FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA/TARUNA

SEKOLAH USAHA PERIKANAN MENENGAH LADONG

Jalur Pendaftaran : Khusus

Rayon :
Nomor Pendaftaran : 100.17-3L22-0143
Nama Lengkap : maulana
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl Lahir : ujong fatihah / 13-02-2002
Usia Per 01-sept-2017 : 15 tahun 6 bulan
: gampong simpang peut
Alamat
: Kab. Nagan Raya, Aceh 23662
Telp / Email : 085254333333 / maulana@gmail.com
Asal Sekolah : SMP 1 Kuala
Nama Orang Tua (Ayah) : Abdul Rahman
Pekerjaan Orang Tua
: Pembudidaya Ikan
(Ayah)
Nama Orang (Ibu) : Abdul rahman
Pekerjaan Orang Tua
: Ibu Rumah Tangga
(Ibu)
Sekolah Yang Dipilih : Sekolah Usaha Perikanan Menengah Ladong

Melamar sebagai calon taruna SUPM Ladong dengan program studi pilihan :
Pilihan 1 : Teknika Perikanan Laut (TPL)
Pilihan 2 : Teknika Perikanan Laut (TPL)
Bersama ini Dilampirkan
1. Bukti Pendaftaran Online
2. FC Ijazah/STTB/SLTP/MTs/Paket B/ Keterangan Kelas 3 yang telah dilegalisir oleh kepala sekolah satu lembar, dan menunjukan
aslinya atau menyerahkan Surat Tanda Kelulusan atau Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) yang telah dilegalisir
sebanyak 1 (satu) lembar.
3. FC Surat keterangan berkelakukan baik dari kepala sekolah (dilegalisir)
4. FC kartu keluarga (orang tua) dan FC kartu keluarga wali (bila tinggal dengan wali) sebanyak 1 lembar dengan menunjukan
aslinya
5. FC Surat keterangan sehat dari dokter yang dilegalisir 1 lembar beserta aslinya
6. Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
7. FC akte kelahiran sebanyak 1 (satu) lembar dengan menunjukan aslinya
8. FC piagam prestasi akademik dan non akademik (bila ada)
9. Surat keterangan dari Kepala Desa/ Lurah setempat bahwa yang bersangkutan anak pelaku utama dan surat keterangan /
rekomendasi Dinas Kelautan dan Perikanan yang menjelaskan sebagai anak pelaku utama
10. FC KTP dan Kartu Keluarga orang tua yang menjelaskan pekerjaan sebagai Pelaku Utama bidang Kelautan dan Perikanan

Kab. Nagan Raya, 01-06-2017 Catatan Panitia

maulana