Morning Report

Pembimbing: dr. Mutiara Rizky Haryati, Sp. PD

DM Fabilla Faiz Arifin 011923143088
DM Sarah Izdihar 011923143206
DM Salma Maha Rhani 011923143001
Anamnesis
Identitas Pasien
•Nama : Ny. A
•Usia : 45 thn
•Suku : Jawa
•Alamat : Surabaya
•Pekerjaan : Pegawai swasta
•Agama : Islam
•St. Pernikahan : Menikah
Anamnesis
Keluhan Utama : Demam

RPS
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam mendadak tinggi
hingga 39oC pada hari pertama. Pada hari kedua pasien memutuskan ke klinik dekat rumah untuk
berobat lalu diberikan obat Paracetamol sebagai penurun panas. Demam kemudian sempat turun
kemudian naik kembali. Saat demam turun, pasien tetap merasa lemas dan tidak nafsu makan.
Demam disertai dengan bintik kemerahan di kedua tangan. Pasien juga mengeluh sudah 2x
mimisan kemudian berhenti sendiri. Demam tidak menghilang dengan istirahat. Pasien
mengeluh adanya nyeri kepala, nyeri dirasakan hingga ke mata. Selain itu juga pasien mengeluh
nyeri pada sendi-sendi dan otot tubuhnya. Pasien mengeluh mual tapi tidak muntah.
Pasien menyangkal adanya batuk dan pilek. Tidak ada nyeri tenggorokan. Tidak ada diare.
BAB dan BAK baik tidak ada nyeri ketika berkemih. Tidak ada riwayat berpergian ke daerah
tertentu.
Anamnesis
RPO :
•Paracetamol
RPD :
•HT (-), DM (-)
RPK :
•HT (-), DM (-)
•Tidak ada keluarga yang sakit serupa
Anamnesis
R. Psikososial
•Di lingkungan tempat tinggal pasien, ada tetangga yang sedang dirawat di RS
karena sakit demam berdarah
•Pasien tidak rajin berolahraga, tidak merokok. Tidak ada kontak erat dengan
pasien terkonfirmasi Covid-19

R. Nutrisi :
•Nafsu makan menurun dan merasa mual tapi tidak ada muntah
Anamnesis
ROS

Demam (+), Lemas (+), Mata kabur (-), Nyeri retroorbita (+), Batuk/pilek
(-), Telinga berdenging (-),Sakit tenggorokan (-), nyeri menelan (-), Leher
kaku (-), Dada berdebar (-), Sesak(-), Sesak saat jalan/aktivitas (-), Mual (+),
Muntah (-), Nyeri ulu hati (-), Berak dempul (-), Nyeri perut (-), Kencing teh
(-), Nyeri sendi (-), Kebas (-), kesemutan (-), bengkak (-)
SKOR COVID

Skor COVID pasien : 0+0+3+1+0+1+0+0 = 5 (tidak dicurigai COVID-19)

Pemeriksaan Fisik
Vital sign

KU : lemas, GCS : 456

BB : 52
K/L: a-/i-/c-/d-, pkgb-/-, JVP meningkat
TB : 157 cm
(-), cavum nasi dbn
BMI : 21,1
Tho: gerak dada kanan dan kiri simetris,
TD : 120/80 mmHg
retraksi (-), fremitus suara normal, perkusi
N : 90 x/menit
redup pada basal kanan
RR : 20 x/menit
Cor: S1 S2 tunggal, m (-), g (-)
SpO2 : 98% (free air)
Pulmo: ves+/ves+, Rh -/-, Wh -/-
Suhu : 39 oC
Abd: nyeri tekan epigastrium (-), shifting
Nyeri :6
dullness(-), Bising usus (+) normal, nyeri
ketok ginjal (-), hepatomegaly (-), spleno-
megaly (-)
Ext: akral hangat kering merah, CRT <2,
ptekie pada kedua tangan, bengkak (-),
 Hematologi
Pemeriksaan Penunjang Neut% (39,8 – 70,5%) 80 (↑)
Lymph% (25 – 40 %) 19 (↓)
Hematologi Mono% (4,3 – 10,10%) 7,5
HGB (12-16 g/dL) 18,5 (↑) Eos% (0,6 - 5,4%) 2,7
HCT (35-47%) 67 (↑) Baso% (0,3 – 1,4%) 0,3
RBC (4,1-5,1 juta/L) 4,9
Kimia Klinik
WBC (3.600-11.000/L) 2.900 (↓) BUN (8-18) 17
PLT (150.000-400.000/L) 65.000 (↓) SK (0.7-1.3) 1,04
MCV (80-96 fL) 85 Na (135-147) -
MCH (27-32 pg) 29 K (3.5-5) -
MCHC (32-36 g/dL) 32 Cl (98-108) -
RDW-CV (12,2 - 14,8%) 14,3 Lain lain
SGOT (0-35) : 82 (↑)
SGPT (0-35) : 91 (↑)
 S O TPL PPL Assessment Planning
Anamnesis : Status Generalis Anamnesis : • Febris DHF grade Dx :
Keluhan utama : lemas •KU : lemas, GCS : 456 Keluhan utama : lemas • Nausea II •NS1 Antigen Dengue
•BB : 52 • Muntah Test
RPS •TB : 155 cm •Demam sejak 3 hari, • Epistaxis •CXR RLD
•Demam sejak 3 hari, mendadak mendadak tinggi 39oC • Cephalgia
tinggi 39oC •BMI : 21,1 •Saat demam turun, tetap • Nyeri retroorbita Tx :
•Diberi Paracetamol sempat •TD : 120/80 mmHg merasa lemas dan tidak nafsu • Artharalgia Non-Farmakologi
turun kemudian naik kembali •N : 90 x/menit makan • Myalgia •Rawat inap
•Saat demam turun, tetap •RR : 20 x/menit •bintik kemerahan di kedua • Perkusi redup pada •Cukup istirahat
merasa lemas dan tidak nafsu •SpO2 : 98% (free air) tangan basal kanan paru •Cukup minum
makan •2x mimisan • Ptechiae •IVFD RL 1-3mL/kgbb/
•bintik kemerahan di kedua •Suhu : 39 oC •nyeri kepala, hingga ke mata • Hemokonsentrasi jam
tangan •Nyeri : 6 •nyeri pada sendi-sendi dan • Leucopenia •Kompres hangat
•2x mimisan otot tubuhnya • Thrombocytopenia
•Demam tidak menghilang Pemeriksaan Fisik •Pasien mengeluh mual tapi Farmakologi
dengan istirahat •K/L: a-/i-/c-/d-, pkgb-/-, JVP tidak muntah •Inj. Paracetamol 750
•nyeri kepala, hingga ke mata. meningkat (-), cavum nasi dbn mg 3 dd prn iv
•nyeri pada sendi-sendi dan •Tho: gerak dada kanan dan kiri Status Generalis •Tab Domperidone 10
otot tubuhnya. •KU : lemas mg 3dd prn
•Pasien mengeluh mual tapi simetris, retraksi (-), fremitus
suara normal, perkusi redup •Suhu : 39 oC
tidak muntah Mx :
•batuk dan pilek (-), nyeri pada basal kanan •Nyeri : 6 •Keadaan Umum
tenggorokan, diare (-), BAB dan •Cor: S1 S2 tunggal, m(-), g(-) •Tho: perkusi redup pada •TTV
BAK baik nyeri ketika berkemih(-) •Pulmo: ves+/ves+, Rh -/-, Wh •Manifestasi perdara-
basal kanan han
-/- •Ext: ptekie pada kedua •Manifestasi kebocoran
•Abd: nyeri tekan epigastrium
tangan plasma
(-), shifting dullness(-), Bising •Warning sign
usus (+) normal, nyeri ketok Pemeriksaan Penunjang •DL serial
ginjal (-), hepatomegaly (-), •Trombosit : 65.000 •Produksi urin
splenomegaly (-) •Hb : 18,5
•Ext: akral hangat kering •Hct : 67
•Leukosit : 2.900
merah, CRT <2, ptekie pada •NEUT% : 80
kedua tangan, bengkak (-), •Lymph% : 19
 S O TPL PPL Assessment Planning
RPO : Pemeriksaan Penunjang Ex :
• Paracetamol Hb : 18,5 •Asupan cairan
RPD : HCT : 67
• HT (-), DM (-), Eritrosit : 4,9 •Perjalanan penyakit
RPK : Leukosit : 2.900 •Prognosis
• HT (-), DM (-) Trombosit : 65.000 •Komplikasi
• Keluarga tidak ada yang sakit MCV : 85
serupa MCH : 29 •Tatalaksana pengobatan
R. Psikososial MCHC : 32 •Warning sign
RDW-CV : 14,3 •Gejala perbaikan dan
• tetangga demam berdarah NEUT% : 80
• rajin berolahraga (-), Lymph% : 19 perburukan penyakit
merokok(-), kontak erat Mono% : 7,5
dengan pasien terkonfirmasi Eos% : 2,7
Covid-19 (-) Baso% : 0,3
R. Nutrisi :
• Nafsu makan menurun dan •Skor COVID pasien 5 (tidak
merasa mual tapi tidak ada
dicurigai COVID-19)
muntah
ROS
• Demam (+), Lemas (+),
Mata kabur (-), Nyeri
retroorbita (+),
Batuk/pilek (-), Telinga
berdenging (-),Sakit
tenggorokan (-), nyeri
menelan (-), Leher kaku (-),
Dada berdebar (-), Sesak(-),
Sesak saat jalan/aktivitas (-),
Mual (+), Muntah (-),
Nyeri ulu hati (-), Berak
dempul (-), Nyeri perut (-),
Kencing teh (-), Nyeri sendi
(-), Kebas (-), kesemutan (-),
bengkak (-)
TERIMA KASIH