Identitas Pasien

Nama pasien : Ny. G Umur : 75 th Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jambon Pekerjaan :Status perkawinan : Menikah Agama : Islam Suku : Jawa Tanggal masuk RS : 15 Agustus 2013 Tanggal pemeriksaan : 15 Agustus 2013

Os datang ke IGD Rsud dr harjono tgl 15 agustus 2013 dengan keluhan utama lemas

Lemas dirasakan sejak 1 hari SMRS dan pasien merasa sering buang air kecil

Pasien juga mengeluh ada luka yang sukar sembuh di kaki kiri, dan luka dirasakan sudah ada 2x, yang pertama kecil lalu skg menjadi lebih besar

Mual (-), muntah (-). pusing (), leher tegang (-), sesak nafas (-),lemas (+).

Pasien mengaku memiliki riwayat diabetes mellitus kurang lebih sejak satu tahun yang lalu, pasien mengaku rutin berobat namun hannya saat menderita keluhan lemas-lemas saja.

BAB (+), warna/konsistensi normal. BAK normal, nyeri (-), darah (-), panas (-) berwarna gelap (-). BAK malam hari >5x, mudah lapar (-), sering haus (-)

Riwayat DM (+) sudah 1 tahun, Komorbid lain Jantung(-), HT(-), liver (-) asma (-), ginjal (-) , maag (-) Riwayat Alergi Disangkal Riwayat Operasi Disangkal

Riwayat Opname Disangkal Riwayat trauma

Disangkal

RIWAYAT PRIBADI

Merokok : disangkal Makan pedas : (+) Makan tidak teratur: disangkal Minum kopi : disangkal Minuman berenergi :disangkal Minum alkohol : disangkal Minum jamu : disangkal Minum analgesik : disangkal

Hipertensi

DM disangkal

Penyakit Jantung

Alergi

Keadaan umum : lemah Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)

TD : 100/ 90 mmHg (berbaring, pada lengan kanan) N : 90 x/mnt (isi dan tegangan cukup) irama reguler RR : 20 x/mnt, tipe thoracoabdominal S : 36,1 0C per aksiler

 Kulit Ikterik (-), petechiae (-), acne (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-), sikatrik bekas operasi (-) di kaki, kulit luka di kaki kiri (+) Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-) Mata Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 4 mm/4 mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-). Hidung Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-) Telinga Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-) Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (+), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-) Leher JVP tidak meningkat, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), KGB (-).

PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis kuat angkat, teraba di 1 cm medial SIC V linea midclavicularis sinistra, nyeri tekan () Perkusi : Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra pinggang jantung : SIC II-III parasternalis sinistra
Konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi : HR 90x/menit reguler. Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, regular, bising (-), gallop (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi : Bentuk dan Pengembangan dada kanan = kiri, simetris. Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : Suara dasar (SVD/SVD), Rhonki (-/-), Wh(-/-)
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-), sikatrik bekas operasi (-) Auskultasi : peristalitik (+) normal Perkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-), nyeri ketok kostovertebra (-) Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, defans muskular (-), nyeri epigastrium (-), nyeri tekan suprapubik (-),

Ekstremitas
Clubing Finger (/-)

Palmar eritema (-/-)

Pitting oedem (-/-)

Akral hangat

Oedem ext.inferior (-/-)

PINGGANG
Nyeri ketok kostovertebra (-/-)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
o Hb o Eritrosit o Leukosit o Limfosit o Granulosit o Hematokrit o MCV o MCH o MCHC o Trombosit o GDS : 7,3 gr/dL : 3,47 x106 gr/uL : 14,4 x 103/L : 1,1 x 103/L : 87,9% : 24,6 % : 71,1 FL : 21,0 Pg : 29,6 g/dL : 566 x 103/L : 268 mg/dl (11.0 16.0 gr/dL) (3.5 6.10 gr/uL) (410 10/L) (0.8 4.0 10/l) (50 70 %) (37 50 %) (82-95 FL) (27-31 pg) (32-36 g/dL) (100-300 103/L) (<140 mg/dl)

o DBIL
o TBIL o GamaGT o CREAT o Urea o UA o SGOT

: 0.15 mg/dl
: 0.39 mg/dl : 57,9 mg/dl : 2,6 mg/dl : 65,97 mg/dl : 8,4 mg/dl : 15,8 U/l

(0-0.35 mg/dl)
(0.2-1.2 mg/dl) (10-54 mg/dl) (0.7-1.4mg/dl) (10-50mg/dl) (3.4-7 mg/dl) (0-38 U/l)

o SGPT
o ALP o TP o ALB o GLOB o HBsAG

: 15,8 U/l
: 237 U/l : 7,9 g/dl : 2,7 g/dl : 5,2 g/dl = Negatif

(0-40 U/l)
(98-279 U/l) (6,6-8,3 g/dl) (3,5-5,5 g/dl) (2-3,9 g/dl)

RESUME (Daftar Masalah)

Anamnesis

Lemas Sering BAK Luka kaki kiri sukar sembuh

Pmx fisik

Conjungtiva anemis (+/+) Luka tungkai kiri bawah

Vital Sign

TD : 100/90 mmHg

Laboratorium

Hb Eritrosit Hematokrit MCV MCH MCHC Leukosit Granulosit Trombosit GDS GamaGT CREAT Urea UA ALB GLOB

: 7,3 gr/dL : 3,47 x106 gr/uL : 24,6 % : 71,1 FL : 21,0 Pg : 29,6 g/dL : 14,4 x 103/L : 87,9% : 566 x 103/L : 268 mg/dl : 57,9 mg/dl : 2,6 mg/dl : 65,97 mg/dl : 8,4 mg/dl : 2,7 g/dl : 5,2 g/dl

(11.0 16.0 gr/dL) (3.5 6.10 gr/uL) (37 50 %) (82-95 FL) (27-31 pg) (32-36 g/dL) (410 10/L) (50 70 %) (100-300 103/L) (<140 mg/dl) (10-54 mg/dl) (0.7-1.4mg/dl) (10-50mg/dl) (3.4-7 mg/dl) (3,5-5,5 g/dl) (2-3,9 g/dl)

DAFTAR MASALAH

PROBLEM

ASSESMEN T

PLANNING DIAGNOSA

PLANNING TERAPI

PLANNING MONITORING

1.

Badan lemas, sering BAK, riwayat DM 1 tahun, GDA = 268

Hiperglike DM tipe GDA mia 2 HbA1C

Infus PZ 20 tpm RCI 4x1 ui IV Maintenence 3x6 ui SC GDA smpai 200

Klinis GDA

2. Pucat, CA(+/+ ) , HB = 7,3, HCT = 24,6, MCV = 71,1, MCH =

Anemia Anemia Mikrositik defisien Hipokrom si besi ik Anemia penyaki t kronis

FL SI TIBC

Transfusi PRC 2 kolf/hari sampai HB 10 Calcii glukonas 2x1 Sulfas ferrosus 3x200mg

DL ulang Klinis Vital Sign

Anemia

DAFTAR MASALAH

PROBLEM

ASSESMEN T

PLANNING DIAGNOSA

PLANNING TERAPI

PLANNING MONITORING

3. Urea = 65,97. creatini n = 2,6. LFG = 11.80

GFR menurun

Nefropa UL Infus PZ : ti USG Abd meylon = 1:2 diabetik elektrolit Inj furosemide 2x1

Kimia Darah ulang

4. UA = 8,4

Hiperurise mia
Hipoalbu min Hiperglob ulin Rasio Alb/Glo b terbalik Susp. Sirrosis HBsAg

Allopurinol 1 x 100mg
Albapure 20% 100cc 12tpm

Kimia Darah ulang

Kimia darah ulang

5. ALB = 2,7. Glob = 5,2

6. Luka

Inj. Cefotaxime

DAFTAR MASALAH

PROBLEM

ASSESMEN T

PLANNING DIAGNOSA

PLANNING TERAPI

PLANNING MONITORING

6. Luka sukar sembuh, WBC = 14,4

Ulkus

Ulkus Foto RO diabetik pedis

Inj. Cefotaxime 3x1 Inj. Ketorolac 3x1 Klindamissin cap 3x300mg

Perawatan luka