Ikterus Obstruktif

dr. H. Nikjuluw, SpB-KBD

 Ikterus

Pewarnaan kuning pada kulit, membran

mukosa, atau sklera
Elastin pada sklera
Metabolik normal dari hemoglobin
Kadar normal bilirubin 0,2 sampai 1 mg/dL
Ikterus prehepatal
hepatal
post hepatal

Ikterus hemolitikus
hepatoseluler
obstruktif

Jaundice medical
surgical
Prinsip ikterus obstruktif
gangguan aliran empedu di dalam
duktus hepatikus atau duktus koledokus

Jadi penyebabnya
pendesakan dari luar dinding duktus
dinding duktus
dalam lumen duktus
Komplikasi
kolangitis
gangguan pembekuan darah
gangguan detoks endotoksin oleh hati
→ endotoksemia → gagal ginjal
 TINJAUAN PUSTAKA

RES
Destruksi sel Globin
Hem
darah merah tua
80 – 85%
Heme oxygenase
Hemoglobin
Biliverdin

Sumsum Tulang Metabolisme protein

Biliverdin reductase
Destruksi eritrosit Dan enzim yang
Pada eritropoesis Mengandung hem
Di hati Bilirubin
In efektif

15 – 20%
 Diagnosis Ikterus Obstruktif

1. Anamnesis
Obat atau makanan tertentu
Warna urine dan tinja
Nyeri perut
Ikterus berat, tidak nyeri, penurunan
berat badan → obstruksi neoplastik
2. Pemeriksaan Fisik

Menyeluruh dengan penekanan pada daerah tertentu

Sklera, kulit, membran mukosa

Hepatosplenomegali, spider angioma, erytema palmaris,

ginekomastia dan ascites

Pembesaran hati
Suara bruit pada hati biasanya terjadi pada karsinoma
hepatoseluler

Obstruksi maligna pada duktus koledokus distal

→ Courvoisier’s gallbladder
3. Pemeriksaan Laboratorium
Darah Bilirubin
Ureum, kreatinin
Alkali pospatase
‫ﻻ‬Glutamil Transferase
Serum transaminase
Leukosit
Albumin
Penanda tumor
Pemeriksaan imunohistokemistri
Fungsi pembekuan darah
Urine
Feces
 Prognostik Faktor
-AL > 10.000 - AL > 10.000
-Hct < 30 - Suhu > 38°C
-Usia > 60 th - Usia > 55 th
-Keganasan - Keganasan +
-Albumin serum < 3 g% - Albumin serum < 3,5 g%
-AST/ALT > 100 - AST/ALT > 100
-Kreatinin > 1,3 - Alkali Phospatase > 100
-Malnutrisi 1. - Bilirubin total > 10 g%

MORTALITAS
-1 – 3 : 0%
-4 : 16%
-5 : 70%
-6 : 85%
-7 – 8 : 100%

1. Roslyn, J.J., Kahng, K.U., 2000. Jaundice. In : Zinner, M.J., Schwartz, S.I., Ellis, H., Maingot’s Abdominal Operations. 10th
edition. Prentice Hall International. Connecticut.
4. Pemeriksaan Pencitraan

- USG
- USG-endoskopi
- CT-scan
- ERCP
- HIDA-scan
- MRI
- MRCP
- PTC 1,2,12.
a. USG

Sensitifitas 70 – 95 % dan spesifisitas 80 – 100 %

Pertama kali, non invasif
Tidak ada resiko radiasi
Pasien dengan segala kondisi
Tergantung operator
Organ-organ di sekitarnya dapat diperiksa
Saluran empedu ekstrahepatal dapat terlihat
Dapat mengevaluasi invasi tumor ke porta hepatis
b. CT Scan

Saluran ekstrahepatal
Struktur – struktur di dekatnya

Pilihan pada keganasan vesika felea

saluran empedu ekstrahepatal
kaput pankreas
Dapat menilai stadium tumor → keterlibatan limfonodi
dan vaskuler

CT scan lebih baik dalam penilaian stadium dan

operabilitas tumor
c. ERCP

Keuntungan : visualisasi langsung daerah

ampulla dan akses ke duktus
koledokus distal, dengan
kemungkinan intervensi
terapeutik

Kesuksesan 90%
Komplikasi : pankreatitis dan kolangitis
d. PTC

Intervensi terapeutik dapat dilakukan

menginsersikan drain bilier

Dapat menunjukkan kondisi anatomis di

proksimal kelainan

Resiko : perdarahan, kolangitis,

leakage empedu
e. Radioisotop Scanning

Sensitifitas dan spesifisitas 95%

Anatomis dan fungsional

Pengisian vesika felea dan CBD dengan

penundaan atau tidak ada pengisian di duodenum
mengindikasikan obstruksi daerah ampulla Vateri
f. MRI

Memberi informasi anatomi hati, vesika felea

dan pankreas
Deteksi koledokolitiasis, sensitivitas 95%

MRI dengan kontras, akan meningkatkan

keakuratan gambaran anatomik saluran empedu
dan saluran pankreas, seperti pada pemeriksaan
MRI dengan metode MRCP
g. Endoskopik Ultrasound

Endoskop khusus, ultrasound pada ujung

Berguna pada evaluasi tumor saluran empedu
dan resektabilitas
Endoskop ultrasound ini mempunyai lubang
biopsi, yang memberi akses untuk biopsi tumor
dengan tuntunan ultrasound
1. Roslyn, J.J., Kahng, K.U., 2000. Jaundice. In : Zinner, M.J., Schwartz, S.I., Ellis, H., Maingot’s Abdominal Operations.
10th edition. Prentice Hall International. Connecticut.
2. Harris, H.W., 2001. Biliary System. In : Norton, J.A., Bollinger, R.R., Chang, A.E., et. al.
Surgery, Basic Science and Clinical Evidence. Springer-Verlag. New York.
12. Hunter, J.G., Oddsdottir, M., 2005. Gallbladder and Extrahepatic Biliary System. In : Brunicardi, F.C., Andersen, D.K., Billiar, T.R., et.al.,
Schwartz’s Principles of Surgery. 8th edition. McGraw-Hill Companies Inc. United States of America.
 Penyebab tersering ikterus obstruktif
1. Koledokolitiasis

Penyebab tersering obstruksi bilier ekstrahepatal

Lk 10% pasien kolelitiasis, terdapat batu koledokus
Batu primer, Batu sekunder
Gejala ikterus : intermitten atau persisten
Px USG, ERCP : pelebaran koledokus, batu
Eksplorasi CBD, drainase T tube atau NGT
Impaksi batu → koledokoduodenostomi
Roux en Y koledokojejunostomi
13. Tompkins, R.K., 2000. Choledocholithiasis and Cholangitis. In : Zinner, M.J., Schwartz, S.I., Ellis, H.,
Maingot’s Abdominal Operations. 10th edition. Prentice Hall International. Connecticut.
2. Tumor kaput pankreas
Adenokarsinoma
Kaput pankreas 60 – 70 %
→ sering menimbulkan striktur pada
bagian intrapankreatik dari duktus
koledokus dan menimbulkan
ikterus
CT Scan→ bantu diagnostik pilihan

21. Mulvihill, S.J., 2001. Pancreas. In : Norton, J.A., Bollinger, R.R., Chang, A.E., et. al.
Surgery, Basic Science and Clinical Evidence. Springer-Verlag. New York.
22. Brunicardi, F.C., Saluja,A.K., Bell, R.H., et.al., 2005. Pancreas, Pancreatic Neoplasms. In : Brunicardi, F.C., Andersen, D.K., Billiar, T.R., et.al.,
Schwartz’s Principles of Surgery. 8th edition. McGraw-Hill Companies Inc. United States of America.
Tindakan bedah
Standard Whipple pancreaticoduodenectomy
Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy
Total pancreatectomy

Obstruksi duodenum terjadi pada 10-20 % pasien

karsinoma pankreas, terapi utama dengan
gastrojejunostomi

Pada kasus yang lanjut, paliatif

→ surgical by pass, endoscopic stenting,
transhepatic stenting
3. Kolangio Karsinoma

Adenokarsinoma (95%) duktus bilier intra dan

ekstra hepatal
Sekitar 2/3 terletak di perihiler
→ Klatskin tumor
Pelebaran saluran bilier intrahepatal tetapi
dengan normal atau kolaps kandung empedu dan
duktus bilier distal dari tumor
Kolangiokarsinoma distal sering bersifat
resectable, biasanya diterapi dengan pylorus
preserving pankreatoduodenektomi (Whipple )

Untuk yang unresectable pada eksplorasi, Roux-

en-Y hepatikojejunostomi, kolesistektomi, dan
gastrojejunostomi untuk mencegah obstruksi
gastrik outlet harus dikerjakan

10. Zollinger, R.M.Sr., Zollinger, R.M. Jr., 2003. Zollinger’s Atlas of Surgical Operation. Gastrointestinal Procedure.
8th edition. McGraw-Hill Companies Inc. United States of America.
29. Cameron, J.L., Yeo, C.J., 2000.Tumors of the Gallbladder and Bile Ducts. In : Zinner, M.J., Schwartz, S.I., Ellis, H.,
Maingot’s Abdominal Operations. 10th edition. Prentice Hall International. Connecticut.