RR: 60x/menit
Kolaborasi
11. Kolaborasi dengan ahli N : 166x / menit
gizi, jika perlu SPO2 : 84%

A : Masalah teratasi Sebagian

P : Lanjutkan intervensi

16-03-21 2 Manajemen nutrisi S: klien tampak sesak, pucat, retraksi

Observasi
dinding dada (+), reflek hisap sedikit,
Jam 14.00 1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi kebutuhan tampak cengeng, tubuh by hangat,
kalori dan jenis nutrient
tampak kuning
3. Indentifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastric O:
4. Monitor berat badan bayi
5. Monitor hasil pemeriksaan KU : lemah
laboratorium
Terapeutik Kulit tampak hangat
6. Berikan suplai asi sesuai
 kebutuhan nutrisi Antropometri :
7. Timbang berat badan bayi
8. Ukur antropometri tubuh - BB : 2900 gr
9. Dokumentasi hasil
pemantauan - PB: 47 cm
- LIDA : 34
Edukasi
10. Jelaskan tujuan dan - LIKA : 35
prosedur pemantauan
- TTV : S : 36,00C
nutrisi bayi
RR: 60x/menit
Kolaborasi
11. Kolaborasi dengan ahli N : 166x / menit
gizi, jika perlu SPO2 : 84%

A : Masalah teratasi Sebagian

P : Lanjutkan intervensi

17-03-21 2 Manajemen nutrisi S: kilen mampu minum ASI dengan

Observasi
botol sedikit-demi sedikit
Jam 08.00 1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrient O:
3. Indentifikasi perlunya
penggunaan selang KU : lemah
nasogastric
4. Monitor berat badan bayi Kulit tampak hangat
5. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium Pucat (-)
Terapeutik
6. Berikan suplai asi sesuai
Sianosis (-)
kebutuhan nutrisi
7. Timbang berat badan bayi
8. Ukur antropometri tubuh Muntah (-)
9. Dokumentasi hasil
pemantauan Sesak (-)

Edukasi
Antropometri :
10. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
nutrisi bayi - BB : 2900 gr
- PB: 50 cm
Kolaborasi
12. Kolaborasi dengan ahli - LIDA : 34
gizi, jika perlu - LIKA : 34
- TTV : S : 36,50C
RR: 60x/menit
N : 166x / menit
SPO2 : 84%

A : Masalah teratasi Sebagian

P : Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : By. Ny. I

Usia : 03 hari No Reg : 510612

Tgl / Jam
No Dx Kep Implementasi Evaluasi

15-03-21 3 Pencegahan infeksi S: klien tampak sesak, pucat, retraksi

Observasi
dinding dada (+), reflek hisap sedikit,
Jam 09.00 1. Monitor tanda gejala
infeksi tampak cengeng, tubuh by hangat,
Terapeutik
tampak kuning
2. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan O:
pasien
3. Pertehankan teknik aseptic KU : lemah
pada pasien resiko tinggi
Kulit tampak hangat
Edukasi
4. Jelaskan tujuan, manfaat,
Antropometri :
rekais yang terjadi, jadwal,
dan efek samping
pemberian imunisasi - BB : 2900 gr
5. Informasikan vaksinasi - PB: 47 cm
untuk kejadian khusus
(tetanus) - LIDA : 34
6. Informasikan imunisasi - LIKA : 35
yang melindungi terhadap
penyakit - TTV : S : 36,60C
RR: 60x/menit
Kolaborasi
7. Kolabrasikan pemberian N : 166x / menit
imunisasi pada bayi SPO2 : 84%

A : Masalah teratasi Sebagian

P : Lanjutkan intervensi

16-03-21 3 Pencegahan infeksi S: klien tampak sesak, pucat, retraksi

Observasi
dinding dada (+), reflek hisap sedikit,
Jam 14.00 1. Monitor tanda gejala
infeksi tampak cengeng, tubuh by hangat,
Terapeutik
tampak kuning
2. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan O:
pasien
3. Pertehankan teknik aseptic KU : lemah
pada pasien resiko tinggi
Kulit tampak hangat
Edukasi
4. Jelaskan tujuan, manfaat,
Antropometri :
rekais yang terjadi, jadwal,
 dan efek samping - BB : 2900 gr
pemberian imunisasi
- PB: 47 cm
5. Informasikan vaksinasi
untuk kejadian khusus - LIDA : 34
(tetanus)
- LIKA : 35
6. Informasikan imunisasi
yang melindungi terhadap - TTV : S : 36,00C
penyakit
RR: 60x/menit
Kolaborasi N : 166x / menit
7. Kolabrasikan pemberian
imunisasi pada bayi SPO2 : 84%

A : Masalah teratasi Sebagian

P : Lanjutkan intervensi

17-03-21 3 Pencegahan infeksi S: kilen mampu minum ASI dengan

Observasi
botol sedikit-demi sedikit
Jam 08.00 1. Monitor tanda gejala
infeksi
Terapeutik O:
2. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan KU : lemah
pasien dan lingkungan
pasien Kulit tampak hangat
3. Pertehankan teknik aseptic
pada pasien resiko tinggi Pucat (-)
Edukasi
4. Jelaskan tujuan, manfaat, Sianosis (-)
rekais yang terjadi, jadwal,
dan efek samping Muntah (-)
pemberian imunisasi
5. Informasikan vaksinasi Sesak (-)
untuk kejadian khusus
(tetanus)
Antropometri :
6. Informasikan imunisasi
yang melindungi terhadap
penyakit - BB : 2900 gr
- PB: 50 cm
Kolaborasi
7. Kolabrasikan pemberian - LIDA : 34
imunisasi pada bayi
- LIKA : 34
- TTV : S : 36,50C
RR: 60x/menit
N : 166x / menit
SPO2 : 84%

A : Masalah teratasi Sebagian

P : Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : By. Ny. I

Usia : 03 hari No Reg : 510612

Tgl / Jam
No Dx Kep Implementasi Evaluasi

15-03-21 4 Manajemen jalan nafas S: klien tampak sesak, pucat, retraksi

Observasi dinding dada (+), reflek hisap sedikit,
Jam 09.00
1. Monitor pola nafas tampak cengeng, tubuh by hangat,
2. Monitor bunyi nafas tampak kuning
tambahan
3. Monitor sputum O:
4. Monitor saturasi oksigen
(SpO2 dan Co2) KU : lemah
Terapeutik
5. Lakukan penghisapan Kulit tampak hangat
lendir kurang dari 15 detik Antropometri :
6. Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan - BB : 2900 gr

endotrakeal - PB: 47 cm

7. Berikan oksigen, jika perlu - LIDA : 34

Edukasi - LIKA : 35

8. Anjurkan asupan cairan - TTV : S : 36,60C

Kolaborasi RR: 60x/menit

9. Kolaborasi pemberian N : 166x / menit

bronkodilator, SPO2 : 84%

ekspektoran, mukolitik, - Terpasang Alat CPAP

jika perlu A : Masalah teratasi Sebagian

P : Lanjutkan intervensi

16-03-21 4 Manajemen jalan nafas S: klien tampak sesak, pucat, retraksi

Observasi dinding dada (+), reflek hisap sedikit,
Jam 14.00
1. Monitor pola nafas tampak cengeng, tubuh by hangat,
2. bunyi nafas tambahan tampak kuning
3. Monitor sputum
4. Monitor saturasi oksigen O:
(SpO2 dan Co2)
Terapeutik KU : lemah
5. Lakukan penghisapan
Kulit tampak hangat
lendir kurang dari 15 detik
 6. Lakukan hiperoksigenasi Antropometri :
sebelum penghisapan
- BB : 2900 gr
endotrakeal
- PB: 47 cm
7. Berikan oksigen, jika perlu
- LIDA : 34
Edukasi
- LIKA : 35
8. Anjurkan asupan cairan
- TTV : S : 36,00C
Kolaborasi
RR: 60x/menit
9. Kolaborasi pemberian
N : 166x / menit
bronkodilator,
SPO2 : 84%
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu A : Masalah teratasi Sebagian

P : Lanjutkan intervensi

17-03-21 4 Manajemen jalan nafas S: kilen mampu minum ASI dengan

Observasi botol sedikit-demi sedikit
Jam 08.00
1. Monitor pola nafas
O:
2. Monitor bunyi nafas
tambahan
KU : lemah
3. Monitor sputum
4. Monitor saturasi oksigen
Kulit tampak hangat
(SpO2 dan Co2)
Terapeutik Pucat (-)
5. Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik Sianosis (-)
6. Lakukan hiperoksigenasi Muntah (-)
sebelum penghisapan
Sesak (-)
endotrakeal
7. Berikan oksigen, jika perlu Antropometri :
Edukasi
- BB : 2900 gr
8. Anjurkan asupan cairan
- PB: 50 cm
Kolaborasi
- LIDA : 34
9. Kolaborasi pemberian
- LIKA : 34
bronkodilator,
- TTV : S : 36,50C
ekspektoran, mukolitik,
RR: 60x/menit
jika perlu
N : 166x / menit
SPO2 : 84%
- Sudah Tidak terpasang
Alat CPAP
A : Masalah teratasi Sebagian

P : Lanjutkan intervensi