Kegawatdaruratan

Bedah Saraf

dr. Dhira Atman, SpBS, FINSS, S.Kom

 Pukul 22.00

Seorang pria 40 tahun datang ke IGD dengan luka di kepala

di parietal kiri. Pasien datang dapat menjawab pertanyaan
dengan benar, buka mata, dengan riwayat gak sadar.

Langkah selanjutnya?
 CEDERA KEPALA
Pendahuluan
●Cedera kepala: cedera kepada kepala
yang dapat mengakibatkan kerusakan
struktural / fungsional ke otak

●Indikasi:
○Riwayat cedera pada kepala
○Luka yg jelas pada kepala, laserasi, hematom
○Cedera otak: penurunan kesadaran, amnesia,
defisit neurologis fokal, kejang
○Pemeriksaan radiologis abnormal
 Pukul 22.05

S: os laki-laki, 40 tahun riwayat kll, tidak sadar 15 menit,

kejadian 30 menit lalu lgsg di bawa ke RS,
Tanpa komorbid dan tidak makan pengencer
O: GCS E4 buka mata spontan,ikuti perintah
M6 ikuti perintah motorik empat ekstrimitas
V5 menjawab pertanyaan dengan benar
Pupil bulat isokor diameter ods 3/3 mm RC+/+
TD 160/90 HR 105 T37 RR 16
Luka di kepala ukuran 5 cm di parietal kanan dasar tulang
bleeding profuse
A: Cedera kepala Ringan ? LESI INTRAKRANIAL?
 Indikasi CT Scan Kepala? (NICE Criteria)
Dalam 1 jam sejak sejak cedera kepala:
● GCS < 13 pada Penilaian Awal (anak:GCS<14)
● GCS <15 setelah 2 jam observasi dan oksigenasi di ER
● Curiga fraktur tengkorak luka terbuka / impresi (bayi: ubun2 tegang)
● Tanda-tanda Fraktur dasar tengkorak
● Kejang Post Traumatik
● Defisit Neurologis Fokal
● >1 episode muntah sejak cedera kepala (anak: >3x)
● Anak < 1 tahun: bengkak / laserasi > 5 cm di kepala

Dalam 8 jam sejak cedera kepala:

● Umur >65 tahun
● Riwayat gangguan koagulasi / perdarahan; Makan obat pengencer (warfarin)
● Riwayat cedera berbahaya: KLL mobil/motor, jatuh >1 meter
● Amnesia retrograde >30 menit (anak: amnesia >5 menit)
● Anak: hilang kesadaran > 5 menit dan cenderung mengantuk
 Pukul 22.15
P/
-Airway : pastikan jalan nafas terbuka dan pasang cervical collar
-Breathing: pasang kanul oksigen 2liter/menit → hindari
secondary brain injury; pastikan sat O2 100%
-Circulation: Head up 30 derajat u aliran vena balik otak
Antihipertensi oral u tensi tinggi
Antinyeri, antiperdarahan lambung, antibiotik
IV isotonik (jangan dekstrose krn dapat edema otak)
Deb luka untuk hentikan perdarahan
Cek darah lengkap, ur cr, gds, elektrolit, PT aPTT
Rencana Imaging CT scan kepala/MRI kepala; rontgen cervical
lateral dan thorax PA→ TAPIIIIII…..
 Glasgow Coma Scale
Klasifikasi Cedera Kepala: Type Stimulus Type of Response Points
1) Ringan (GCS 14-15) Eyes Open Spontaneously 4
To verbal command 3
2) Sedang (GCS 9-13)
To pain 2
3) Berat (GCS 3-8) No response 1
Best To verbal command Obeys 6
Motor To painful stimulus Localized pain 5
Response Flexion-withdrawal 4
Flexion-abnormal 3
Extension 2
Indikasi perburukan: No response 1
● Gangguan perilaku Best Oriented and converses 5
● Turun GCS 1 point >30 menit Verbal Disoriented and 4
● Turun GCS eye/verbal 3 point Response converses
● Turun GCS motorik 2 point
Inappropriate words 3
● Nyeri kepala menghebat
Incomprehensible 2
● Muntah persisten
sounds
● Gejala neurologis fokal baru
No response 1
(LATERALISASI)
 Pukul 22.25

S: os bicara meracau
O: GCS E3 pak, buka matanya
M6 ikuti perintah motorik empat ekstrimitas
V4 sekarang di mana? tidur di rumah saya…
Pupil bulat isokor diameter ods 3/3 mm RC+/+
TD 160/98 HR 110 T37 RR 23
Luka di kepala di deb
A: Cedera kepala Sedang? LESI INTRAKRANIAL
bertambah?
 Pemberian Oksigenasi
(cegah cedera otak sekunder)
Kesadaran Saturation Type of Response
Ringan >92% Kanul oksigen 2-8 lpm
GCS 14-15
<92% Face Mask 4-10 lpm

Sedang >92% Face Mask 4-10 lpm

GCS 9-13
<92% Non rebreathing mask >10 lpm

Berat - Intubasi →
GCS 3-8 -T-Piece >10lpm
(Koma) -Bagging Manual
-Ventilator Portable Pressure Support
-Ventilator Portable SIMVPS
Target PaO2 > 13 kPa, PaCO2 4.5-5.0 kPa

Kondisi khusus yang memerlukan Intubasi bila GCS 9-15:

Refleks laring negatif, Hasil AGD hypoxaemia PaO2<13kPa atau
hiperkarbia PaCO2 >6kPa, hiperventilasi spontan PaCo2 <4kPa, Respirasi irregular
 Pukul 22.28
P/
-Airway : pastikan jalan nafas terbuka dan cervical collar terjaga;
Pasang NGT
-Breathing: ganti face mask 8 lpm; pastikan sat O2 100%
-Circulation: Pasang DC,
Antihipertensi ganti IV target sistol <150
Luka tetap di deb
-Disability:-
Rencana Imaging CT scan kepala/MRI kepala; rontgen cervical
lateral dan thorax PA dilanjutkan
Fraktur Tengkorak
 Fraktur Dasar
Tengkorak
Tanda Klinis Fraktur Dasar Tengkorak
Periorbital ecchymosis (Raccoon eye)
Retroauricular ecchymosis (Battle’s sign)
CSF leakage (rhinorrhea, otorrhea)
Halo Sign, litmus paper, β-transferrin
7th nerve palsy

Terapi
Observasi ketat
Antibiotik, acetazolamid
BS: Lumbar Drain elektif
BS: Kraniotomi Eksplorasi elektif
 FRAKTUR TENGKORAK

●Fraktur Linear:
cenderung EDH

●Fraktur Depresi/impresi
○ < 1 tabula :
■ Terbuka : BS: debridement, kraniektomi cito
■ Tertutup: Konservatif
○ > 1 tabula:
■ Fraktur Terbuka: BS: Debridement, kraniectomy Cito
■ Fraktur Tertutup:
● Asimtomatik: BS: Elevasi Elektif
● Simtomatik (Kejang): BS: Elevasi Cito
LESI
INTRAKRANIAL
 LESI INTRAKRANIAL: DIFUS
1. Cerebral Concussion
a. Amnesia
2. Cerebral Contusion
a. Obs GCS Ketat; cenderung
berkembang → ICH→ BS:
Kraniektomi evakuasi cito
b. Oksigenasi
c. Manitol
d. Antiperdarahan, antinyeri,
antihipertensi
 LESI INTRAKRANIAL: DIFUS

3. Diffuse Axonal Injury

●Penurunan kesadaran > 6 jam tanpa massa intrakranial
●Penyebab utama vegetatif post trauma
kepala
●Terapi oksigenasi, manitol, antiperdarahan,
antinyeri, antihipertensi
 LESI INTRAKRANIAL: EDH, SDH, ICH,
SAH
KOMPLIKASI HERNIASI
Herniasi
1. Uncal
2. Sentral
3. Cingulate
4. Transkalvarial
5. Upward
6. Tonsillar
Cushing Triad:
○ High blood pressure
○ Decreased pulse rate
○ Abnormal respiratory type
 LESI INTRAKRANIAL:
Epidural Hemorrhage
Klasik: “lucid interval” or “talk and die”.
1. Penurunan kesadaran
2. Dilatasi pupil dan refleks cahaya negatif pada
ipsilateral hematom
3. Hemiparesis contralateral hematom

Terapi oksigenasi, antinyeri,

antiperdarahan, antihipertensi

Bila volume >30 cm :

manitol pro operasi
BS: Kraniotomi Evakuasi Cito
 LESI INTRAKRANIAL:
Acute SDH
Subdural Hemorrhage <72 jam

Klinis:
●Penurunan kesadaran
●Dilatasi pupil dan refleks cahaya negatif pada
ipsilateral hematom
●Hemiparesis contralateral hematom
Subacute SDH
Prognosis lebih buruk 3-20 hari

Terapi oksigenasi, manitol, antinyeri, antiperdarahan,

Antihipertensi, antikejang

BS: Kraniektomi dekompresi evakuasi cito bila:

● Tebal > 1 cm, MLS > 5 mm Chronic SDH
● Tebal<1cm, MLS<5mm, tetapi GCS<9, penurunan > 20 hari
GCS 2 point, anisokor, pupil dilatasi / fixed
 LESI INTRAKRANIAL:
Intracerebral Hemorrhage
Klinis:
●Penurunan kesadaran
●Gangguan neurologis sesuai letak lesi

Terapi oksigenasi, manitol, antinyeri, antiperdarahan,

Antihipertensi, antikejang

BS: Kraniektomi dekompresi evakuasi cito bila:

● Defisit neurologis progresif
● MLS>5mm, mass effect sign, volume> 50 cm
● GCS 6-8, Kontusi frontal/temporal > 20 cm,
MLS>5mm, Kompresi sisterna
Perbedaan dengan Spontaneous
Intracerebral Hemorrhage (STROKE)
 LESI INTRAKRANIAL:
Subarachnoid Hemorrhage

●Contusio mengalir ke rongga subaraknoid

●Prognosis 2 kali lebih buruk
●CT angiografi untuk eksklusi aneurisma ruptur

●Terapi oksigenasi, manitol, antinyeri,

antiperdarahan, antihipertensi,
antikejang

Nimodipin tidak direkomendasikan,

hanya efektif u aneurisma ruptur
 LESI INTRAKRANIAL:
Fossa Posterior
Klinis:
●Penurunan kesadaran tiba-tiba
●APNEU tiba-tiba

Terapi oksigenasi VENTILATOR, manitol, antinyeri,

antiperdarahan, antihipertensi

BS: Kraniektomi suboccipital evakuasi / External

ventricular drainage cito bila:
● Defisit neurologis progresif
● Kompresi ventrikel 4
● Kompresi sisterna basal
● Hydrocephalus
CEDERA OTAK
SEKUNDER
 ICP No of Mortality

Cedera Otak Sekunder (mmHg) Patients

0-20 95 19%

Edema Otak Akut 21-40

(47%)
67 28%
(33%)
●Hypoxia → brain edema → peningkatan
41-80 39 79%
tekanan tinggi intrakranial → cedera otak (20%)
iskemik; gambaran:
○ Korteks hipodens homogen
○ Cerebellum hiperdens
○ Kompresi sulkus girus
○ Kompresi sisterna basal dan
perimesensefal
○ Kompresi ventrikel
●Prognosis buruk; mortalitas 19-77%
MANAJEMEN TERAPI
 Pukul 22.50

S: os post CT scan kejang sebelah lanjut ngorok

O: GCS E2 tekan supraorbital → kedip
M4 tangan ditarik lemah
V2 bersuara uh… ah…
Pupil bulat isokor diameter ods 5/3 mm RC+/+
Motorik hemiparese kiri
TD 180/98 HR 120 T37 RR 25
Luka di kepala kiri di deb
Hasil lab hb 9, ht 28, L 15rb, T 180rb
ur 40, cr 1, Pt aPTT dbn
Gds 250, Na 135, K 3
Hasil CT Scan Kepala…..
Pukul 22.50

CTscan : SDH kiri tebal >1cm, MLS>5mm

Ro Cervical : tak tampak kelainan
Ro Thorax: tak tampak kelainan

A: / Cedera Kepala Berat + Traumatic SDH

Kejang post trauma
Anemia perdarahan
DMT2 + hipokalemi

P:/-Airway : Cervical collar lepas

Jaga jalan nafas→ pasang gudel → intubasi
Pukul 22.50

-Breathing: O2>10lpm
-Circulation: Urin output target 0,5-1
Titrasi antihipertensi IV target sistol <150
UrCr normal → manitol dalam 30 menit loading 0,5-
1g/kgBB (pada manitol 20% dan BB 50kg bila dosis
1g/kgBB maka 1x 50 / 20% = 250cc) lanjut maintenance
0,25-0,5g /kgBB/4-6 jam)
Antinyeri,antibiotik, antiperdarahan lambung,
antiperdarahan
Transfusi PRC 200cc
Koreksi kalium 25 meq/24 jam
Insulin 5 unit
Pukul 22.50

Jahit situasi & debridement luka

-Disability:
Fenitoin loading dose 10-20 mg/kg → 500-1000mgIV
dalam 20menit drip lanjut maintenance dose 3 x 100 mg
IV

-Transfer Pasien ke ICU atau

-Persiapan Operasi : Informed Consent; Cukur
kepala; Puasa; Antibiotik profilaksis; Transfer
pasien ke OR
TERIMA KASIH
 Instruksi Rawat Jalan Cedera Kepala
Diobservasi dan dites oleh keluarga/teman 48 jam, SEGERA ke IGD bila :

1. Penurunan Kesadaran: Mengantuk, disorientasi, bingung, pola nafas abnormal

2. Peningkatan TTIK: Mual muntah, nyeri kepala hebat / persisten, kejang
3. Gangguan neurologis fokal: Lumpuh sebelah, Sensoris terganggu, penglihatan
terganggu, tidak seimbang
4. Patah tulang dasar tengkorak: Cairan jernih dari telinga atau hidung
5. Gangguan neuropsikologi: gangguan perilaku, bicara pelo

Jangan minum alkohol/obat tidur, banyak istirahat / tidur, hindari olahraga kontak,
hindari menyetir / menjalankan mesin, makan obat-obatan nyeri,
Pendahuluan
●Cedera kepala: cedera kepada
kepala yang dapat mengakibatkan
kerusakan struktural / fungsional
ke otak
●Indikasi:
○Riwayat cedera pada kepala, laserasi,
hematoma
○Luka yg jelas pada kepala, laserasi,
hematom
○Cedera otak: penurunan kesadaran,
amnesia, defisit neurologis fokal,
kejang
○Pemeriksaan radiologis abnormal
ANATOMY
Scalp
1. S : Skin (epidermis, dermis)
2. C : Loose connective tissue
3. A: Epicranial aponeurosis
(galea aponeurotica)
4. L: Loose areolar tissue
5. P: Pericranium (periosteum)

Bleeding from scalp laceration can result in major

blood loss, especially in children
ANATOMY

▪ Composed of:
○ Cranial Vault
○ Cranial Base
▪ The floor of the cranial cavity is
divided into 3 parts:
- Anterior fossa → frontal lobe
- Middle fossa → temporal lobe
- Posterior fossa → brain stem
and cerebellum
ANATOMY

Meninges
1. Dura mater
○ Subdural space is a potential space,
where hemorrhage can occur
2. Arachnoid mater
○ Cerebrospinal fluid circulate between the
arachnoid and pia matter in the
subarachnoid space
3. Pia mater
○ Pia mater connects directly to brain
parenchyme
Stroke

Gangguan neurologis kematian sel otak

mendadak oleh karena kurangnya oksigen
akibat aliran darah ke otak terganggu, baik
sumbatan aliran darah maupun ruptur arteri
ke sel otak
 Stroke iskhemik
● Gangguan neurologis akibat sumbatan
 Komplikasi stroke iskhemik yg
memerlukan operasi kraniektomi
 Stroke perdarahan
● Gangguan neurologis perdarahan o/
sebab selain trauma
Komplikasi stroke hemorrhagik yg memerlukan
operasi kraniektomi evakuasi
Komplikasi stroke hemorrhagik yg memerlukan
operasi pemasangan selang