POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. A
Umur : 23 tahun
Alamat : Lingk. Krajan Banyuwangi
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Initial Planning
Summary of Data Base Clue and Cue Problem List
Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
Tn. A, laki laki, 23 tahun, - Laki laki 23 - Febris bifasik 1. Susp. - IgM anti - MRS -Keluhan pasien – Menjelaskan
Karyawan Swasta tahun - Nausea (+) Dengue dengue - Diet TKTP -Tanda-Tanda diagnosis
BB = 55 kg - BB 55 kg - Vomiting (-) Fever - IgG anti - Infus RL 1500 vital pasien penyakit pasien
TB = 169 cm - Demam sejak 5 - Cephalgia (+) 1.1 dengue cc/24 jam (suhu, TD, RR, – Menjelaskan
hari lalu - Myalgia (+) cikungun - Parasetamol IV nadi) pemeriksaan
 Keluhan Utama : Demam - Demam terus - Epistaksis (-) ya 4x1 g -DL series yang akan
 RPS : menerus - Nyeri - Ranitidine IV 2x1 - tanda dilakukan kepada
- Pasien mengeluhkan demam - Demam menurun epigastrum ampul perdarahan pasien
sejak 5 hari yang lalu. Demam 2 hari smrs (+) - input dan – Menjelaskan
dirasakan diseluruh tubuh, terus - Hari ke 5/ hari - Rumple leed output cairan penatalaksanaan
menerus hingga pasien merasa ini demam (-) yang akan
menggigil. Pasien mengatakan 2 kembali tinggi - Leukopenia dilakukan kepada
hari sebelum mrs demamnya - Mual sejak 5 hari - Trombositope pasien.
sempat turun, dan kembali demam lalu nia – Memberitahukan
tinggi pada hari ini. Pasien - Nyeri kepala - Bak ember kepada pasien
mengatakan sempat berobat ke sejak 5 hari lalu berisi air yang bahwa infeksi
puskesmas dekat rumah, dan - Pegal seluruh tidak ditutup disebabkan oleh
diberi obat penurun panas badan diteras rumah virus yang
(parasetamol) tapi tidak membaik. - Mimisan (-) dibawa oleh
- Pasien juga mengeluhkan mual - Muntah (-) nyamuk sehingga
sejak 5 hari yang lalu. Pasien - Riwayat Gastritis melakukan
sudah berobat ke puskesmas (+) kegiatan 3M
terdekat dan diberi obat. Pasien - Nafsu makan (menguras bak
mengatakan masih merasakan menurun mandi dan
mual. Rasa mual tersebut - Bak ember berisi tempat genangan
membuat pasien mengalami air yang tidak air, menutup
penurunan nafsu makan. ditutup di teras tempat
- pasien juga mengeluhkan rumah penampungan
muntah pada hari pertama - Letargis air, dan
demam. Muntah 1x berisi - Febris (T: 38,2C) mengubur barang
makanan dan cairan. Sudah diberi - Nyeri barang bekas
obat muntah dari puskesmas, dan epigastrium yang dapat
sudah membaik. - Rumple leed test menampung air)
- Pasien juga mengeluhkan nyeri (-) untuk mencegah
kepala sejak 4 hari yang lalu - Leukopenia angggota
bersamaan dengan demamnya. - Trombositopenia keluarga lain
Nyeri kepala dirasakan nyut- - S. Typhi O : terkena penyakit
nyutan dan berlangsung secara negatif yang sama.
terus menerus. Pasien belum - S. Typhi H :
meminum obat untuk nyeri negatif
kepalanya tersebut. Nyeri kepala - S. Paratyphi A-H
tersebut mereda ketika pasien : negatif
istirahat. - S. paratyphi B-H
- pasien juga mengeluhkan : negatif
badannya terasa pegal – pegal
sejak 5 hari lalu bersamaan
dengan demam
- pasien mengatakan tidak pernah
mimisan selama demam. Tidak
ada nyeri telan. Tidak ada nyeri
saat kencing
- pasien mengatakan tidak pernah
menderita demam berdarah
maupun tipes sebelumnya. Di
keluarga pasien, kakak pasien
pernah sakit demam berdarah tapi
sudah 2 tahun yang lalu. Pasien
mengatakan bahwa pernah
berobat dengan keluhan sakit
lambung. Pasien juga mengatakan
bahwa tidak ada yang sakit
demam berdarah maupun tipes
dilingkungan tempat tinggal
rumah pasien maupun tempat
kerja pasien.
- pasien mengatakan akhir – akhir
ini tidak pernah berpergian ke
daerah maluku atau NTT. Namun
di teras rumah pasien terdapat
ember yang berisikan air untuk
menyiram tanaman tapi ember
tersebut jarang ditutup.
- pasien mengatakan BABnya
lancar, tidak cair, tidak ada darah,
tidak ada ampas, tinja berwarna
kuning.
- pasien juga mengatakan
BAKnya lancar, warna kuning,
tidak ada darah, tidak ada nyeri
saat kencing.
 Riwayat alergi :
Riwayat alergi disangkal
 RPD:
- Keluhan seperti ini sebelumnya
(-)
- Hipertensi (-)
 Riw. Pengobatan:
- Parasetamol
- obat mual muntah (pasien lupa
nama obatnya)

 RPK:
- Hipertensi (-)
- Kakak pasien pernah menderita
Demam Berdarah pada 2 tahun
lalu.

 RP Sosial:
- BAB lancar, warna kuning, tidak
cair, tidak ada ampas, tidak ada
darah.
- BAK lancar, warna kuning,
tidak ada nyeri saat kencing
- nafsu makan menurun, makan
hanya 1x dalam sehari
- ditempat kerja maupun
lingkungan tempat tinggal pasien,
tidak ada yang menderita demam
berdarah ataupun tipes.
- pasien juga mengatakan akhir –
akhir ini tidak pernah berpergian
ke daerah maluku maupun NTT.
- pasien mengatakan bahwa
diteras rumahnya, ada ember
berisi air untuk menyiram
tanamannya, tapi ember tersebut
yang tidak ditutup.

 Pemeriksaan fisik :
- Kesadaran : Compos Mentis
- KU : Tampak Lemah
- GCS : 456
- TD : 120/80 mmHg
- N: 83x/menit regular
- T : 38,2 C
- RR : 20 x/ menit
- SpO2 : 99%

 K/L
a/i/c/d=-/ -/-/-
- Kepala (wajah) : Bentuk normal,
tidak ada tanda trauma, sianosis
(-)
- Mata : Konjungtiva anemis (-),
sklera ikterik (-), mata cowong (-)
- Hidung : tidak keluar discharge
- Telinga: tidak keluar discharge
- Mulut: mukosa bibir merah,
lidah kotor (-)
- Leher : pembesaran KGB (-),
deviasi trakea (-).
 Thoraks:
- Inspeksi  : Normochest dan
pergerakan dinding dada simetris
- Palpasi  Fremitus kanan dan
kiri simetris, Ekspansi dinding
dada simetris
- Perkusi  Sonor seluruh
lapang paru, Batas Paru dbn
- Auskultasi ves +/+, ronki
-/-, wheezing -/-

 Cor :
- Inspeksi Iktus cordis tidak
tampak
- Palpasi Thrill (-), iktus kordis
tidak kuat angkat
- Perkusi
- batas atas: ICS II parasternal
line sinistra
- batas kanan: ICS III
parasternal line dextra
- batas kiri: ICS V
midclavicular line sinistra
- Auskultasi S1- S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)

 Abdomen :
- Inspeksi  flat, jejas (-), grey
sign (- ), spider naevi (-),
discharge umbilicus (-)
- Auskultasi  bising usus (+)
normal
- Perkusi  timpani, shifting
dullness (-),
Hepatosplenomegali (-)
- Palpasi  soepel, nyeri tekan
(+) di regio epigastrium. Nyeri
ketok flank kanan kiri (-/-),

 Ekstremitas:
- Akral hangat, kering, merah,
CRT<2detik, edema (-/-/-/-), nyeri
tekan (-), rumple leed test (-)

 Pemeriksaan Penunjang
-Laboratorium:
– Hb 11,3 gr/dl
– Leukosit
3.890 /mm3
– HCT 33,5%
– Trombosit
117.000 /mm3
– MCV : 83,1 fl
– MCH : 28,0 pg
– MCHC : 33,7 %
– Eo 3,1%
 – Baso 0,5%
– Eut 65,3 %
– Lymph 24,2 %
– Mono 6,9 %
- Kimia Klinik
– SGOT : 11 U/L
– SGPT : 17 U/L
- Widal
– S. Typhi O :
negative
– S. Typhi H :
negatif
– S. Paratyphi A-
H : negatif
– S. paratyphi B-
H : negatif