UJIAN OSLER

DISUSUN OLEH :
M. Rafid H. Ifnu R.
1913020016

PEMBIMBING :
dr. Sunarto, Sp. S

BAGIAN ILMU NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
RSUD DR. SOESELO SLAWI KABUPATEN TEGAL
2019
 I. IDENTITAS
Nama : Ny. W
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Kedungbokor RT 8/ RW 2
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal masuk : 27 Oktober 2019 (13.46 WIB)

II. SUBJEKTIF
1. Keluhan utama
Kejang selama 5 menit tidak sadarkan diri
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan kejang selama 5 menit ± 1 jam SMRS. Kejang
di rasakan kelojotan, mata mendelik ke atas, menggigit lidah, sehabis kejang
pasien merasakan pusing berputar, lemas, dan mual muntah. Pasien
merasakan sulit berbicara (bicara lambat), terkadang tangan terasa gemetaran,
dan di rasakan adanya bagian kelemahan anggota gerak, sebelum kejang
pasien tidak di dapat panas yang tinggi.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien memiliki riwayat hipertensi tak terkontrol selama ± 3 tahun, DM (-),
TB (-), alergi (-), trauma kepala (-)
4. Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi (+),DM (-), TB (-), alergi (-), gejala serupa (-), ayah memiliki
penyakit jantung (+)
5. Riwayat sosial dan ekonomi
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, pernah merokok, tidak pernah
konsumsu alkohol, ekonomi kesan cukup
III. OBJEKTIF
1. Status Generalis
- Keadaan umum : tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
- Tanda tanda vital
Tekanan darah : 190/100 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5° C
- Kepala : normosefali
- Mata : CA -/-, SI -/-
- Leher : pembesaran KGB (-)
- Thorax
Paru : SDV (+), ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)
- Abdomen : Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
- Ekstremitas : Kelemahan anggota gerak kanan

2. Status Neurologis
- Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
- Meningeal sign : Kaku kuduk (-)
- Nervus cranialis : paralisis (-)
- Sistem motorik (superior, inferior)
Gerakan : Baik, baik
Kekuatan : 4/5, 4/5
Tonus : N/N, N/N
Reflek fisiologis : ++/++, ++/++
Reflek patologis : -/-, -/-
- Sistem sensorik : Dalam batas normal
- Vegetatif : Dalam batas normal
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG
Normal
2. Radiologi (CT scan kepala tanpa kontras)
Tidak Ada
3. Laboratorium
Hematologi : Darah Lengkap (27/10/2019)
Pemeriksaan Hasil Interpretasi
Leukosit 11.0 Normal
Eritrosit 2.7 Menurun
Hemoglobin 7.4 Menurun
Hematokrit 22 Menurun
Trombosit 223 Normal
Eosinofil 0.90 Menurun
Netrofil 88.30 Meningkat
Limfosit 7.30 Menurun
Kimia Klinik (27/10/2019)
Ureum 148.2 Meningkat
Kreatinin 11.51 Meningkat
SGOT 21 Normal
SGPT 39 Meningkat

V. DIAGNOSIS
1. Diagnosis Utama : Encephalopati Hipoksik
2. Diagnosis Sekunder :-

VI. TATALAKSANA
 Hari 1 (Kejang + AKI + Anemia)
- Infus RL + 1 amp Fenitoin 20 tpm / hari
- Inj Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam
- Inj OMZ /12 jam
- Inj citilkolin 500 mg/12 jam
- Inj mecobalamin 500 mg/12 jam
- Inj diazepam amp
- Pasang DC + NGT
- Konsul dr. Sunarto, Sp.S
Hari 2 (Encephalopati Hipoksik)
- Infus NaCl 12 tpm
- Inj mecobalamin 1 amp /12 jam
- Asam Folat tab/12 jam
- Asetin 600 mg/12 jam ( dalam ½ gelas air)
- Konsul dokter penyakit dalam
Hari 3 (ICH + IVH)
- Infus NaCl 12 tpm
- Inj mecobalamin 1 amp /12 jam
- Asam Folat tab/12 jam
- Asetin 600 mg/12 jam ( dalam ½ gelas air)

VII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam