LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH (BBLR) DI

RUANG CUT NYA’ DIEN RSUD KANJURUHAN KEPANJEN MALANG

OLEH :
MOCHAMAD ABDUR ROHMAN
NIM 1810023

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA III

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN MALANG

2021
 LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Bayi Baru Lahir Di
RSUD Yang Di Lakukan Oleh :

NAMA : MOCHAMAD ABDUR ROHMAN

NIM : 1810023

PRODI : PROGRAM STUDI PROGRAM DIPLOMA III

Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Pemenuhan Tugas Praktek Program

Studi Program Diploma III Departemen Keparawatan Anak Yang Di Laksanakan
Pada Tanggal 08 Maret 2021 Yang Telah Disetujui Dan Di Sahkan Pada :

Tanggal :

Hari :

Kepanjen, 22 Maret 2021

Mengetahui,

Pembimbin Institusi Pembimbing Klinik

(.................................) (.................................)
A. PENGERTIAN
BBLR adalah bayi baru lahir dengan berat badan lahir kurang dari
2500 gram. Dahulu bayi baru lahir yang berat badan lahir kurang atau
sama dengan 2500 gram disebut premature. Untuk mendapatkan
keseragaman, pada Kongres “European Perinatal Medicine” II di London
telah disusun definisi sebagai berikut:
1. Bayi kurang bulan: bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37
minggu (259 hari).
2. Bayi cukup bulan: bayi dengan masa kehamilan mulai 37 minggu
sampai dengan 42 minggu (259 – 293 hari).
3. Bayi lebih bulan: bayi dengan masa kehamilan mulai 42 minggu
atau lebih (294 hari atau lebih)
Dengan pengertian diatas maka bayi dengan berat badan lahir rendah
dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu prematuritas dan dismaturitas.
Prematuritas murni adalah bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari
37 minggu dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk
masa kehamilan, atau disebut neonatus kurang bulan-sesuai masa
kehamilan (NKB-SMK) (Kristiyanasari, 201).

B. KLASIFIKASI
1. Berdasarkan BB lahir
a. BBLR      : BB < 2500gr
b. BBLSR    : BB 1000-1500gr
c. BBLASR : BB <1000 gr
2. Berdasarkan umur kehamilan
a. Prematuritas murni kurang dari 37 hari dan BB sesuai dengan masa
kehamilan/ gestasi (neonatus kurang bulan - sesuai masa kehamilan/
NKB-SMK).
b. Dismatur (IUGR), BB kurang dari seharusnya untuk masa
gestasi/kehamilan akibat bayi mengalami retardasi intra uteri dan
merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilan (KMK). Dismatur
dapat terjadi dalam pre-term, term dan post-term yang terbagi dalam :
 1) Neonatus kurang bulan – kecil untuk masa kehamilan (NKB-
KMK), dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu (259
hari)
2) Neonatus cukup bulan – kecil untuk masa kehamilan (NCB –
KMK), dengan masa kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu
(259-293 hari)
3) Neonatus lebih bulan – kecil untuk masa kehamilan (NLB –
KMK), 42 minggu atau lebih (294 hari atau lebih)(Ridha, 2014)

C. ETIOLOGI
BBLR dapat disebabkan oleh beberapa faktor yaitu:

1. Faktor Ibu
a. Penyakit:
1) Toksemia gravidarum
2) Perdarahan antepartum
3) Truma fisik dan psikologis
4) Nefritis akut
5) Diabetes mellitus
b. Usia Ibu
1) Usia <16 tahun
2) Usia >35 tahun
3) Multigravida yang jarak kelahirannya terlalu dekat
c. Keadaan sosial
1) Golongan sosial ekonomi rendah
2) Perkawinan yang tidak sah
d. Sebab lain
1) Ibu yang perokok
2) Ibu peminum alcohol
3) Ibu pecandu narkotik
2. Faktor janin
a. Hidramnion
b. Kehamilan ganda
 c. Kelainan kromosom
3. Faktor lingkungan
a. Tempat tinggal dataran tinggi
b. Radiasi
c. Zat-zat racun.
(Hidayat, 2012)

D. PATOFISIOLOGI
Secara umum bayi BBLR ini berhubungan dengan usia kehamilan
yang belum cukup bulan atau prematur, disamping itu juga disebabkan
dismaturitas. Artinya, bayi lahir cukup bulan (usia kehamilan 38 minggu),
tapi BB lahirnya lebih kecil ketimbang kehamilannya, yaitu tidak
mencapai 2500 gram.
Biasanya hal ini terjadi karena adanya gangguan pertumbuhan bayi
sewaktu dalam kandungan yang disebabkan oleh penyakit ibu seperti
adanya kelainan plasenta, infeksi, hipertensi, dan keadaan-keadaan lain
yang menyebabkan suplai makanan ke bayi jadi berkurang. Gizi yang baik
diperlukan seorang ibu hamil agar pertumbuhan janin tidak mengalami
hambatan dan selanjutnya akan melahirkan bayi dengan berat normal.
Dengan kondisi kesehatan yang baik, sistem reproduksi normal, tidak
menderita sakit, dan tidak ada gangguan gizi pada masa prahamil maupun
saat hamil, ibu akan melahirkan bayi lebih besar daripada ibu dengan
kondisi kehamilan yang sebailknya, ibu dengan kondisi kurang gizi kronis
pada masa hamil sering melahirkan bayi BBLR, vitalitas yang rendah dan
kematian yang tinggi, terlebih lagi bila ibu menderita anemia.
Kekurangan zat besi dapat menimbulkan gangguan atau hambatan
pada pertumbuhan janin baik sel tubuh maupun sel otak.Anemia gizi dapat
mengakibatkan kematian janin di dalam kandungan, abortus, cacat
bawaan, BBLR, anemia pada bayi yang dilahirkan, hal ini dapat
mengakibatkan morbiditas dan mortilitas ibu dan kematian perinatal secara
bermakna lebih tinggi.
 Pada ibu hamil yang menderita anemia berat dapat meningkatkan
resiko morbiditas ibu dan bayi, kemungkinan melahirkan bayi BBLR dan
prematur juga lebih besar.

PATHWAY

E. GEJALA KLINIS
1. Prematuritas murni
a. Berat badan kurang dari 2500 gram, panjang badan kurang dari 45 cm,
lingkar kepala kurang dari 33 cm, lingkar dada krang dari 30 cm
b. Masa gestasi kurang dari 37 minggu
c. Kulit tipis dan transparan, tampak mengkilat dan licin
d. Kepala lebih besar dari badan
e. Lanugo banyak terutama pada dahi, pelipis, telinga dan lengan
f. Lemak subkutan kurang
g. Ubun- ubun dan satura lebar
h. Rambut tipis dan halus
 i. Tulang rawan dan daun telinga immature
j. Putting susu belum berbentuk dengan baik
k. Pembuluh darah kulit banyak terlihat, peristaltic usus dapat terlihat
l. Genetalia belum sempurna, labia minora belum tertutup oleh labia
mayora (pada wanita), testis belum turun (pada laki-laki)
m. Bayi masih posisi fetal
n. Pergerakan kurang dan lemah
o. Otot masih hipotonik
p. Banyak tidur, tangis lemah, pernafasan belum teratur dan sering
mengalami serangan apnoe
q. Reflex tonic neck lemah
r. Reflex menghisap dan menelan belum sempurna

2. Dismatur (IUGR)
a. Pre-term: sama dengan bayi prematuritas murni
b. Post-term:
1) kulit pucat/bernod, mekonium kering keriput, tipis
2) vernix caseosa tipis/ tidak ada
3) jaringanlemak dibawah kulit tipis
4) bayi tampak gesit, aktif dan kuat
5) tali pusat berwarna kuning kehijauan
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan skor ballard
Penilaian usia kehamilan yang tepat penting dalam pemeriksaan bayi baru
lahir untuk menentukan penatalaksanaan selanjutnya. Salah satu metode
untuk menilai masa gestasi yang dipakai adalah New Ballard Score (NBS).

2. Tes kocok (shake test), dianjurkan untuk bayi kurang bulan

3. Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksa
kadar elektrolit dan analisa gas darah
4. Foto dada ataupun babygram diperlukan pada bayi baru lahir dengan umur
kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau didapat/
diperkirakan akan terjadi sindrom gawat napas
 5. USG kepala terutama pada bayi dengan umur kehamilan.

G. PENATALAKSANAAAN
1. Medis
a. Resusitasi yang adekuat, pengaturan suhu, terapi oksigen
b. Pengawasan terhadap PDA (Patent Ductus Arteriosus)
c. Keseimbangan cairan dan elektrolit, pemberian nutrisi yang cukup
d. Pengelolaan hiperbilirubinemia, penanganan infeksi dengan antibiotik
yang tepat
2. Penanganan secara umum :
1) Pengaturan suhu tubuh
Bayi BBLR mudah dan cepat sekali menderita Hypotermia
bila berada di lingkungan yang dingin.Kehilangan panas disebabkan
oleh permukaan tubuh bayi yang realtif lebih luas bila dibandingkan
dengan berat badan, kurangnya jaringan lemak dibawah kulit, dan
kekurangan lemak coklat (Brown Fat).Bayi akan berkembang secara
memuaskan, asal suhu rectal dipertahankan antara 35,50 C s/d 370 C.Bayi
berat rendah harus diasuh dalam suatu suhu lingkungan dimana suhu
normal tubuhnya dipertahankan dengan usaha metabolic yang
minimalUntuk mencegah hypotermi, perlu diusahakan lingkungan yang
cukup hangat untuk bayi dengan cara membersihkan tubuh bayi dengan
handuk bersih dan tutupi tubuh bayi dengan handuk bersih juga dan
dalam keadaan istrahat konsumsi oksigen paling sedikit, sehingga suhu
tubuh bayi tetap normal.

2) Pernapasan
Jalan napas merupakan jalan udara melalui hidung, pharing,
trachea, bronchiolus, bronchiolus respiratorius, dan duktus alveoleris ke
alveoli. Terhambatnya jalan napas akan menimbulkan asfiksia, hipoksia
dan akhirnya kematian. Selain itu bayi BBLR tidak dapat beradaptasi
dengan asfiksia yang terjadi selama proses kelahiran sehingga dapat
lahir dengan asfiksia perinatal. Bayi BBLR berisiko mengalami
serangan apneu dan defisiensi surfakatan, sehingga tidak dapat
 memperoleh oksigen yang cukup yang sebelumnya diperoleh dari
plasenta.Dalam kondisi seperti ini diperlukan pembersihan jalan napas
segera setelah lahir (aspirasi lendir), dibaringkan pada posisi miring,
merangsang pernapasan dengan menepuk atau menjentik tumit.Bila
tindakan ini gagal, dilakukan ventilasi, intubasi endotrakheal, pijatan
jantung dan pemberian oksigen dan selama pemberian intake dicegah
terjadinya aspirasi.Dengan tindakan ini dapat dicegah sekaligus
mengatasi asfiksia sehingga memperkecil kematian bayi BBLR.
3) Pencegahan infeksi
Bayi preterm dengan berat rendah, mempunyai system
imunologi yang kurang berkembang, ia mempunyai sedikit atau tidak
memiliki ketahanan terhadap infeksi. Untuk mencegah infeksi, perawat
harus menggunakan gaun khusus, cuci tangan sebelum dan sesudah
merawat bayi dan membersihkan tubuh bayi dengan handuk dan juga
membersihkan plasenta bayi.

4) Pemberian makanan
ASI (Air Susu Ibu) merupakan pilihan pertama agar bayi
mampu mengisap.Maka setelah bayi lahir, langsung berikan ASI secara
dini atau IMD (Inisiasi Menyusui Dini) yang sangat dianjurkan untuk
bayi yang mengalami BBLR untuk memenuhi kebutuhan
nutrisinya.Bayi berat lahir rendah secara relatif memerlukan lebih
banyak kalori.

H. KOMPLIKASI
1. Sindrom aspirasi mekonium, asfiksia neonatorum, sindrom distres respirasi,
penyakit membran hialin
2. Dismatur preterm terutama bila masa gestasinya kurang dari 35 minggu
3. Hiperbilirubinemia, patent ductus arteriosus, perdarahan ventrikel otak
4. Hipotermia, Hipoglikemia, Hipokalsemia, Anemi, gangguan pembekuan
darah
5. Infeksi, retrolental fibroplasia, necrotizing enterocolitis (NEC)
 6. Bronchopulmonary dysplasia, malformasi konginetal

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Data Subyektif
Data subyektif adalah persepsi dan sensasi klien tentang masalah
kesehatan Data subyektif terdiri dari :

a. Biodata atau identitas pasien :

1) Bayi meliputi nama tempat tanggal lahir jenis kelamin
2) Orangtua meliputi : nama (ayah dan ibu, umur, agama, suku atau
kebangsaan, pendidikan, penghasilan pekerjaan, dan alamat
b. Riwayat kesehatan
1) Riwayat antenatal yang perlu dikaji atau diketahui dari
riwayatantenatal pada kasus BBLR yaitu:
a) Keadaan ibu selama hamil dengan anemia, hipertensi, gizi
buruk, merokok ketergantungan obat-obatan atau dengan
penyakit seperti diabetes mellitus, kardiovaskuler dan
paru.
b) Kehamilan dengan resiko persalinan preterm misalnya
kelahiran multiple, kelainan kongenital, riwayat
persalinan preterm.
c) Pemeriksaan kehamilan yang tidak kontinyuitas atau
periksa tetapi tidak teratur dan periksa kehamilan tidak
pada petugas kesehatan.
d) Hari pertama hari terakhir tidak sesuai dengan usia
kehamilan (kehamilan postdate atau preterm).
2) Riwayat natal komplikasi persalinan juga mempunyai kaitan
yang sangat erat dengan permasalahan pada bayi baru lahir. Yang
perlu dikaji :
a) Kala I : perdarahan antepartum baik solusio plasenta
maupun plasenta previa.
 b) Kala II : Persalinan dengan tindakan bedah caesar, karena
pemakaian obat penenang (narkose) yang dapat menekan
sistem pusat pernafasan.
3) Riwayat post natal
Yang perlu dikaji antara lain :

a) Agar score bayi baru lahir 1 menit pertama dan 5 menit kedua
AS (0-3) asfiksia berat, AS (4-6) asfiksia sedang, AS (7-10)
asfiksia ringan.
b) Berat badan lahir : Preterm/BBLR < 2500 gram, untu aterm 
2500 gram lingkar kepala kurang atau lebih dari normal (34-
36 cm).
c) Adanya kelainan kongenital : Anencephal, hirocephalus
anetrecial aesofagal.
4) Pola nutrisi
Yang perlu dikaji pada bayi dengan BBLR gangguan absorbsi
gastrointentinal, muntah aspirasi, kelemahan menghisap sehingga
perlu diberikan cairan parentral atau personde sesuai dengan
kondisi bayi untuk mencukupi kebutuhan elektrolit, cairan, kalori
dan juga untuk mengkoreksi dehidrasi, asidosis metabolik,
hipoglikemi disamping untuk pemberian obat intravena.

a) Kebutuhan parenteral
Bayi BBLR < 1500 gram menggunakan D5%
Bayi BBLR > 1500 gram menggunakan D10%

b) Kebutuhan nutrisi enteral

BB < 1250 gram = 24 kali per 24 jam
BB 1250-< 2000 gram = 12 kali per 24 jam
BB > 2000 gram = 8 kali per 24 jam

c) Kebutuhan minum pada neonatus :

Hari ke 1 = 50-60 cc/kg BB/hari
Hari ke 2 = 90 cc/kg BB/hari
Hari ke 3 = 120 cc/kg BB/hari
 Hari ke 4 = 150 cc/kg BB/hari
Untuk tiap harinya sampai mencapai 180 – 200 cc/kg
BB/hari

5) Pola eliminasi
Yang perlu dikaji pada neonatus adalah

a) BAB : frekwensi, jumlah, konsistensi.

b) BAK : frekwensi, jumlah
6) Latar belakang sosial budaya
a) Kebudayaan yang berpengaruh terhadap BBLR kebiasaan ibu
merokok, ketergantungan obat-obatan tertentu terutama jenis
psikotropika
b) Kebiasaan ibu mengkonsumsi minuman beralkohol,
kebiasaan ibu melakukan diet ketat atau pantang makanan
tertentu.
7) Hubungan psikologis
Sebaiknya segera setelah bayi baru lahir dilakukan rawat gabung
dengan ibu jika kondisi bayi memungkinkan. Hal ini berguna
sekali dimana bayi akan mendapatkan kasih sayang dan perhatian
serta dapat mempererat hubungan psikologis antara ibu dan bayi.
Lain halnya dengan BBLR karena memerlukan perawatan yang
intensif

2. Data Obyektif
Data obyektif adalah data yang diperoleh melalui suatu
pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui
atau berlaku

a. Keadaan umum
Pada neonatus dengan BBLR, keadaannya lemah dan hanya
merintih. Keadaan akan membaik bila menunjukkan gerakan yang
aktif dan menangis keras. Kesadaran neonatus dapat dilihat dari
responnya terhadap rangsangan. Adanya BB yang stabil, panjang
 badan sesuai dengan usianya tidak ada pembesaran lingkar kepala
dapat menunjukkan kondisi neonatus yang baik.

b. Tanda-tanda Vital
Neonatus post asfiksia berat kondisi akan baik apabila penanganan
asfiksia benar, tepat dan cepat. Untuk bayi preterm beresiko
terjadinya hipothermi bila suhu tubuh < 36 C dan beresiko terjadi
hipertermi bila suhu tubuh < 37 C. Sedangkan suhu normal tubuh
antara 36,5C – 37,5C, nadi normal antara 120-140 kali per menit
respirasi normal antara 40-60 kali permenit, sering pada bayi post
asfiksia berat pernafasan belum teratur

c. Pemeriksaan fisik
1) Kulit
Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstrimitas berwarna biru,
pada bayi preterm terdapat lanugo dan verniks.

2) Kepala
Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal
haematom, ubun-ubun besar cekung atau cembung
kemungkinan adanya peningkatan tekanan intrakranial.
3) Mata
Warna conjunctiva anemis atau tidak anemis, tidak ada
bleeding conjunctiva, warna sklera tidak kuning, pupil
menunjukkan refleksi terhadap cahaya.

4) Hidung
Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan
lendir.
5) Mulut
Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak.

6) Telinga
Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan
7) Leher
Perhatikan kebersihannya karena leher nenoatus pendek

8) Thorax
Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara
wheezing dan ronchi, frekwensi bunyi jantung lebih dari 100
kali per menit.

9) Abdomen
Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1 – 2 cm dibawah arcus
costaae pada garis papila mamae, lien tidak teraba, perut
buncit berarti adanya asites atau tumor, perut cekung adanya
hernia diafragma, bising usus timbul 1 sampai 2 jam setelah
masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract
belum sempurna.

10) Umbilikus
Tali pusat layu, perhatikan ada pendarahan atau tidak, adanya
tanda – tanda infeksi pada tali pusat.

11) Genitalia
Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan
letak muara uretra pada neonatus laki – laki, neonatus
perempuan lihat labia mayor dan labia minor, adanya sekresi
mucus keputihan, kadang perdarahan.

12) Anus
Perhatiakan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air
besar serta warna dari faeses.

13) Ekstremitas
Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya
patah tulang atau adanya kelumpuhan syaraf atau keadaan jari-
jari tangan serta jumlahnya.
 14) Refleks
Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan
sucking lemah. Reflek moro dapat memberi keterangan
mengenai keadaan susunan syaraf pusat atau adanya patah
tulang

3. Data Penunjang
Data penunjang pemeriksaan laboratorium penting artinya dalam
menegakkan diagnosa atau kausal yang tepat sehingga kita dapat
memberikan obat yang tepat pula. Pemeriksaan yang diperlukan
adalah:

1) Darah : GDA > 20 mg/dl

2) Test kematangan paru
3) CRP
4) Hb dan Bilirubin : > 10 mg/dl
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Defisit nutrisi b.d peningkatan kebutuhan metabolisme

Pola nafas tidak efektif b.d imaturitas neurologis

Resiko infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh

K. INTERVENSI

No No. Dx SLKI SIKI

Keperawatan
1 Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi
b.d peningkatan 3x24 jam diharapkan status Observasi
kebutuhan nutrisi pada bayi adekuat 1. Identifikasi status nutrisi
metabolisme untuk pemenuhan kebutuhan, 2. Identifikasi kebutuhan kalori
metabolism pada bayi. dan jenis nutrient
3. Indentifikasi perlunya
Kriteria Hasil:
penggunaan selang
1. Berat badan : 5 nasogastric
(meningkat) 4. Monitor berat badan bayi
2. Panjang badan : 5 5. Monitor hasil pemeriksaan
(meningkat) laboratorium
3. Kulit kuning : 5 Terapeutik
(menurun) 6. Berikan suplai asi sesuai
4. Sklera kuning : 5 kebutuhan nutrisi
(menurun) 7. Timbang berat badan bayi
5. Pucat : 5 (menurun) 8. Ukur antropometri tubuh
6. Proses tumbuh 9. Dokumentasi hasil
kembang : 5 pemantauan
(membaik)
Edukasi
10. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan nutrisi bayi

Kolaborasi
11. Kolaborasi dengan ahli gizi,
jika perlu
2 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan
efektif b.d 3x24 jam diharapkan
imaturitas kemampuan mengolah,
neurologis merespons stimulus internal
dan eketernal pada bayi
Kriteria Hasil:
1. Tingkat kesadaran : 5
(meningkat)
2. Pola nafas : 5
(membaik)
3. Denyut nadi : 5
(membaik)
4. Hipertermi : 5
(menurun)
Manajemen jalan nafas
Observasi
1. Monitor pola nafas
2. Monitor bunyi nafas
tambahan
3. Monitor sputum
4. Monitor saturasi oksigen
(SpO2 dan Co2)
Terapeutik
5. Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
7. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
8. Anjurkan asupan cairan
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi
b.d 3x24 jam diharapkan Resiko Observasi
ketidakadekuatan Infeksi tidak menjadi Aktual 1. Monitor tanda gejala infeksi
pertahanan tubuh Terapeutik
Kriteria Hasil :
2. Cuci tangan sebelum dan
1. Imunisasi : 5 sesudah kontak dengan
(meningkat) pasien dan lingkungan pasien
2. Demam : 5 (menurun) 3. Pertehankan teknik aseptic
3. Kemerahan : 1 pada pasien resiko tinggi
(menurun)
Edukasi
4. Kadar sel daraj putih :
4. Jelaskan tujuan, manfaat,
5 (membaik)
rekais yang terjadi, jadwal,
5. Kultur feses : 5
dan efek samping pemberian
(membaik)
imunisasi
6. Kultur darah : 5
5. Informasikan vaksinasi untuk
(membaik)
kejadian khusus (tetanus)
6. Informasikan imunisasi yang
melindungi terhadap penyakit

Kolaborasi
7. Kolabrasikan pemberian
imunisasi pada bayi

L. EVALUASI
Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien
terhadap perilaku keperawatan dan kemajuan klien dalam mencapai
tujuan. Setiap kali perawat melakukan kontak dengan klien, penilaian
dilakukan. Fokusnya adalah pada hasil klien. Perawat akan menilai
apakah perilaku klien mencerminkan penurunan atau kemajuan
diagnosis keperawatan (Perry, 2010).

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA III

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN MALANG

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : By. Ny. Q No Reg :511056
Usia : 03 hari Tanggal MRS : 23-03-2021
Nama orang tua : Qolifatul Tanggal Pengkajian : 23-03-2021
Pekerjaan orang tua : Swasta
Alamat : Arjowilangun Kalipare
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan orang tua: Tidak sekolah
Diagnosa Medis :

2. KELUHAN UTAMA
a. Saat MRS : Bayi lahir normal jam 07.30 dengan BB 1766 gram
rujukan dari Puskesmas, sesak (+), pucat (+),Lemas (+), demam (-).
b. Saat Pengkajian : Bayi lahir normal , sesak (+) tampak terpasang oksigen
nasal canul

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

a. Prenatal : tidak dikaji
b. Natal : tidsk dikaji
c. Post Natal : tidak dikaji

4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Penyakit masa lalu : tidak dikaji
b. Riwayat dirawat di RS : tidak dikaji
c. Riwayat pengobatan : tidak dikaji
d. Riwayat tindakan Medis : tidak dikaji
e. Riwayat alergi : tidak dikaji
f. Riwayat kecelakaan : tidak dikaji
 g. Riwayat imunisasi :-
h. Pola Asuh :-
i. Riwayat tumbuh kembang yang lalu :
1) Motorik kasar : tidak dikaji
2) Motorik halus : tidak dikaji
3) Sosialisasi : tidak dikaji
4) Bahasa : tidak dikaji
j. Genogram : tidak dikaji

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (jelaskan dan dibuat genogram)

Tidak terkaji
6. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

Kebutuhan Dasar Sebelum MRS MRS

1. Pola Nutrisi Tidak dikaji Suplai ASI
- Makanan
- Cairan
2. Pola Eliminasi Tidak dikaji Normal

3. Pola Istirahat & Tidur Tidak dikaji + 4 jam

4. Personal hygiene Tidak dikaji + 3 kali

5. Aktivitas Tidak dikaji Tirah baring

7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : lemah
b. Tanda-tanda Vital : N : 150 x/ menit, S: 36,20C, RR: 50 x/ menit
c. BB : 1766 gr
d. Pemeriksaan Kepala :
- Bentuk : simetris
- UUB : belum menutup
- Monologue : tidak ada
 - Caprut subcedamen : tidak ada
- Cephal klematon : tidak ada
- Perdarahan luctracamal : tidak ada
e. Pemeriksaan Leher :
- Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
- Pembesaran vena jugularis : tidak ada
- Gerakan : baik
- Bentuk : normal
f. Pemeriksaan Thorax :
- Bentuk : simetris
- Pernafasan : sesak (+) RR: 50x/ menit
- Ronchi :
- Whezing :
- Denyut jantung : teratur
1) Jantung : denyut jantung teratur
2) Paru : sesak (+)
3) Mammae : normal (simetris)
4) Ketiak : normal (simetris)
g. Pemeriksaan Abdomen
- Bising usus : ada
- Lambung : tidak ada
- Kelainan : tidak ada
h. Pemeriksaan Ekstremitas : ujung ekstremitas
i. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang :
- Iritasi kulit : tidak ada
- Spuia bifida : tidak ada
j. Pemeriksaan Genetalia : tidak ada kelainan, normal
k. Pemeriksaan Integumen
- Warna : tampak sedikit kuning
- Turgor : lemah
- Lanugo : tidak ada
- Oedema : tidak ada
 - Sianosis : (+)
- Loritasi : tidak ada
l. Pemeriksaan Tali Pusat :
- Perdarahan : tidak ada
- Kelainan tali pusat : tidak ada
- Tali pusat : belum lepas
- Keadaan : terbungkus kasa kering steril
- Tanda infeksi : tidak ada
- Pus : tidak ada
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
- Hasil eclia : 0.082 (Non Reaktif)
b. Hasil lab DL
- Hb : 15,2
- Eritrosit : 4,3
- Trombosit : 229,000
- Hematokrit : 44
- Leukosit : 15,700
a. Radiologi : tidak dikaji

9. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI (DDST)

a. Motorik Kasar : tidak dikaji
b. Motorik Halus : tidak dikaji
c. Sosialisasi : tidak dikaji
d. Bahasa : tidak dikaji

10. TERAPI
1) O2 JR
2) Injeksi Cefotaxim 2x85 mg
3) Injeksi Ranitidine 2x1,5 mg
4) Infus Dio 180 cc/24 jam
11. KESIMPULAN

12. PERENCANAAN PULANG

a. Tujuan pulang :
b. Transportasi pulang :
c. Dukungan keluarga :
d. Antisipasi bantuan biaya setelah pulang :
e. Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang :
f. Pengobatan :
g. Rawat jalan ke :
h. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :
i. Keterangan lain :

Kepanjen, Maret 2021

Perawat,

( )

ANALISA DATA
Nama : By. Ny. Q
Usia : 03 hari No Reg : 511056
N TANGGAL ANALISA DATA MASALAH ETIOLOGI
O / JAM
1 23-03-2021/ DS: Keluarga pasien Defisit nutrisi b.d BBRL
11.30 WIB mengatakan bahwa peningkatan
berat badan bayi nya kebutuhan
Imaturitas saluran
kurang dari normal metabolisme cerna

DO :
Prematuritas usus
KU : lemah

Akral Hangat
Refleks menelan
` Bayi minum ASI (sedikit- belum sempurna

demi sedikit)
Regusgitasi
Antropometri :
makanan
- BB : 1766gr
- PB: 49 cm Intake nutrisi
- LIDA : 29 berkurang
- LIKA : 28
- TTV : S : 36,20C Defisit nutrisi b.d
RR: 50x/menit peningkatan
N : 150x / menit kebutuhan
metabolisme

2 23 -03-2021 DS: Keluarga pasien Pola Nafas Tidak BBRL

jam 11.50 mengatakan bahwa Efektif b.d
berat badan bayi nya Imaturitas Neurologi
Imaturitas hepar
kurang dari normal

DO :
Pemecahan
bilirubin
KU : lemah
berlebihan
Akral Hangat

Terpasang oksigen nasal canul Masuk peredaran

darah otak
Antropometri :

- BB : 1766gr Penumpukan
bilirubin
- PB: 49 cm
- LIDA : 29
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : By. Ny. Q

Usia : 03 hari No Reg : 511056

No Tanggal muncul Diagnosa Keperawatan Ttd

23-03-2021 Defisit nutrisi b.d peningkatan kebutuhan

metabolisme

23-03-2021 Pola nafas tidak efektif b.d imaturitas

neurologis
23-03-2021 Resiko infeksi b.d ketidakadekuatan
pertahanan tubuh

INTERVENSI
Nama : By.Ny Q
Usia :03 hari Noreg :511056

No No. Dx SLKI SIKI

Keperawatan
1 Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan
b.d peningkatan 3x24 jam diharapkan status
kebutuhan nutrisi pada bayi adekuat
metabolisme untuk pemenuhan kebutuhan,
metabolism pada bayi.
Kriteria Hasil:
1. Berat badan : 5 (meningkat)
2.Panjang badan : 5
(meningkat)
3.Kulit kuning : 5 (menurun)
4.Sklera kuning : 5 (menurun)
5.Pucat : 5 (menurun)
6.Proses tumbuh kembang : 5
(membaik)
2 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan
efektif b.d 3x24 jam diharapkan
imaturitas kemampuan mengolah,
neurologis merespons stimulus internal
dan eketernal pada bayi
Kriteria Hasil:
1.Tingkat kesadaran : 5
Manajemen nutrisi
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2.Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrient
3.Indentifikasi perlunya
penggunaan selang nasogastric
4.Monitor berat badan bayi
5.Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
6.Berikan suplai asi sesuai
kebutuhan nutrisi
7.Timbang berat badan bayi
8.Ukur antropometri tubuh
9.Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
10.Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan nutrisi bayi
Kolaborasi
11.Kolaborasi dengan ahli gizi, jika
perlu
Manajemen jalan nafas
Observasi
1.Monitor pola nafas
2.Monitor bunyi nafas tambahan
3.Monitor sputum
4.Monitor saturasi oksigen (SpO2
 (meningkat)
2.Pola nafas : 5 (membaik)
3.Denyut nadi : 5 (membaik)
4.Hipertermi : 5 (menurun)
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan
b.d 3x24 jam diharapkan Resiko
ketidakadekuatan Infeksi tidak menjadi Aktual
pertahanan tubuh
Kriteria Hasil :
1.Imunisasi : 5 (meningkat)
2.Demam : 5 (menurun)
3.Kemerahan : 1 (menurun)
4.Kadar sel daraj putih : 5
(membaik)
5.Kultur feses : 5 (membaik)
6.Kultur darah : 5 (membaik)
dan Co2)
Terapeutik
5.Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
6.Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
7.Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
8.Anjurkan asupan cairan
Kolaborasi
9.Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Pencegahan infeksi
Observasi
1.Monitor tanda gejala infeksi
Terapeutik
2. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
3. Pertehankan teknik aseptic pada
pasien resiko tinggi
Edukasi
4. Jelaskan tujuan, manfaat, rekais
yang terjadi, jadwal, dan efek
samping pemberian imunisasi
5. Informasikan vaksinasi untuk
kejadian khusus (tetanus)
6. Informasikan imunisasi yang
melindungi terhadap penyakit
Kolaborasi
 7. Kolabrasikan pemberian
imunisasi pada bayi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA : By Ny.Q

USIA :3 Hari Noreg :511056

NO TGL / DX IMPLEMENTASI EVALUASI

DX JAM KEPERAWATA
N
1 23-03- Defisit nutrisi b.d Manajemen nutrisi S:Keluarga pasien
2021/11.30 peningkatan Observasi mengatakan bahwa ber
kebutuhan 1. Mengidentifikasi status badan pada bayinya
metabolisme nutrisi kurang dari normal
2. Mengidentifikasi
kebutuhan kalori dan O: KU : lemah
jenis nutrient Akral Hangat
3. Mengidentifikasi Bayi minum ASI (sedik
perlunya penggunaan demi sedikit)
selang nasogastric Antropometri :
4. Memonitor berat badan - BB : 1766
bayi - PB: 49 cm
 5. Memonitor hasil - LIDA : 29
pemeriksaan - LIKA : 28
laboratorium - TTV : S :
Terapeutik 36,20C
6. Memberikan suplai asi RR:
sesuai kebutuhan nutrisi 50x/menit
7. Menimbang berat badan N : 150x /
bayi menit
8. Mengukur antropometri A: Masalah Belum
tubuh Teratasi
9. Mendokumentasi hasil
pemantauan P: Lanjutkan Intervensi
Edukasi
10. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
nutrisi bayi
Kolaborasi
11. Mengkolaborasi dengan
ahli gizi, jika perlu

1 24-03- Defisit nutrisi b.d Manajemen nutrisi S:Keluarga pasien

2021/13.30 peningkatan Observasi mengatakan bahwa ber
kebutuhan 1. Mengidentifikasi status badan pada bayinya
metabolisme nutrisi kurang dari normal
2. Mengidentifikasi
perlunya penggunaan O: KU : lemah
selang nasogastric Akral Hangat
3. Memonitor hasil Bayi minum ASI (sedik
pemeriksaan demi sedikit)
laboratorium Antropometri :
Terapeutik - BB : 1766
4. Memberikan suplai asi - PB: 49 cm
sesuai kebutuhan nutrisi - LIDA : 29
 5. Menimbang berat badan - LIKA : 28
bayi - TTV : S :
6. Mengukur antropometri 36.000C
tubuh RR:
Edukasi 60x/menit
7. Menjelaskan tujuan dan N : 158x /
prosedur pemantauan menit
nutrisi bayi A: Masalah Teratasi
Kolaborasi Sebagian
8. Mengkolaborasi dengan
ahli gizi, jika perlu
P: Lanjutkan Intervensi
1 25-03- Defisit nutrisi b.d Manajemen nutrisi S:Keluarga pasien
2021/14.00 peningkatan Observasi mengatakan bayi nya
kebutuhan 1. Mengidentifikasi mampu minum susu
metabolism perlunya penggunaan dengan botol sedikit se
selang nasogastric sedikit
2. Memonitor hasil
pemeriksaan O: KU : lemah
laboratorium Akral Hangat
Terapeutik Bayi minum ASI (sedik
3. Memberikan suplai demi sedikit)
asi sesuai kebutuhan Antropometri :
nutrisi - BB : 1766
4. Menimbang berat - PB: 49 cm
badan bayi - LIDA : 29
Edukasi - LIKA : 28
5. Menjelaskan tujuan - TTV : S :
dan prosedur 36.80C
pemantauan nutrisi RR:
bayi 57x/menit
Kolaborasi N : 153x /
6. Mengkolaborasi menit
dengan ahli gizi, jika
 perlu A: Masalah Sudah Tera

P: Lanjutkan Intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA : By Ny.Q

USIA :3 Hari Noreg :511056

NO TGL / DX IMPLEMENTASI EVALUASI

DX JAM KEPERAWATA
N
2 23-03- Pola Nafas Tidak Manajemen jalan nafas S:Keluarga pasien
2021/11.30 Efektif b.d Observasi mengatakan bahwa ber
Imaturitas 1. Memonitor pola nafas badan pada bayinya
Neurologi 2. Memonitor bunyi nafas kurang dari normal
tambahan
3. Memonitor sputum O: KU : lemah
4. Memonitor saturasi Akral Hangat
oksigen (SpO2 dan Co2) Terpasang Oksigen nas
Terapeutik canul
5. Melakukan penghisapan Antropometri :
lendir kurang dari 15 - BB : 1766
detik - PB: 49 cm
6. Melakukan - LIDA : 2
hiperoksigenasi sebelum - LIKA : 2
penghisapan endotrakeal - TTV :
7. Memberikan oksigen, - S : 36,20C
jika perlu RR:
 Edukasi 50x/meni
8. Menganjurkan asupan N : 150x
cairan menit
Kolaborasi A: Masalah Belum
9. Mengkolaborasi Teratasi
pemberian
bronkodilator, P: Lanjutkan Intervens
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu

2 24-03- Pola Nafas Tidak Manajemen jalan nafas S:Keluarga pasien

2021/13.30 Efektif b.d Observasi mengatakan bahwa ber
Imaturitas 1. Memonitor pola badan pada bayinya
Neurologi nafas kurang dari normal
2. Memonitor saturasi
oksigen (SpO2 dan O: KU : lemah
Co2) Akral Hangat
Terapeutik Terpasang oksigen nas
3. Melakukan canul
penghisapan lendir Antropometri :
kurang dari 15 detik - BB : 1766
4. Memberikan - PB: 49 cm
oksigen, jika perlu - LIDA : 2
Edukasi - LIKA : 2
5. Menganjurkan - TTV :
asupan cairan - S : 36,000
Kolaborasi RR: 60x/men
6. Mengkolaborasi N : 158x / me
pemberian
bronkodilator, A: Masalah Teratasi
ekspektoran, Sebagian
mukolitik, jika perlu
P: Lanjutkan Intervens
2 25-03- Pola Nafas Tidak Manajemen jalan nafas S:Keluarga pasien
2021/14.00 Efektif b.d Observasi mengatakan bayi nya
Imaturitas 1. Memonitor pola mampu minum susu
Neurologi nafas dengan botol sedikit se
2. Memonitor sedikit
saturasi oksigen
(SpO2 dan Co2) O: KU : lemah
Terapeutik Akral Hangat
3. Melakukan Bayi sudah tidak
penghisapan terpasang oksig
lendir kurang Antropometri :
dari 15 detik - BB : 1766
Edukasi - PB: 49 cm
4. Menganjurkan - LIDA : 2
asupan cairan - LIKA : 2
Kolaborasi - TTV : S :
5. Mengkolaborasi 36.80C
pemberian RR: 57x/men
bronkodilator, N : 153x / men
ekspektoran, A: Masalah Sudah
mukolitik, jika Teratasi
perlu
P: Lanjutkan Intervens
3 23-03- Resiko infeksi b.d Pencegahan infeksi S:Keluarga pasien
2021/11.30 ketidakadekuatan Observasi mengatakan bahwa ber
pertahanan tubuh 1. Memonitor tanda gejala badan pada bayinya
infeksi kurang dari normal
Terapeutik
2. Mencuci tangan sebelum O: KU : lemah
dan sesudah kontak Akral Hangat
dengan pasien dan Terpasang Oksigen nas
lingkungan pasien canul
3. Pertahankan teknik Antropometri :
 aseptic pada pasien resiko - BB : 1766
tinggi - PB: 49 cm
Edukasi - LIDA : 2
4. Menjelaskan tujuan, - LIKA : 2
manfaat, rekais yang - TTV : S :
terjadi, jadwal, dan efek 36,20C
samping pemberian RR:
imunisasi 50x/meni
5. Menginformasikan N : 150x
vaksinasi untuk kejadian menit
khusus (tetanus) A: Masalah Belum
6. Menginformasikan Teratasi
imunisasi yang
melindungi terhadap P: Lanjutkan Intervens
penyakit
Kolaborasi
7. Mengkolabrasikan
pemberian imunisasi pada
bayi
3 24-03- Resiko infeksi b.d Pencegahan infeksi S:Keluarga pasien
2021/13.30 ketidakadekuatan Observasi mengatakan bahwa ber
pertahanan tubuh 1. Memonitor tanda badan pada bayinya
gejala infeksi kurang dari normal
Terapeutik
2. Mencuci tangan O: KU : lemah
sebelum dan sesudah Akral Hangat
kontak dengan pasien Antropometri :
dan lingkungan - BB : 1766
pasien - PB: 49 cm
Edukasi - LIDA : 2
3. Menjelaskan tujuan, - LIKA : 2
manfaat, rekais yang - TTV : S :
terjadi, jadwal, dan 36,000C
 efek samping RR: 60x/men
pemberian imunisasi N : 158x / me
4. Menginformasikan
vaksinasi untuk A: Masalah Teratasi
kejadian khusus Sebagian
(tetanus)
Kolaborasi P: Lanjutkan Intervens
5. Mengkolabrasikan
pemberian imunisasi
pada bayi
3 25-03- Resiko infeksi b.d Pencegahan infeksi S:Keluarga pasien
2021/14.00 ketidakadekuatan Observasi mengatakan bayi nya
pertahanan tubuh 1. Memonitor tanda mampu minum susu
gejala infeksi dengan botol sedikit se
Terapeutik sedikit
2. Mencuci tangan
sebelum dan O: KU : lemah
sesudah kontak Akral Hangat
dengan pasien dan Antropometri :
lingkungan pasien - BB : 1766
Edukasi - PB: 49 cm
3. Menjelaskan - LIDA : 2
tujuan, manfaat, - LIKA : 2
rekais yang - TTV : S :
terjadi, jadwal, 36.80C
dan efek samping RR: 57x/men
pemberian N : 153x / men
imunisasi A: Masalah Sudah
Kolaborasi Teratasi
4. Mengkolabrasikan
pemberian
P: Lanjutkan Intervens
imunisasi pada
bayi