POMR (Problem Oriented Medical Record)

PLANNING
SUMMARYOF DATA INITIAL
CLUE AND CUE PROBLEM LIST DIAGNOSI
BASE DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
S
Identitas - Ny I Perempuan, 1 Early 1. GVP1001 - USG - MRS - Keluhan pasien - Menjelaskan kepada pasien
Nama: Ny. I 39 Tahun Pregnancy A300 UK - DL Medikamentosa: - TTV dan keluarganya tentang
Jenis Kelamin: Perempuan - Keluar darah Bleeding, 13-14 - UL initial dx Abortus Imminent - GDA Serial keadaan pasien
Usia: 39 thn dari jalan lahir GV P1001 minggu, - GDP, - Inf RL 20 tpm - Jumlah - Memberitahukan kepada
A300 UK Abortus GD2JPP, pasien dan keluarganya bahwa
Nama Suami: Tn. A, 43 thn - HPHT 28 - Kaltrofen (ketoprofen) Perdarahan
13-14 + ROJ Imminent  HBA1c pasien dianjurkan untuk
Alamat: Kedung-Kandang Agustus 2019 abortus - FH 3x100mg supp - IUD bedrest dikarenakan akan
BB: 95 kg -UK 13-14 inkomplit - Paracetamol 3x500mg dilakukan kuretase
TB: 157 cm minggu PO - Memberitahukan kepada
IMT : 41,5 (Obese) - TTV: - Dopamet (methyldopa) pasien dan kepada keluarga
- Suhu= 37,1 ⁰C 1x500mg PO tentang pemeriksaan
Anamnesis : - Tensi :150/90 penunjang, terapi, prognosis
Px datang ke IGD RS mmHg Medikamentosa: dan komplikasi yang dapat
UMM pada tgl 2/12/2019 - Nadi= Initiat dx. Abortus Inkomplit terjadi
KU : Keluar darah dari jalan 76x/menit - Misoprostol 3x1 - Mengedukasi pasien untuk
lahir - RR= 20x/menit (200mcg) PO mengurangi berat badan
RPS : Pasien mengeluh - Inj. Metoklopramide dengan diet dan olahraga
- nyeri perut
keluar darah dari jalan lahir bagian bawah 100mg - Menjelaskan pada pasien
untuk teratur minum obat dan
sejak pukul 13:30, keluar - Nausea (+) - Inj. Ranitidin 50mg rutin control ke dr.Sp.PD
darah berwarna merah segar - Inj. Oxitosin 10 IU untuk mengontrol HT dan DM
dan gumpalan berwarna VT: - Inf. Cefazolin 2gr nya
hitam tanpa didahului - Portio: (antibiotic profilaksis) - Mengedukasi pasien ttg
flek.jaringan (+), perut pembukaan Nonmedikamentosa: hygienitas
terasa kaku, nyeri perut OUE tdk ada - Puasa untuk persiapan - Memberitahu pasien boleh
bagian bawah, mual (+), kemudian kuretase berhubungan dengan suami
muntah (-) selama - Diet DM 1700 kcall/hr kembali jika sudah bersih
Demam (-) pusing (-) badan perjalanan Operatif: perdarahan dan tdk merasa
anyep (-) keringant dingin (-) menjadi 1 cm, - Pro Kuretase dr. Halida nyeri saat dimasukan 1 jari
dada berdebar (-) gumpalan (+), Sp.OG
Peburunan kesadaran (-)
- Mengedukasi pasien untuk
jaringan (+) - Pemasangan KB jangka memeriksakan rutin IUD
- Uterus : panjang (IUD) nya setelah 1 bln
teraba kenyal, Resep Pulang: pemasangan, 6 bulan
RPD: DM (+) sejak 3 thn
2 jari diatas - Amoxilin 3x500mg pemasagan dan 1 thn
yll. Waktu hamil pertama
simfisis, - As. Mefenamat 3x500mg pemasangan.
sudah tdk minum obat dari
posisi - Vitamin B12 tab 1x1 - Mengedukasi pasien untuk
dr. Ardhi, HT (+), Astma (-),
antefleksi langsung control kembali
Alergi (-)
RPK: DM (+) ayah; HT (+) apabila setelah dipasang
Inspekulo: IUD terasa nyeri, ada
Ayah dan Ibu
Konsul ke dr. Ardhi Sp.PD perdarahan diluar siklus
RPS: nafsu makan menurun, Dinding vagina : Medikamentosa: menstruasi, benang IUD tdk
konsumsi jamu (-), soda (-), darah (+), 2 DM type 2 2. DM type 2 -Metformin 1x500mg teraba.
Kopi (-), Rokok (-) gumpalan (+),
R. Menstruasi: jaringan (+), 3 HT
Menarche 12 thn, lama haid Inflamasi (-), 3 HT
7 hari, siklus 28 hari, teratur, benjolan (-)
jumlah normal sehari 2-3x Portio: permukaan
ganti pembalut, disminore licin, erosi (-),
(+) mendatar,
pembukaan 1cm,
R.Perkawinan : sisa jaringan (+),
1x, lamanya 10 thn inflamasi (-),
benjolan (-)
R. Kehamilan :
1. Aterm/SC/Sp.OG/puri HBA1C : 6,9
bunda/2900gr/Perempuan/9t Tanggal
hn/ 1/12/2019

2. Abortus GDP = 159 (70-

3. Abortus 115)
4. Abortus
5. Hamil ini

HPHT: 28 – 08 - 2019

R.ANC:
6x di poli kandungan RS
UMM

Pemeriksaan Fisik:
TTV 
Kesadaran: CM
GCS: 456
TD: 150/80
Nadi: 75x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 37,1

Head To Toe:
Kepala / Leher : A/I/C/D
-/-/-/-
Mata cowong (-), Mukosa bibir
kering (-).
Thorax:
I : bentuk normal, simetris, IC
tidak tampak, pergerakan
dinding dada simetris
P:ekspansi simetris, Ictus di
MCL ICS V tdk kuat angkat
P:sonor sonor, batas jantung
normal
A:vesikuler/vesikuler, ronkhi (-
), wheezing (-), S1S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
Striae (+), BSC (+), perut
membesar (+), linea nigra (+)
nyeri tekan suprasimpisis (-),
turgor dbn, Timpani, BU (+)
normal, suepel, pekak

Ekstremitas :
AHKM , Edema (-), CRT <
2detik

VT :
- Portio: tidak ada
pembukaan OUE
kemudian selama
perjalanan ke kaber
terjadi pembukaan OUE
1 cm, gumpalan (+),
jaringan (-) kemudian
selama perjalanan
terdapat jaringan (+)
- Uterus : teraba kenyal, 2
jari dibawah pusar,
posisi antefleksi
- Adneksa kanan dan kiri :
nyeri goyang portio (-),
teraba masa (-)
- Cavum dauglas : masa (-
), nyeri (-)
PPV : ±50cc

Inspekulo:
Dinding vagina : darah (+),
gumpalan (+), jaringan (+),
Inflamasi (-), benjolan (-)
Portio: permukaan licin,
erosi (-), mendatar,
pembukaan 1cm, sisa
jaringan (+), inflamasi (-),
benjolan (-)

Pemeriksaan Penunjang
DL
Hb : 11,4
Leukosit : 9950 mm3
Trombosit : 253000
Hct : 34,8

Kimia Klinik
GDP : 159 mg/dl (70-115)
2JPP : 138 mg/dl (<140)
HbA1c : 6,9 (1/12/19)