*LIST PASIEN Dr. dr. Aris Catur Bintoro, Sp.N, Subsp.

NNET(K)*

1. *An. Ananda Dwi Putra*/ Kutilang Dasar/ Bed 1 --- EEG LT

2. H. Mahfud / Elang II Lt. 1 / 202 -- leader kardio

-------------------------

*SOAP PASIEN Dr. dr. Aris Catur Bintoro, Sp.N, Subsp. NNET(K)*

1. *An. Ananda Dwi Putra*/ Kutilang Dasar/ Bed 1 --- EEG LT

2. H. Mahfud / Elang II Lt. 1 / 202 -- leader kardio

*Neurologi*

*Raber leader TS Jantung : dr. Susi Hermaningsih, Sp.JP(K), FIHA, FAsCC*

bicara masih pelo, tersedak (-), kelemahan anggota gerak (-)

sesak bekurang, batuk (+), kaki bengkak (+)

*Pemeriksaan*

Keadaan umum: sakit sedang

GCS E4M6V5

TD: 145/ 89 mmhg

N: 88 x/menit

RR: 22 x/menit

Suhu: 36,3 C

SpO2: 96% dengan NK 8 LPM

mata: conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

lidah: atrofi papil lidah (+), fasikulasi -

Cor: BJ I-II regular, murmur -, gallop –

Pulmo: SN vesikular, ronkhi basah +/+, wh -/-

Abdomen: nyeri tekan -, BU normal, hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas: Edema tungkai +/+, Akral hangat +/+/+/+

st neurologis

Nn. Cranialis : paresis N. VII minimal dekstra sentral, paresis N. XII dekstra

Motorik : sup // inf

Gerak : +/+ // +/+

Tonus : N/N // N/N

Trofi : eutrofi/eutrofi // eutrofi/eutrofi

Kekuatan : 55555/55555 // 5555/55555

Reflek fisiologis : +2/+2 // +2/+2

Reflek patologis : -/- // BO+/-

Sensibilitas : dbn

Vegetatif : BAB dbn dan BAK dbn

=======================================================

EKG 2/11/23

SR, LAD, 71 bpm, PRWP, LVH + LV strain, STD di lead II

=======================================================

*MSCT 3/11/23*

*Infark lakunar pada nucleus lentiformis kanan dan crus posterior capsula interna kiri*

Aging atrophy cerebri

Tak tampak perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan intracranial

Lab 3/11/23

Hemoglobin 13.5g/dL13.2 - 17.3

Hematokrit 43.3%32 - 62

Eritrosit 4.5810^6/uL4.4 - 5.9

MCH 29.5pg27 - 32

MCV 94.5fL76 - 96

MCHC 31.2g/dL29 - 36

Leukosit 5.910^3/uL3.8 - 10.6

Trombosit 18110^3/uL150 - 400

RDW 15.5%11.6 - 14.8 H

MPV 9.4fL4.00 - 11.00

BGA kimia 1/11/23

Measured 37 C

pH 7.349

pCO2 66.7

PO2 83.0

Calculated Temp 36.2

FIO2 32.0

pH(T) 7.361

PCO2(T) 64.4

PO2(T) 78.8

HCO3- 36.0

TCO2 38.0

BEecf 10.3

BE (B) 7.6

SO2c 95.4

A-aDO2 72.5

RI 0.9

Lab 1/11/23

Hemoglobin 13.3

Hematokrit 43.4

Leukosit 5.9

Trombosit 184
Glukosa Sewaktu 120

SGOT 24

SGPT 18

Albumin 3.0

Ureum 47

Kreatinin 1.4

Elektrolit

Natrium 142

Kalium 3.9

Chlorida 105

18/10/23

Hemoglobin 14.6

Leukosit 8.5

Trombosit 230

SGOT 31

SGPT 24

Alkali Phosphatase 94

Gamma GT 30

Bilirubin Total 0.9

Bilirubin Direk 0.4

Bilirubin Indirect 0.5

Total Protein 4.6

Albumin 2.5

X Foto Thoraks:

Cardiomegaly (LV)

Elongatio aorta disertai kalsifikasi arcus aorta

Gambaran cephalisasi masih mungkin disertai bronkopneumonia

Suspek efusi pleura kiri

USG abdomen :

Polyp vesica felea (ukuran ± 0.6 cm)

Pembesaran prostat disertai kalsifikasi (volume transabdominal ± 29.8 ml)

Tak tampak kelainan lain pada sonografi organ-organ intraabdomen di atas

Echocardiografi 16/9/2020

Dilatasi LV; LVH Eksentrik

RWMA (+)

LVEF: 44.4%

Tapse: 19mm

Moderate AR, Mild AS

Mild to Moderate MR

*Diagnosa*

1. DK: paresis N. VII dekstra sentral minimal, N. XII dekstra

DT: Intrakranial

DE: SNH

2. CHF FC NYHA III ec IHD

3. Riw PCI 1 DES di RCA pada CAD1VD (complete revask) 25 Juni 2018

4. HT stage II

5. AR moderate, MR mild to moderate

6. Efusi Pleura dekstra

7. Infiltrat paru ass CAP, TB?

8. Asidosis respiratorik terkompensasi sebagian

9. Abdominal pain

10. HEMATURI

*Program neurologi*

obs KU, TTV, GCS, defisit neurologi

Program TS Leader dr. Susi, Sp.JP

Monitoring KU VS

EKG bila nyeri dada

Balance cairan /24 jam

Cek elektrolit ca mg/3 hari selama on furosemid IV (5/11/23)

*Terapi neurologi*

O2 titrasi sesuai SpO2

Terapi TS Leader dr. Susi, Sp.JP

O2 NK 3-4 LPM

IVFD Assering 12 tpm

Inj Furosemid 20 mg/ 12 jam

Inj Esomeprazole 40 mg/24 jam IV

PO

Klopidogrel 75 mg/24 jam

Kandesartan 8 mg/24 jam

Bisoprolol 1.25 mg/24 jam

Atorvastatin 20 mg/24 jam

Spironolakton 25 mg/24 jam

Diazepam 5 mg/24 jam

*TS Interna*

IVSP NTG 30 mcg/menit - titrasi turun 10 - terus standby off

Inj Levofloksasin 750mg/24 jam

Inj Esomeprasole 40mg/24 jam

N-Asetilsistein 3x200mg

Nebu Combivent/8jam

Kandesartan 1x4mg
*Terapi TS Pulmo dr. Avissena Dutha, SpP(K)*

Inj Levofloksasin 750mg/24 jam

Inj Esomeprasole 40mg/24 jam

PO N-Asetilsistein 200 mg/8 jam

Inhalasi Combivent + Pulmicort 0,5/8jam