FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER
Nama Mahasiswa
NIM
Dr. Pembimbing

: Malvin Jonathan
: 10.2009.228
: dr. Setiawan Aslim Sp.OG

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
Tempat/tgl lahir
Umur
Jenis kelamin
Suku bangsa
Status perkawinan
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Alamat
G...P...A...
Tanggal masuk

: Ny. S
: Bogor, 30 September 1976
: 37 th
: Perempuan
: Jawa
: Menikah
: Karyawan
: SMA
: Islam
: Kp. Kandang Roda Rt4/6
: G2P1A0
: 18 September 2013

IDENTITAS SUAMI
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

: Tn. MR
: 30 th
: Karyawan
: Kp. Kandang Roda Rt4/6

ANAMNESIS
Autoanamnesis, tanggal 18 September 2013 jam 20.00
Keluhan utama
: Mulas sejak jam 10 pagi
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak jam 10 pagi pasien mengalami mulas disertai keluar lendir dan darah. Mulas itu
menurut pasien karena kontraksi yang dirasakan terus menerus setiap 1 jam sekali dan
semakin kuat. Lalu pasien memeriksakan diri ke bidan. Setelah bidan memeriksa VT,
ternyata sudah pembukaan 2. Dan disarankan untuk ke rumah sakit. Di RS pasien langsung
diperiksa dengan VT, terdapat pembukaan 2 dengan presentasi tumit. Pasien mengatakan ia
[Type text]

Page 1

rutin memeriksakan diri secara berkala. Pada pemeriksaan USG bulan ke 8 ternyata posisi
bayi sungsang sehingga diharuskan untuk sectio caesar. Menurut taksiran dokter pasien akan
melahirkan tanggal 26 September 2013. Tetapi karena pasien sudah sangat mulas akibat
kontraksi, pasien langsung di pindahkan ke ruang VK. Dan segera direncanakan untuk
sectio caesar pada jam 23.00.
Riwayat Kehamilan Sekarang :
Pada pemeriksaan USG didapatkan letak sungsang. Tidak terdapat komplikasi.
Penyakit Dahulu
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu Ginjal / Sal. Kemih

( - ) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) Batuk rejan

( ) Tifus abdominalis

( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Diabetes

( - ) Sifilis

( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor

( - ) Hipertensi

( - ) Penyakit pembuluh

( - ) Demam rematik akut

( - ) Ulkus ventrikuli

( - ) Perdarahan otak

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus duodeni

( - ) Psikosis

( - ) Gastritis

( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu empedu

Lain-lain :

( ) Operasi
( - ) Kecelakaan

[Type text]

Page 2

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur

Jenis

(tahun)

Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek

60 th

laki laki

Meninggal

tidak diketahui

Nenek

56 th

perempuan

Meninggal

tidak diketahui

Ayah

55 th

laki laki

Meninggal

Hipertensi

Ibu

50 th

perempuan

Meninggal

Hipertensi

Saudara

43 th

laki laki

Sehat

34 th

laki laki

Sehat

31 th

perempuan

Sehat

5 th

perempuan

Sehat

Anakanak

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosis
HIV
Hepatitis B
Hepatitis C

Hipertensi
Cacat
bawaan
Lain-lain

[Type text]

Page 3

Orang tua

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain

Katanemia
( - ) Leukore

( - ) Perdarahan

( - ) Lain-lain

Haid
Haid terakhir : 19-12-2012
Teratur

Jumlah dan lamanya : normal 1 minggu

tidak nyeri

Menarche : 15 th
Taksiran partus : 26-9-2013
Kehamilan
Kehamilan ke 2
Komplikasi kehamilan terdahulu : Abortus : - kali
Lain-lain
Persalinan
Persalinan ke I : SC, sebab tifoid demam tinggi kehamilan menjadi lintang

Kontrasepsi
( ) Pil KB 2 th

( ) Suntikan 2 th

( - ) IUD

( - ) Lain-lain

[Type text]

Page 4

( - ) Susuk KB

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)

: 54 kg

Berat tertinggi (Kg)

: 65 kg

Berat badan sekarang (Kg)

: 69 kg

Bila pasien tidak tahu dengan pasti : ( ) Tetap

Pendidikan : SMA
Kesulitan
Keuangan

: tidak ada

Pekerjaan

: tidak ada

Keluarga

: tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI

[Type text]

Page 5

( ) Turun

( + ) Naik

Pemeriksaan umum (tanggal 18 September 2013)

Tinggi badan
: 154 cm
Berat badan
: 69 kg
Keadaan umum
: baik
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah
: 110/60 mmHg
Frekuensi nadi
: 80x/menit
Frekuensi nafas
: 20x/menit
Suhu
: 36,50C
Keadaan gizi
: baik
Sianosis
:Edema umum
:Habitus
: piknikus
Cara berjalan
: normal
Mobilisasi (Aktif/Pasif)
: aktif
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku
Alam perasaan
Proses pikir

: wajar
: gembira
: wajar

Kulit
Warna : sawo matang
Jaringan parut : bekas sectio
Pertumbuhan rambut : normal
Suhu raba : normal
Keringat : umum (+) setempat(-)
Lapisan lemak : normal
Lain-lain

Effloresensi
Pigmentasi
Pembuluh darah tidak melebar
Kulit lembab
Turgor : normal
Ikterus : Edema : -

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak membesar
Supraklavikula : tidak membesar
Leher
: tidak membesar
Ketiak
: tidak membesar
Lipat paha
: tidak membesar
Dada
Bentuk : simetris, keadaan sela iga normal
Pembuluh darah : normal
Buah dada : simetris, puting menonjol
Paru-paru (kiri-kanan, depan-belakang)
Inspeksi : bentuk simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : taktil fremitus simetris kedua sisi
Perkusi : sonor
[Type text]

Page 6

Auskultasi : vesikuler, ronki (-) wheezing (-)

Jantung
Palpasi ictus kordis : teraba
Perkusi batas atas : normal
Auskultasi katup mitral, pulmonal, aorta, tricuspid
BJ I II, reguler, gallop (-), murmur (-)
Perut
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi

: Striae gravidarium & scar bekas sc kehamilan 1

: Tinggi fundus 38cm Letak anak lintang Letak punggung di
atas
: Denyut jantung anak : Frekuensi 146x/menit, teratur

Genitalia
Inspeksi : normal
Colok vagina :
Portio sudah pembukaan 2, lunak, lendir bercampur darah
Tungkai dan kaki
Luka : +
Varises : +
Edema : Lain-lain : PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium rutin
Darah
Hb
: 12,6g/dL
Trombosit : 201.000
Leukosit : 18.300mm
Golongan darah : O rhesus (+)
Hitung Jenis : 43,1
Anti HBsAg
LED
Gula darah puasa
Urin lengkap
Lain-lain
RESUME
Anamnesis :
Pasien mengeluh mulas sejak jam 10 pagi disertai keluar lendir dan cairan. Kontraksi itu
dirasakan semakin kuat. Sehingga pasien metuskan untuk pergi ke bidan. Setelah pemeriksaan,
didapatkan pembukaan 2 dan disarankan untuk ke rumah sakit. Di rumah sakit pasien diperiksa
VT, pembukaan sudah 2 sehingga segera direncanakan untuk operasi caesar pada jam 23.00.
Pemeriksaan Fisik :
TD : 110/70
[Type text]

Page 7

N : 80x/menit
S; 360 C
RR : 20x/menit
Fundus 38 cm
Portio sudah pembukaan 2, lunak, lendir bercampur darah
Pemeriksaan Penunjang :
USG
tanggal 19-09-2013 jam 02.00
Hematologi :
Hb 12,6 g/dL
Leukosit 18.300/mm3
trombosit 201.000/mm
hematokrit 43,1%
tanggal 14-9-2013 jam 10.42
Hepatitis :
HBsAG negatif
Anti HBs negatif
tanggal 14-09-2013 jam 10.39
Hematologi :
Hb 13,2 g/dL
leukosit 16.300
eritrosit 4,39
LED 28
trombosit 245.000
Ht 42.2%
DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
Diagnosis kerja : G2P1A0 gravida 37 minggu, anak tunggal, hidup, letak lintang punggung di
bawah, belum in partu, dengan......
Dasar diagnosis :

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN :

[Type text]

Page 8

RENCANA PENGELOLAAN :
Infus RL 500mL 20 tpm
Pemasangan kateter
Ciprofloksasin 400 mg inj
Mencukur
Observasi
Rencana SC tgl 18 September 2013

EDUKASI PASIEN :

PROGNOSIS : at bonam
Follow up tanggal 19 September 2013 jam 13.00
S : Ibu dalam keadaan lemah setelah sectio caesar, dan masih merasakan nyeri bekas operasi
O : Keadaan umum baik
kesadaran compos mentis
Infus RL 10 tpm
TD : 110/70
N : 82x/menit
RR : 22x/menit
A : G2P2A0 post partus
P : Istirahat dan makan yang cukup
Menyusui bayi secara teratur

[Type text]

Page 9

[Type text]

Page 10