LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH (BBLR)

DI RUANG CUT NYA’ DIEN RSUD KANJURUHAN KEPANJEN MALANG

DISUSU OLEH :

FAIZATUL KHOLISOH (1810019)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA III

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN

MALANG

TA-2021
A. DEFINISI
Menurut Manuaba (2010) dalam Sulistiani (2014) istilah prematuritas telah
diganti dengan Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) karena terdapat dua bentuk
penyebab kelahiran bayi dengan berat badan lahir <2.500gr, yaitu karena umur
kehamilan <37 minggu, berat badan lebih rendah dari semestinya sekalipun umur
cukup atau karena kombinasi keduanya. Hal tersebut didukung oleh WHO (1961)
dalam Surasmi (2003), semua bayi baru lahir yang berat bdannya kurang atau sama
dengan 2500 gram disebut low brith weight infant (bayi berat badan lahir rendah,
BBLR). Menurut IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia) 2014, bayi berat lahir rendah
(BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang
masa gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah
lahir (Untari, 2013). Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) adalah salah satu
kegawatan pada bayi baru lahir yang apabila tidak ditangani akan menyebabkan
kematian karena berbagai permasalahan yang timbul. (Maryunani & Nurhayati,
2009).
Dari definisi diatas dapat disimpulkan bahwa bayi berat badan lahir rendah
adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari berat lahir normal (<2500 gram
atau ±2500 gram) yang tidak memandang usia gestasi yang artinya bayi berat lahir
rendah dapat terjadi pada cukup bulan maupun lebih bulan yang memerlukan tindakan
keperawatan kegawatdaruratan untuk mempertahankan kelangsungan hidup bayi.

B. ETIOLOGI
Penyebab terjadinya bayi berat badan lahir rendah secara umum bersifat
multifaktorial. Penyebab terbanyak terjadinya bayi berat badan lahir rendah adalah
kelahiran prematur. Semakin muda usia kehamilan semakin besar resiko jangka
pendek dan jangka panjang dapat terjadi. Faktor-faktor yang berhubungan dengan
bayi berat badan lahir rendah adalah:
1. Faktor Ibu
Menurut Maryunani & Puspita (2013) faktor dari ibu yang menjadi penyebab
terjadinya bayi berat badan lahir rendah adalah riwayat kelahiran prematur
sebelumnya, gizi saat hamil kurang, umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35
tahun, jarak hamil dan bersalin terlalu dekat, penyakt menahun ibu, perdarahan
antepartum, kelainan uterus, hidramnion, faktor pekerja terlalu berat dan
primigravida. Hal tersebut sejalan dengan faktor ibu yang mempengaruhi bayi
 berat badan lahir rendah menurut Surasmi (2003) yaitu, toksemia gravidarum,
kelainan bentuk uterus, tumor, ibu yang menderita penyakit, trauma pada masa
kehamilan, usia ibu pada waktu hamil kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35
tahun, plasenta previa dan solusio plasenta.
2. Faktor janin
Faktor janin yang menyebabkan bayi berat badan lahir rendah menurut
Marunani & Puspita (2013) yaitu, gemeli, kelainan krmosom, cacat bawaan,
infeksi dalam kandungan, (toxoplasmosis, rubella, sitomegalo virus, herpez,
sifilis). Faktor janin yang menyebabkan berat badan lahir rendah juga
diungkapkan dalam Poverawati & Ismawati (2010) yaitu, kelainan kromosom
(trisomy autosomal), infeksi janin kronik (inklusi sitomegali, rubella bawaan),
disautonomia familial, radiasi, kehamilan ganda/kembar (gemeli), aplasia
pancreas.
3. Faktor Plasenta
Dalam Maryunani & Puspita (2010) menyebutkan bahwa faktor plasenta yang
dapat menyebabkan bayi berat badan lahir rendah adalah, kelainan pembuluh
darah, (hemangioma) insersi tali pusat yang tidak normal, uterus bicornis, infark
plasenta, transfusi dari kembar yang satu kembar yang lain, sebagian plasenta
lepas. Hal tersebut sejalan dengan faktor plasenta yang menyebabkan bayi berat
badan lahir rendah menurut Proverawati & Ismawati (2010) yaitu, berat plasenta
berkurang atau berongga atau keduanya (hidramnion), luas permukaan
berkurang, plasentitis vilus (bakteri, virus, parasite), infark, tumor
(korioangioma, mola hidatidosa), plasenta yang lepas, sindrom plasenta yang
lepas, sindrom transfusi bayi kembar (sindrom parabiotik).
4. Faktor Lingkungan
Faktor lingkungan yang menyebabkan bayi berat badan lahir rendah disebutkan
dalam Proverawati & Ismawati (2010) yaitu, bertempat di dataran tinggi,
terkena radiasi da terpapar zar racun. Namun dalam Maryunani & Puspita
(2010) menyebutkan ada faktor lain yang menyebabkan bayi berat badan lahir
rendah yaitu faktor keadaan sosial ekonomi dan faktor yang tidak diketahui
lainnya
C. KLASIFIKASI
BBLR dapat digolongkan sebagai berikut :
a. Prematuritas murni
Adalah masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai
dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut neonatus kurang
bulan sesuai untuk masa kehamilan. Kelompok BBLR ini sering mendapatkan
penyulit dan komplikasi akibat kurang matangnya organ karena masa gestasi yang
kurang.
b. Dismaturitas
Adalah bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya
untuk masa gestasi itu. Berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterin
dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya. Hal ini disebabkan
oleh terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta, kurang baiknya keadaan umum
ibu atau gizi ibu, atau hambatan pertumbuhan dari bayinya sendiri.

D. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Poverawati,Sulistyorini (2010) manifestasi klinis yang dapat ditemukan pada
bayi degan berat badan lahir rendah adalah.
a) Berat Badan kurang dari 2500 gram
b) Panjang Badan kurang dari 45 cm
c) Lingkar dada kurang 30 cm dan linkar kepala kurang dari 33 cm
d) Kepala lebih besar dari tubuh
e) Rambut lanugo masih banyak,jaringan lemak subkutan tipis atau sedikit
f) Tulang rawan dan daun telinga belum cukup,sehingga elastisitas belum sempurna
g) Tumit mengkilap dan telapak kaki halus
h) Genetalia belum sempurna,pada bayi perempuan labia minora belum tertutup oleh
labia mayora, kalau pada bayi laki-laki Testis belum turun kedalam
skrutom,pigmentasi dan rugue pada skorutom kurang
i) Pergerakan kurang dan lemah,tangis lemah,pernapasan belum teratur, dan sering
mendapatkan apne.
j) Bayi lebih banyak tidur dari pada bangun,sehingga refleks menghisap dan
menelan belum sempurna
k) Suhu tubuh mudah berubah menjadi hipotermi
E. PATOFISIOLOGI
Menurunnya simpanan zat gizi. Hampir semua lemak, glikogen, dan mineral,
seperti zat besi, kalsium, fosfor dan seng dideposit selama 8 minggu terakhir
kehamilan. Dengan demikian bayi preterm mempunyai peningkatan potensi terhadap
hipoglikemia, rikets dan anemia. Meningkatnya kkal untuk bertumbuh. BBLR
memerlukan sekitar 120 kkal/ kg/hari, dibandingkan neonatus aterm sekitar 108
kkal/kg/hari3. Belum matangnya fungsi mekanis dari saluran pencernaan. Koordinasi
antara isap dan menelan, dengan penutupan epiglotis untuk mencegah aspirasi
pneumonia, belum berkembang dengan baik sampai kehamilan 32-42 minggu.
Penundaan pengosongan lambung dan buruknya motilitas usus sering terjadi pada
bayi preterm. Kurangnya kemampuan untuk mencerna makanan.
Bayi preterm mempunyai lebih sedikit simpanan garam empedu, yang
diperlukan untuk mencerna dan mengabsorbsi lemak , dibandingkan bayi aterm.
Produksi amilase pankreas dan lipase, yaitu enzim yang terlibat dalam pencernaan
lemak dan karbohidrat juga menurun. Kadar laktase juga rendah sampai sekitar
kehamilan 34 minggu. Paru-paru yang belum matang dengan peningkatan kerja
bernafas dan kebutuhan kalori yang meningkat. Masalah pernafasan juga akan
mengganggu makanan secara oral. Potensial untuk kehilangan panas akibat luasnya
permukaan tubuh dibandingkan dengan berat badan, dan sedikitnya lemak pada
jaringan bawah kulit memberikan insulasi.

F. KOMPLIKASI
Menurut Mitayani (2013) Komplikasi yang dapat timbul pada bayi berat badan lahir
rendah adalah sebagai berikut:
1. Sindrom aspirasi mekonium (menyebabkan kesulitan bernapas pada bayi)
2. Hipoglikemi simptomatik,terutama pada laki-laki
3. Penyakit membrane hialin: disebabkan karena surfaktan paru belum
sempurna/cukup,sehingga alveoli kolaps. Sesudah bayi mengadakan
inspirasi,tidak tertinggal udara residu dalam alveoli,sehingga selalu dibutuhkan
tenaga negatif yang tinggi untuk pernapasan berikutnya
4. Asfiksia neonatrum
5. Hiperbilirubinnemia: Bayi dismatur sering mendapatkan hiperbilirubinemia hal ini
mungkin disebabkan karena ganguan pertumbuhan hati.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Jumlah sel darah putih: 18.000/mm3, netrofil meningkat sampai 23.000-
24.000/mm3, hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis)
2. Hematokrit (Ht) : 43%- 61 % (peningkatan sampai 65 % atau lebih menandakan
polisitemia, penurunan kadar menunjukkan anemia atau hemoragic
prenatal/perinatal).
3. Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia
atau hemolisis berlebihan).
4. Bilirubin total: 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1-2 hari, dan 12
mg/dl pada 3-5 hari.
5. Destrosix: tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran rata-
rata 40-50 mg/dl meningkat 60-70 mg/dl pada hari ketiga.
6. Pemantauan elektrolit (Na,K,Cl): biasanya dalam batas normal pada awalnya.
7. Pemeriksaan Analisa gas darah (Sitohang 2004, h.5).

H. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada BBLR menurut Pantiawati (2010, hh.55-
56) dan Proverawati at all (2010, hh.31-35) antara lain:
1. Medikamentosa
Pemberian vitamin K1 dengan cara injeksi IM 1 mg atau peroral 2 mg sekali
pemberian, atau 1 mg 3 kali pemberian (saat lahir 3-10 hari dan umur 4-6 minggu)
2. Pemberian, Pengaturan dan Pengawasan Intake Nutrisi
Pengaturan dan pengawasan intake nutrisi dalam hal ini adalah menentukan
pilihan asupan nutrisi, cara pemberian dan jadwal pemberian yang sesuai dengan
kebutuhan bayi BBLR. Asupan nutrisi misalnya air susu ibu (ASI) merupakan
pilihan pertama jika bayi mampu menghisap. ASI merupakan makanan paling
utama sehingga ASI didahulukan untuk diberikan. ASI juga dapat dikeluarkan dan
diberikan pada bayi yang tidak bisa untuk menghisap. Bila faktor menghisapnya
kurang, ASI dapat diperas dan diminumkan dengan sendok dengan perlahan atau
dengan memasang sonde ke lambung.
Pemberian makanan bayi BBLR harus diikuti tindakan pencegahan khususnya
untuk mencegah terjadinya regurgitasi dan masuknya udara dalam usus. Pada bayi
BBLR yang lebih kecil, kurang giat untuk menghisap dan sianosis ketika minum
dapat melalui botol atau menete pada ibunya dengan melalui nasogastrik tube
 (NGT). Jadwal pemberian makanan disesuaikan dengan kebutuhan dan berat
badan bayi BBLR. Pemberian makanan interval tiap jam dilakukan pada bayi
dengan berat badan yang lebih rendah. Alat pencernaan bayi belum sempurna,
lambung kecil, enzim pencernaan belum matang (Proverawati 2010, h.33).
3. Mempertahankan suhu tubuh bayi
Pada bayi BBLR akan cepat mengalami kehilangan panas dan menjadi
hipotermia, karena pengaturan pusat panas badan belum berfungsi dengan baik,
metabolismenya rendah, dan permukaan badan relatif luas. Oleh akrena itu, bayi
prematur haris dirawat di dalam inkubator, sehingga pnas badannya mendekati
dalam rahim. BBLR dirawat dalam inkubator yang modern dilengkapi dengan alat
pengatur suhu dan kelembabannya agar bayi dapat mempertahankan suhu
tubuhnya yang normal, alat oksigen yang dapat diatur. Pemberian oksigen untuk
mengurangi bahaya hipoksia dan sirkulasi yang tidak memuaskan harus berhati-
hati agar tidak terjadi hiperoksia yang dapat menyebabkan hiperoplasia retrorental
dan fibroplasis paru. bila mungkin pemberian oksigen dilakukan melalui tudung
kepala dengan alat CPAP (continues positif airway preasurre) atau dengan
endotrakeal untuk pemberian konsentrasi oksigen yang aman dan stabil.
4. Pencegahan infeksi
Bayi BBLR tidak boleh kontak dengan penderita infeksi dalam bentuk apapun.
digunakan masker dan baju khusus dalam penanganan bayi, perawatan luka tali
pusst, perawatan mata, hidung, kulit, tindakan aseptik dan aseptik alat-alat yang
digunakan, isolasi pasien, jumlah pasien, mengatur kunjungan menghindari
perawatan yang terlalu lama dan pemberian antibiotik yang tepat. bayi prematur
mudah sekali terinfeksi, karena daya tahan tubuhnya masih lemah, kemampuan
leokosit masih kurang, dan pembentukan antibody belum sempurna. oleh karena
itu upaya preventif dapat dilakukan sejak pengawasan antenatal sehingga tidak
terjadi BBLR.
5. Penimbangan berat badan
Perubahan berat badan mencerminkan kondisi nutrisi bayi dan eratnya kaitannya
dengan daya tahan tubuh oleh karena itu penimbangan berat badan harus
dilakukan dengan ketat.
6. Pemberian oksigen
Ekspansi paru yang buruk merupakan masalah serius bagi bayi BBLR akibatnya
tidak adanya alveoli dan surfaktan. konsentrasi O2 yang diberikan sekitar 30 –
 35%. konsentrasi O2 yang tinggi dalam masa panjang akan menyebabkan
kerussakan pada jaringan retina bayi dan dapat menimbulkan kebutaan.
7. Pengawasan jalan nafas
Jalan nafas merupakan jalan udara melalui hidung, faring, trakhea, alveoli,
bronkhiolus, bronkheolus respiratorius dan duktus alveolus ke alveoli.
terhambatnya jalan nafas dapat menimbulkan asfiksia, hipoksia, dan kematian.
I. PATHWAY
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
1) Keadaan umum
a. Tingkat kesadaran/ keaktifan bayi
b. BB < 2500 gr
c. PB < 45 cm
d. LK < 33 cm
e. LD < 30 cm
f. TD : 80/46 mmHg
g. Nadi : 120 - 160 x/ menit
h. Suhu : 36,5 - 370C
i. Pernafasan : 40-60 x/ menit
j. Posture cenderung ekstensi

Catatan untuk bayi normal :

a. PB : 48 - 55 cm
b. LK : 33 - 35 cm
c. LD : kurang dari 2 - 3 cm dari LK
d. Setelah beberapa hari LD=LK karena ada ekspansi paru
e. Ubun – ubun besar : 2 - 3 cm
f. Ubun – ubun kecil : 0,5 – 1 cm
g. Ubun – ubun berbentuk khas ”Diamon”
h. Posture fleksi

2) PENGKAJIAN UMUM
1. Dengan menggunakan timbangan elektronik, timbang setiap hari, atau lebih
sering apabila diinstruksikan
2. Ukur panjang dan lingkar kepala secara periodik
3. Gambarkan bentuk dan ukuran tubuh umum, postur saat istirahat, kemudahan
bernafas, adanya edema, dan lokasinya
 4. Gambarkan adanya deformitas yang nyataGambarkan adanya tanda disstres :
warna buruk, mulut terbuka, kepala terangguk-angguk, meringis, alis
berkerut

3) PENGKAJIAN PERNAFASAN
1. Gambarkan bentuk dada (barrel, cembung), kesimetrisan, adanya insisi,
selang dada, atau penyimpangan lain.
2. Gambarkan otot aksesori : pernafasan cuping hidung atau substansial,
interkostal, atau retraksi subklavikular.
3. Tentukan frekuensi keteraturan pernafasan
4. Auskultasi dan gambarkan bunyi pernafasan : stridor, krekels, mengi, ronki
basah, area yang tidak ada bunyinya, mengorok, penurunan udara masuk,
keseimbangan bunyi nafas
5. Tentukan apakah penghisapan diperlukan
6. Gambarkan tangisan bila tidak diinstubasi
7. Gambarkan oksigen ambien dan metode pemberian, bila diinstubasi
gambarkan ukuran selang, jenis ventilator dan penyiapannya, serta metode
pengamanan selang
8. Tentukan saturasi oksigen dengan oksimetri nadi dan tekanan parsial oksigen
dan karbondioksida dengan oksigen transkutan dan karbondioksida
transkutan

4) PENGKAJIAN KARDIOVASKULAR
1. Tentukan frekuensi dan irama jantung
2. Gambarkan bunyi jantung, termasuk adanya murmur
3. Tentukan titik intensitas maksimum, titik dimana bunyi dan palpasi denyut
jantung yang terkeras (perubahan pada titik intensitas maksimum dapat
menunjuukan pergeseran mediastinum)
4. Gambarkan warna bayi : sianosis, pucat, pletora, ikterik, mottling
5. Kaji warna kuku, membran mukosa, bibir
6. Tentukan tekanan darah. Tunjukkan ekstremitas yang digunakan dan ukuran
manset, periksa setiap ekstremitas setidaknya sekali
7. Gambaran nadi perifer, pengisian kapiler (< 2 – 3 detik), perfusi mottling
 8. Gambarkan monitor, parameternya, dan apakah alarm berada pada posisi
”on”

5) PENGKAJIAN GASTROINTESTINAL
1. Tentukan distensi abdomen : lingkar perut bertambah, kulit mengkilat, tanda
– tanda eritma dinding abdomen, peristaltik, yang dapat dilihat, lengkung
susu yang dapat dilihat, status umbilikus
2. Tentukan adanya tanda-tanda regurgitasi dan waktu yang berhubungan
dengan pemberian makan
3. Gambarkan jumlah, warna, konsistensi feses, periksa adanya darah samar dan
atau penurunan substansi bila diinstruksikan dengan tampilan feses
4. Gambarkan bising usus, ada atau tidak ada

6) PENGKAJIAN GENITOURINARIA
1. Gambarkan adanya abnormalitas genetalia
2. Gambarkan jumlah urin (warna, pH, dll)
3. Periksa BB (pengkajian paling akurat untuk hidrasi)

7) PENGKAJIAN NEUROLOGIS – MUSKULOSKELETAL

1. Gambarkan gerakan bayi : acak, bertujuan, gelisah kedutan, spontan,
menonjol, tingkayt akitivitas dengan stimulasi, evaluasi berdasarkan usia
gestasi
2. Gambarkan posisi atau sikap bayi : fleksi, ekstensi
3. Gambarkan reflek yang diamati : moro, menghisap, babinski, reflek plantas,
dan reflek yang diharapkan
4. Tentukan perubahan pada lingkar kepala (bila diindikasikan)

8) PENGKAJIAN SUHU
1. Tentukan suhu kulit dan aksila
2. Tentukan dengan suhu lingkungan
 9) PENGKAJIAN KULIT
1. Gambarkan adanya perubahan warna, area kemerahan, tanda iritasi, lepuh,
abrasi atau area gundul, khususnya dimana alat pemantau, infus, atau alat lain
kontak dengan kulit, periksa juga dan perhatikan adanya preparat kulit yang
digunakan (misal plester, providin-iodin)
2. Tentukan tekstur dan turgor kulit : kering, halus, pecah-pecah, terkelupas dll
3. Gambarkan adanya kateter infus intravena atau jarum berada pada tempatnya
dan amati adanya tanda-tanda infiltrasi
4. Gambarkan jalur pemadangan kateter infus intravena, jenis (aretri, vena,
perifer, umnilikus, sentral, vena sentral perifer), jenis infus (obat, salin,
dekstrosa, elektrolit, lemak, nutrisi parenteral total), jenis pompa infus dan
frekuensi aliran, jenis jarum (kupu-kupu, kateter), tampilan area insersi

10) TANDA STRES ATAU KELETIHAN PADA NEONATUS

1. Stress otonimik : akrosianosis, pernafasan dalam dan cepat, frekuensi
jantung reguler dan cepat
2. Perubahan pada status : status tidur atau dangal. Menangis atau rewel,
mata berkaca-kaca atau kewaspadaan terganggu
3. Perubahan perilaku
1. Mata tidak berfokus atau tidak terkoordinasi
2. Lengan dan kaki lemas
3. Bahu fkaksid turun ke belakang
4. Cegukan
5. Bersin
6. Menguap
7. Mengejan, buang air besar

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif
2. Termogulasi tidak efektif
3. Resiko Infeksi
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa SIKI
1 Pola nafas tidak Manajemen jalan nafas
efektif 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, wama, aroma)
4. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
7. Berikan oksigen, jika perlu
8. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
9. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

2 Termogulasi tidak Regulasi Temperature

efektif 1. Monitor suhu bayi sampai stabil (36.5°C-
37,5°C)
2. Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan
dan nadi
3. Monitor warna dan suhu kulit
4. Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia
atau hipertermía
5. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
adekuat
6. Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan
panas pada bayi baru lahir
7. Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant
warmer
 8. Pertahankan kelembaban Inkubator 50% atau
lebih untuk mengurangi kehilangan panas
karena proses evaporasi
9. Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
10. Hangatkan tertebih dahulu bahan-bahan yang
akan kontak dengan bayi (mis. selimut, kain
bedongan, stetoskoop)
11. Hindari meletakkan bayi di dekat Jandela
terbuka atau di area aliran pendingin ruangan
atau kipas angina
12. Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena
terpapar udara dingin
13. Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
3 Defisit Nutrisi Management Nutrisi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
3. Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastrik
4. Monitor asupan makanan
5. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
6. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
7. Bérikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
8. Ajarkan diet yang diprogramkan
9. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan

IV. IMPLEMENTASI
 Implemetasi keperawatan merupakan pelaksanaan tindakan keperawatan terhadap
klien yang di dasarkan pada rencana keperawatan yang telah disusun untuk mencapai
tujuan yang di iginkan meliputi peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,
pemulihan penyakit dan memfasilitasi koping. Implementasi keperawatan akan dapat
dilaksanakan dengan baik apabila klien mempunyai keinginan untuk berpartisipasi
dalam pelaksanaan asuhan keperawatan selama tahap implementasi keperawatan.
Perawat memberi dan memantau terapi non farmakologi kepada klien dengan
ketidakpatuhan program diet, agar kepatuhan klien hipertensi dapat meningkat
diharapkan klien bekerja sama dengan keluarga dalam melakukan pelaksanaan agar
tercapai tujuan dan kriteria hasil yang sudah di buat dalam intervensi .

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi keperawatan merupakan fase akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi
dapat berupa evaluasi struktur, proses, dan hasil. Evaluasi terdiri dari evalusi formatif
dan evaluasi sumatif. Evaluasi formatif yaitu menghasilkan umpan balik selama
program berlangsung, sedangkan evaluasi sumatif dilakukan setelah program selesai
dan mendapatkan informasi efektif pengambilan keputusan. Dalam perumusan
evaluasi keperawatan menggunakan empat komponen yang dikenal dengan istilah
SOAP (subjektif, objektif, assessment, planning) (Achjar, 2012). Adapun komponen
SOAP yaitu S (subjektif) dimana perawat menemui keluhan yang dikatakan pasien
setelah dilakukan tindakan keperawatan, O (objektif) adalah data yang didapat
berdasarkan hasil pengukuran atau observasi perawat secara langsung pada pasien dan
yang dirasakan setelah tindakan keperawatan, A (assessment) adalah interpretasi dari
data subjektif dan objektif, P (planning) adalah perencanaan keperawatan yang akan
dilanjutkan, dihentikan, dimodifikasi, atau ditambah dari rencana tindakan
keperawatan yang telah ditentukan saat melakukan intervensi keperawatan
sebelumnya (Wahyu, 2018).

DAFTAR PUSTAKA
Arief dan Weni Kristiyanasari. 2016. Neonatus Dan Asuhan Keperawatan Anak.

Yogyakarta:Nuha Offset.

Anggraini, Dian Isti dan Salsabila Septira. 2016. Nutrisi Bagi Bayi Berat Badan Lahir
Rendah (BBLR) untuk mengoptimalkan Tumbuh Kembang. Journal Majority,Vol 5.
Diakses melalui https://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/majoritypada 26 januari2018

Bahiyatun. 2009. Buku Ajar Bidan Psikologi Ibu dan Anak. Jakarta: EGC Bobak. 2004. Buku
Ajar Keperawatan. Maternitas. Jakarta : EGC

Doenges, E.Marilynn. 2012.  Rencana Asuhan Keperawatan - Edisi 3.  Jakarta : EGC.

Mitayani. (2013). Asuhan keperawatan maternitas. Jakarta : SalembaMedika

Proverawati, A. 2010. BBLR (Berat Badan Lahir Rendah). NuhaMedika, Yogyakarta.

 ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : By.Ny.M No Reg : 510939
Usia : 1 Hari Tgl MRS : 21/03/2021
Nama orang tua : Ny. M Tgl. Pengkajian : 21/3/2021
Pekerjaan orang tua : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Purwodadi, Ampelgading
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan orang tua: SLTA
Diagnosa Medis : Asfiksia, NKB, BBLR

2. KELUHAN UTAMA
a. Saat MRS : Bayi lahir pukul 23.00 premature
b. Saat Pengkajian : Bayi dari UGD rujukan dari RS mitra delima dengan BBLR dan
Asfiksia

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

a. Prenatal : Tidak Dikaji
b. Natal : Tidak Dikaji
c. Post Natal : Tidak Dikaji

4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Penyakit masa lalu : Tidak Terkaji
b. Riwayat dirawat di RS : Tidak Terkaji
c. Riwayat pengobatan : Tidak Terkaji
d. Riwayat tindakan Medis : Tidak Terkaji
e. Riwayat alergi : Tidak Terkaji
f. Riwayat kecelakaan : Tidak Terkaji
g. Riwayat imunisasi : Rencana Imunisasi
h. Pola Asuh : Tidak Terkaji
i. Riwayat tumbuh kembang yang lalu : Tidak Terkaji
 1) Motorik kasar : Masih Neonatus
2) Motorik halu : Masih Neonatus
3) Sosialisasi : Masih Neonatus
4) Bahasa : Masih Neonatus
j. Genogram : Tidak Terkaji

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (jelaskan dan dibuat genogram)

6. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

Kebutuhan Dasar Sebelum MRS MRS

1. Pola Nutrisi Tidak dikaji Puasa
- Makanan Pemberian cairan D5
- Cairan
2. Pola Eliminasi Tidak dikaji Normal
3. Pola Istirahat & Tidur Tidak dikaji Normalnya istirahat tidur
bayi 4 jam/hari.
Saat pengkajian/observasi
dilakukan bayi tertidur dan
bayi menangis saat merasa
lapar/ butuh ASI.
4. Personal hygiene Tidak dikaji Mandi 1x/hari mengganti
popok 2x/hari.
5. Aktivitas Tidak dikaji Tidak Terkaji

7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Lemah
HR : 144 x/m
RR : 65 x/m
Suhu : 36,9
GDA : 108 mg/dl
SPO2 : 96%
BB : 1580 kg
PB : 41 cm
LK : 27 cm
LD : 25 cm
 b. Pemeriksaan Kepala : Simetris, Tidak Ada Caput, Tidak Cepal, Rambut Warna
Hitam Dan Tipis.
c. Pemeriksaan Leher : Simetris, Tidak Ada Benjolan Dan Tidak Ada Bendungan
Vena Jugularis.
d. Pemeriksaan Thorax :
1) Jantung : bj1 bj2 tunggal
2) Paru : Vesikuler, Tidak ada whezing dan Ronchi
3) Mammae : Normal Tidak Ada Benjolan, Ukuran Mamae Sesuai Dengan
Pertumbuhan Bayi.
4) Ketiak : Normal Tidak Ada Benjolan
e. Pemeriksaan Abdomen : Bising usus normal tali pusat bersih dan tampak basah
f. Pemeriksaan Ekstremitas: Simetris, tidak ada polidaktilis atau silidaktilis.
g. Pemeriksaan Tulang Belakang : Normal
h. Pemeriksaan Genetalia : Tidak ada kelainan
i. Pemeriksaan Integumen : kulit kemerahan, akral hangat, tidak ada
lesi/massa
j. Pemeriksaan Neurologi : Tidak Terkaji

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium : Hasil Eclia Non Reaktif (0,081) dan Labolatorium darah lengkap
b. Radiologi : Tidak Terkaji

9. TERAPI
- CPAP, Aminophilin, IV Cefotaxim 2x75mg, CN 5%-100cc/24 jam
10. KESIMPULAN
Bayi lahir SC dengan BB 1580gr dengan keadan umum lemah.

11. PERENCANAAN PULANG

a. Tujuan pulang : tidak dikaji
b. Transportasi pulang : tidak dikaji
c. Dukungan keluarga : tidak dikaji
d. Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : tidak dikaji
 e. Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang : tidak dikaji
f. Pengobatan : tidak dikaji
g. Rawat jalan ke : tidak dikaji
h. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : tidak dikaji
i. Keterangan lain : tidak dikaji

12. HASIL LABORATORIOM (Darah Lengkap)

N Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai

O
1. Eritrosit 4,5 10x6/ul 3,5-5,5
2. Hemoglobin 17,0 g/dl 13,4-17,7
3. Hematokrit 52,4 % 40-47
4. MCV 116,2 Fl 82-92
5. MCH 37,7 Pg 27,0-31,0
6. MCHC 32,5 % 32,0-37,0
7. RDW-CV 14,0 % 11,0-17,0
8. RDW-SD 64,7 Fl 37,0-49,0
9. Trombosit 241,000 10x3 ul 150000-450000
10. Lekosit 6,690 Sel/ul 4.300-10.300
11. Eosinofil 0.6 % 0,0-2,0
.
12. Basofil 0,3 % 0,0-1,0
.
13. Neutrofil 45,4 % 40,0-73,0
.
14. Limfosit 42,9 % 15,0-45,0
15. Monosit 10,8 % 4,0-12,0
16. Glukosa Darah Sewaktu 51 Mg/dl < 200

Kepanjen, 21 Maret 2021

Perawat,

( )
ANALISIS DATA
Nama : By.Ny M
Usia : 21 Maret 2021
No Reg : 510939
N TANGGAL/JA ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
O M

1. 21-03-2021/ DS: Bayi datang dari UGD BBLR Resiko infeksi

jam 09.00 rujukan dari RS Mitra b.d daya tahan
Delima, lahir premature tubuh lemah
dengan BB 1580kg Imatur imunologis

DO: KU lemah , tangis lemah

Warna kulit tampak
Sistem imun kurang
kemerahan, ICT tidak
adekuat
ada, tidak ada muntah
dan Kembung,
BAB/BAK normal,
Mudah terkena penyakit
bayi terdapat dalam
incubator.

TTV : Resiko infeksi

Nadi : 144 x/m
RR : 65 x/m
Suhu : 36,9
GDA : 108 mg/dl
SPO2 : 96%
BB : 1580 kg
PB : 41 cm
LK : 27 cm
LD : 25 cm

2 21-03-2021/ DS: - BBLR Thermoregulasi

jam 09.00 tidak efektif b.d
DO : KU lemah , tangis
BBLR
lemah, bayi tampak
Status nutrisi menurun
kecil, kulit tampak
 kemerahan, tidak ada
ICT, tidak ada Muntah,
Metabolisme meningkat
tidak ada kembung,
` BAB/BAK normal,
bayi terletak didalam
Lemak tubuh
inkubator.

TTV :
Nadi : 144 x/m Termoregulasi in efektif
RR : 65 x/m
Suhu : 36,9
GDA : 108 mg/dl Termoregulasi tidak
SPO2 : 96% efektif
BB : 1580 kg
PB : 41 cm
LK : 27 cm
LD : 25 cm
3 21-03-2021/ DS: - BBLR Pola napas
jam 09.00 tidak efektif
DO : KU lemah , tangis
b.d hambatan
lemah, , tampak ada
Pertumbuhan dinding upaya napas
retraksi otot dada,
dada belum sempurna
respirasi bayi cepat dan
bayi terpasang CPAP

TTV : Vaskuler paru imatur

Nadi : 144 x/m
RR : 65 x/m
Suhu : 36,9
GDA : 108 mg/dl
Reguler pernapasan
SPO2 : 96%
belum baik
BB : 1580 kg
PB : 41 cm
LK : 27 cm
Pola napas tidak efektif
LD : 25 cm
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : By.Ny M
Usia : 21 Maret 2021
No Reg : 510939
No Dx Keperawatan Tujuan / Kriteria Hasil Rencana Tindakan
1 Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi
daya tahan tubuh 3x24 jam diharapkan Resiko Observasi
Infeksi tidak menjadi Aktual
lemah 1. Monitor tanda gejala infeksi
Kriteria Hasil : Terapeutik
1. Imunisasi meningkat 2. Cuci tangan sebelum dan
2. Demam menurun sesudah kontak dengan
3. Kemerahan menurun
pasien dan lingkungan pasien
3. Pertehankan teknik aseptic
pada pasien resiko tinggi
Edukasi
4. Jelaskan tujuan, manfaat,
rekais yang terjadi, jadwal,
dan efek samping pemberian
imunisasi
5. Informasikan vaksinasi untuk
kejadian khusus (tetanus)
6. Informasikan imunisasi yang
melindungi terhadap penyakit
Kolaborasi
7. Kolabrasikan pemberian
imunisasi pada bayi

2 Thermoregulasi Setelah dilakukan tindakan Regulasi temperatur

tidak efektif b.d 3x24 jam diharapkan Observasi
pengaturan rentang suhu tubuh
BBLR 1. Monitor suhu bayi sampai
neonatus dalam rentang normal
dengan kriteria Hasil: stabil (36,5-37,5)
2. Monitor suhu bayi tiap 2 jam
1. Askrosianosis menurun
2. Suhu tubuh cukup sekali
membaik 3. Monitor frekuensi pernafasan
3. Suhu kulit cukup
dan nadi
membaik
Terapeutik
4. Tingkatkan asupan cairan dan
nutrisi
 5. Bedong bayi segera setelah
lahir untuk mencegah
kehilangan panas
6. Tempatkan bayi baru lahir di
bwah radiant warmer
Edukasi
7. Jelaskan cara pencegahan
hipotermi karena terpapar
udara dingin
Kolaborasi
8. Kolaborasikan pemberian
septik-aseptik

1. Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas

efektif b.d 3x24 jam diharapkan jalan Observasi
hambatan upaya napas tetap paten. 1. Monitor pola nafas
napas Kriteria Hasil: 2. Monitor bunyi nafas
tambahan
1. Dispnea menurun
3. Monitor saturasi oksigen
2. Penggunaan otot bantu (SpO2 dan Co2)
napas menurun Terapeutik

3. Frekuensi napas 4. Lakukan penghisapan lendir

membaik kurang dari 15 detik

4. Frekuensi napas 5. Lakukan hiperoksigenasi

membaik. sebelum penghisapan

endotrakeal
6. Berikan oksigen
Edukasi
7. Anjurkan asupan cairan
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : By.Ny M
Usia : 21 Maret 2021
No Reg : 510939
Tgl / Jam No
Implementasi Evaluasi
Dx Kep
21/03/2021 1 1. Memonitor tanda gejala infeksi S: bayi datang dari UGD
2. Mencuci tangan sebelum dan rujukan RS Mitra
9:00 WIB
sesudah kontak dengan pasien Delima dengan BB
dan lingkungan pasien 1580kg
3. Mempertehankan teknik
O: KU lemah , tangis lemah
aseptic pada pasien resiko
Warna kulit tampak
tinggi
kemerahan, ICT tidak
4. Menjelaskan tujuan, manfaat,
ada, tidak ada muntah
rekais yang terjadi, jadwal, dan
dan Kembung,
efek samping pemberian
BAB/BAK normal,
imunisasi
bayi terdapat dalam
5. Menginformasikan vaksinasi
incubator.
untuk kejadian khusus
(tetanus) TTV :
6. Menginformasikan imunisasi HR : 144 x/m
yang melindungi terhadap RR : 65 x/m
penyakit Suhu : 36,9
7. Mengkolabrasikan pemberian GDA : 108 mg/dl
imunisasi pada bayi SPO2 : 96%
BB : 1580 kg
PB : 41 cm
LK : 27 cm
LD : 25 cm

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lnjutkan intervensi

22/03/2021 1 1. Memonitor tanda gejala infeksi S: -

2. Mencuci tangan sebelum dan
10:00 WIB KU lemah , tangis lemah
sesudah kontak dengan pasien
Warna kulit tampak
dan lingkungan pasien
kemerahan, ICT tidak
3. Mempertehankan teknik
ada, tidak ada muntah
aseptic pada pasien resiko
dan Kembung,
tinggi
BAB/BAK normal,
 4. Menjelaskan tujuan, manfaat, bayi terdapat dalam
rekais yang terjadi, jadwal, dan incubator.
efek samping pemberian
TTV :
imunisasi
HR : 140 x/m
5. Menginformasikan vaksinasi
RR : 62 x/m
untuk kejadian khusus
Suhu : 36,0 0C
(tetanus)
BB : 1580 kg
6. Menginformasikan imunisasi
PB : 41 cm
yang melindungi terhadap
LK : 27 cm
penyakit
LD : 25 cm
7. Mengkolabrasikan pemberian
imunisasi pada bayi A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

23/03/2021 1 1. Memonitor tanda gejala infeksi S: -

2. Mencuci tangan sebelum dan
17:00 WIB O: KU lemah , tangis lemah
sesudah kontak dengan pasien
Warna kulit tampak
dan lingkungan pasien
kemerahan, ICT tidak
3. Mempertehankan teknik
ada, tidak ada muntah
aseptic pada pasien resiko
dan Kembung,
tinggi
BAB/BAK normal,
4. Menjelaskan tujuan, manfaat,
bayi terdapat dalam
rekais yang terjadi, jadwal, dan
incubator.
efek samping pemberian
imunisasi
5. Menginformasikan vaksinasi
TTV :
untuk kejadian khusus
HR : 146 x/m
(tetanus)
RR : 60 x/m
6. Menginformasikan imunisasi
Suhu : 36,4 0C
yang melindungi terhadap
GDA : 108 mg/dl
penyakit
SPO2 : 96%
7. Mengkolabrasikan pemberian
BB : 1580 kg
imunisasi pada bayi
PB : 41 cm
 LK : 27 cm
LD : 25 cm
TTV :

A: masalah teratasi

P: lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : By.Ny M
Usia : 21 Maret 2021
No Reg : 510939
Tgl / Jam
No
Implementasi Evaluasi
Dx Kep

21/03/2021 2 1. Memonitor suhu bayi sampai S: -

09.00 WIB stabil (36,5-37,5) O: KU lemah , tangis
2. Memonitor suhu bayi tiap 2 jam lemah, bayi tampak
sekali kecil, kulit tampak
3. Memonitor frekuensi pernafasan kemerahan, tidak
dan nadi ada ICT, tidak ada
4. Meningkatkan asupan cairan dan Muntah, tidak ada
nutrisi kembung,
5. Membedong bayi segera setelah BAB/BAK normal,
lahir untuk mencegah bayi terletak dalam
kehilangan panas inkubator.
6. Menempatkan bayi baru lahir di
TTV :
bwah radiant warmer
Nadi : 144 x/m
7. Menjelaskan cara pencegahan
RR : 65 x/m
hipotermi karena terpapar udara
Suhu : 36,9
dingin
GDA : 108 mg/dl
8. Mengkolaborasikan pemberian
SPO2 : 96%
septik-aseptik
BB : 1580 kg
PB : 41 cm
LK : 27 cm
LD : 25 cm
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Lnjutkan intervensi

22/03/2021 2 1. Memonitor suhu bayi sampai S: -

stabil (36,5-37,5)
10.00 WIB O: KU lemah , tangis
2. Memonitor suhu bayi tiap 2 jam
lemah, bayi tampak
sekali
kecil, kulit tampak
3. Memonitor frekuensi pernafasan
kemerahan, tidak
dan nadi
ada ICT, tidak ada
4. Meningkatkan asupan cairan dan
Muntah, tidak ada
nutrisi
kembung,
5. Membedong bayi segera setelah
BAB/BAK normal,
lahir untuk mencegah
 kehilangan panas bayi terletak dalam
6. Menempatkan bayi baru lahir di inkubator.
bwah radiant warmer
TTV :
7. Menjelaskan cara pencegahan
HR : 140 x/m
hipotermi karena terpapar udara
RR : 62 x/m
dingin
Suhu : 36,0 0C
8. Mengkolaborasikan pemberian
GDA : 108 mg/dl
septik-aseptik
SPO2 : 96%
BB : 1580 kg
PB : 41 cm
LK : 27 cm
LD : 25 cm
A: Masalah teratasi
sebagian

P: Lanjutkan intervensi

23/03/2021 2 1. Memonitor suhu bayi sampai S: -

stabil (36,5-37,5)
17.00 WIB O: KU lemah , tangis
2. Memonitor suhu bayi tiap 2 jam
lemah, bayi tampak
sekali
kecil, kulit tampak
3. Memonitor frekuensi pernafasan
kemerahan, tidak
dan nadi
ada ICT, tidak ada
4. Meningkatkan asupan cairan dan
Muntah, tidak ada
nutrisi
kembung,
5. Membedong bayi segera setelah
BAB/BAK normal,
lahir untuk mencegah kehilangan
bayi terletak dalam
panas
inkubator.
6. Menempatkan bayi baru lahir di
bwah radiant warmer TTV :
7. Menjelaskan cara pencegahan HR : 146 x/m
hipotermi karena terpapar udara RR : 60 x/m
dingin Suhu : 36,4 0C
8. Mengkolaborasikan pemberian GDA : 108 mg/dl
 septik-aseptik SPO2 : 96%
BB : 1580 kg
PB : 41 cm
LK : 27 cm
LD : 25 cm

A: masalah teratasi

P: lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : By.Ny M
Usia : 1 Hari
No Reg : 510939
Tgl / Jam
No Dx
Implementasi Evaluasi
Kep

21/03/202 3 1. Memonitor pola nafas S: -

1 2. Memonitor bunyi nafas
tambahan O: KU lemah , tangis
3. Memonitor saturasi oksigen lemah, , tampak
09.00 WIB (SpO2 dan Co2) ada retraksi otot
4. Melakukan penghisapan lendir dada, respirasi
kurang dari 15 detik bayi cepat dan
5. Melakukan hiperoksigenasi bayi terpasang
sebelum penghisapan CPAP
endotrakeal
6. Memberikan oksigen TTV :

7. Menganjurkan asupan cairan Nadi : 144 x/m

8. Mengkolaborasikan pemberian RR : 65 x/m

bronkodilator, ekspektoran, Suhu : 36,9

mukolitik, jika perlu GDA : 108 mg/dl
SPO2 : 96%
BB : 1580 kg
PB : 41 cm
LK : 27 cm
LD : 25 cm

A: Masalah teratasi
sebagian

P: Lnjutkan intervensi

22/03/2021 3 1. Memonitor pola nafas S: -

2. Memonitor bunyi nafas
10.00 WIB tambahan O: KU lemah , tangis
3. Memonitor saturasi oksigen lemah, , tampak
(SpO2 dan Co2)
ada retraksi otot
4. Melakukan penghisapan lendir
dada, respirasi
kurang dari 15 detik
bayi cepat dan
5. Melakukan hiperoksigenasi
bayi terpasang
sebelum penghisapan
CPAP
endotrakeal
6. Memberikan oksigen TTV :
7. Menganjurkan asupan cairan HR : 140 x/m
8. Mengkolaborasikan pemberian
 bronkodilator, ekspektoran, RR : 62 x/m
mukolitik, jika perlu Suhu : 36,0 0C
GDA : 108 mg/dl
SPO2 : 96%
BB : 1580 kg
PB : 41 cm
LK : 27 cm
LD : 25 cm

A: Masalah teratasi
sebagian

P: Lanjutkan intervensi

23/03/2021 3 1. Memonitor pola nafas S: -

2. Memonitor bunyi nafas
17.00 WIB tambahan O: KU lemah , tangis
3. Memonitor saturasi oksigen lemah, , tampak
(SpO2 dan Co2)
ada retraksi otot
4. Melakukan penghisapan lendir
dada, respirasi
kurang dari 15 detik
bayi cepat dan
5. Melakukan hiperoksigenasi
bayi terpasang
sebelum penghisapan
CPAP
endotrakeal
6. Memberikan oksigen TTV :
7. Menganjurkan asupan cairan HR : 146 x/m
8. Mengkolaborasikan pemberian RR : 60 x/m
bronkodilator, ekspektoran, Suhu : 36,4 0C
mukolitik, jika perlu GDA : 108 mg/dl
SPO2 : 96%
BB : 1580 kg
PB : 41 cm
LK : 27 cm
LD : 25 cm
A: masalah teratasi

P: lanjutkan intervensi