POMR (Problem OrientedMedical Record)

Summary of data base Clue and Cue Problem list Initial Diagnosis Planning
Diagnosis erapi Monitoring Education
Ny I, Perempuan, 39 - Ny I GV P1001 A300 GV P1001 A300 - USG - Bedrest - Keadaan - Menjelaskan
Tahun, BB : 95 kg, TB : Perempuan, 39 UK 13-14 minggu UK 13-14 - DL - Infus RL 1000 Umum kepada pasien
157 Tahun Abortus inkomplit minggu - UL cc/24 jam - TTV dan
IMT : 41,5 (Obese) - Keluar darah Abortus - GDA serial - Pro Kuretase - Keluhan Ibu keluarganya
Keluhan Utama: Keluar dari jalan lahir inkomplit konsul Sp.Og tentang
darah dari jalan lahir - HPHT 28 - Pemberian keadaan pasien
Agustus 2019 Insulin konsul - Memberitahuk
RPS: Pasien datang ke RS -UK 13-14 Sp Pd an kepada
UMM dengan keluhan minggu pasien dan
keluar darah dari jalan lahir - TTV: keluarganya
sejak pukul 13.30, darah - Suhu= 37,1 ⁰C bahwa pasien
sebanyak satu gelas aqua, - Tensi :150/90 dianjurkan
warna merah segar mmHg untuk bedrest
bercampur darah - Nadi= dikarenakan
mengumpal berwarna 76x/menit akan dilakukan
hitam. Ada jaringan Pada - RR= 20x/menit kuretase
perjalanan ke RS sempat - Memberitahuk
menggunakan pampers - Abdomen : an kepada
dewasa 1. Pasien juga Striae (+), BSC pasien dan
mengeluhkan nyeri perut (+), perut kepada
bagian bawah sejak 12 jam membesar (+), keluarga
SMRS, nyeri perut bagian nyeri tekan tentang
bawah dirasakan hilang suprasimpisis (-), pemeriksaan
timbul . Demam (-) pusing turgor dbn, penunjang,
(-) badan anyep (-) Timpani, BU (+) terapi,
keringant dingin (-) dada normal, suepel, prognosis dan
berdebar (-) pekak komplikasi
Peburunan kesadaran (-) - Pemeriksaan yang akan
Obstetri : terjadi
RPD:HT (+), DM (+), VT :
Asma (-), Alergi (-) - Vulva :
edema (-),
RPK: HT (+)ayah, Ibu, nyeri tekan
DM ayah (+), Asma (-), (-), hiperemi
Alergi (-) (-), sisa
jaringan (-),
RPsos: Makan dan minum fluksus (+),
dbn, minum jamu (-), sekret (+).
minum kopi (-), minum - Vagina :
soda (-), minum alkohol (-) edema (-),
nyeri tekan
R.Menstruasi : (-), hiperemi
Pasien Menarche 12 tahun. (-), sisa
Lama haid kurang lebih 7 jaringan (+).
hari, siklus teratur sekitar - Portio :
28 hari, jumlahnya normal permukaan
dengan ganti pembalut 2-3 licin OUE
kali. Dismenore (+). membuka 1
cm, teraba
HPHT : 28 Agustus 2019 jaringan (+),
darah (+)
Riwayat perkawinan : - Uterus :
Perkawinan 1 kali, lama teraba
menikah 10 tahun kenyal, 2
jari dibawah
R.Kehamilan : pusar, posisi
1. Perempuan antefleksi
Aterm/Sc/Sp.OG/2900g/9th - Adneksa
2. Abortus kanan dan
3. Abortus kiri : nyeri
4 .Abortus goyang
5. Hamil ini portio (-),
teraba masa
R.ANC : (-)
6x di poli rs umm - Cavum
dauglas :
Riwayat KB : pil 3 masa (-),
bulanan nyeri (-)

Pmx. Fisik: Inspekulo :

-KU: lemah
-Kes : Composmentis Dinding Vagina
-TTV: :Permukaan licin
- Suhu= 37,1 ⁰C (+) darah (+) sisa
- Tensi :150/90 mmHg jaringan (+)
- Nadi= 76x/menit inflamasi (-)
- RR= 20x/menit benjolan (-)

Head To Toe: Portio : Porsio

Kepala / Leher : A/I/C/D terbuka (+) Sisa
-/-/-/- jaringan (+)
Permukaan licin
Mata cowong (-), Mukosa (+) ,benjolan (-)
bibir kering (-). inflamasi (-)
Thorax:
I : bentuk normal, simetris,
IC tidak tampak,
pergerakan dinding dada
simetris
P:ekspansi simetris, Ictus
di MCL ICS V tdk kuat HBA1C : 6,9 Hiperglikemia Diabetes
angkat Mellitus
P:sonor sonor, batas Gestasional
jantung normal GDP = 159 (70-
A:vesikuler/vesikuler, 115)
ronkhi (-), wheezing (-), 2JPP = 138
S1S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen :
Striae (+), BSC (+), perut
membesar (+), linea nigra
(+) nyeri tekan
suprasimpisis (-), turgor
dbn, Timpani, BU (+)
normal, suepel, pekak

Ekstremitas :
AHKM , Edema (-), CRT
< 2detik

Pemeriksaan Obstetri :
Pemeriksaan Dalam
VT Obstetri :
- Vulva : edema (-),
nyeri tekan (-),
hiperemi (-), sisa
jaringan (-), fluksus
(+), sekret (+).
- Vagina : edema (-),
nyeri tekan (-),
hiperemi (-), sisa
jaringan (+).
- Portio : permukaan
licin OUE membuka 1
 cm, teraba jaringan
(+), darah (+)
- Uterus : teraba kenyal,
2 jari dibawah pusar,
posisi antefleksi
- Adneksa kanan dan
kiri : nyeri goyang
portio (-), teraba masa
(-)
- Cavum dauglas : masa
(-), nyeri (-)

Inspekulo :

Dinding Vagina
:Permukaan licin (+) darah
(+) sisa jaringan (+)
inflamasi (-) benjolan (-)

Portio : Porsio terbuka (+)

Sisa jaringan (+)
Permukaan licin (+)
,benjolan (-) inflamasi (-)

Pemeriksaan Penunjang
DL
Hb : 11,4
Leukosit : 9950 mm3
Trombosit : 253000
Hct : 34,8

Kimia Klinik
GDP = 159 (70-115)
2JPP = 138
HbA1c 6,9