KASUS 1

Tn. R usia 53 tahun masuk Rumah Sakit dengan keluhan nyeri dipertengahan dada
dan menjalar ke lengan kiri dengan durasi 20-30 menit, nyeri dirasakan hilang timbul. Klien
mengeluh sesak nafas dengan RR: 30 kali/ menit. Saat dilakukan pengkajian Tn.R
mengatakan dada nyeri seperti tertindih benda berat, nyeri skala 4, tidak berkurang dengan
istirahat dan ia cemas terhadap penyakitnya. Tn.R tampak lemah dan berbaring di tempat
tidur. Klien didiagnosa CHF e.c CAD.
Klien tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti hipertensi, DM, asma dan tidak
memiliki riwayat alergi. Anggota keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang sama
dengan klien, tetapi orang tua klien menderita hipertensi dan DM. Tn.R merupakan seorang
sopir dan perokok berat, sehari menghabiskan rokok 1 bungkus (16 batang). BB: 55 kg, TB:
163 cm. Tn.R juga mengeluh sering terbangun dimalam hari dalam keadaan sesak, setelah itu
ia sulit untuk tidur lagi. Lama tidur 4-5 jam dalam sehari. Klien juga mengeluh sesak nafas
saat melakukan aktivitas sedang.
Hasil pemeriksaan fisik ditemukan TD; 82/65 mmHg, N: 69 kali/ menit, SaO2 : 98%,
Suhu : 36,4o C, konjungtiva anemis, distensi vena jungularis, tidak ada edema ekstremitas,
turgor kulit baik, terdapat retraksi dinding dada dan penggunaan otot bantu pernafasan,
auskultasi paru: vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-), bunyi jantung regular, murmur (-), gallop
(-).
Hasil EKG, Rate 69 x/I, axis normal, P wave normal, PR interval 0,14, Q wave V1-
V4, LVH (+), RVH (-). Hasil pemeriksaan laboratorium Hb: 13,0 gr/dl, leukosit 15.120/
mm3, trombosit 572.000/ mm3, Ht 38%, Na 128 Mmol/L, K 3,5 Mmol/L, Ca 7,5 mg/dl, Cl
serum 96 Mmol/L.
Terapi yang didapatkan saat ini adalah IVFD RL 500 cc/24 jam, IVFD NaCl 0,3%
500 cc/24 jam, inj ranitidi 2x3 mg, drip fasorbid 1x3 mg, meropenem 3x1 gr, Ca glukonas 2
gr, levofloxasin 1 x750 mg.
Buatlah pengkajian menggunakan format pengkajian Gordon!
 FORMAT LAPORAN ASUHAN
KEPERAWATAN BERDASARKAN
FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn R

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CFH e.c CAD
DI RS M.Natsir
TANGGAL 25 Agustus 2019

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn R
Umur : 53 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Sudah menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Sopir
Suku Bangsa : Minang
Alamat : Singkarak
Tanggal Masuk : 23 Agustus 2019
Tanggal Pengkajian : 25 Agustus 2019
No. Register : 707
Diagnosa Medis : CFH e.c CAD

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.M
Umur : 25 tahun
Hub. Dengan Pasien : anak kandung
Pekerjaan : karyawan swasta
Alamat : singkarak

2. Status KesehatanPola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-

spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Tn.R mengatakan sakitnya murni karena kebiasaan merokoknya bukan karena adanya
kecelakaan atau guna-guna,saat merasa sakit Tn.R baru dibawa ke RS terdekat
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Biasanya Tn.R makan 3x sehari,minum 2,5-3 L/hari

 Saat sakit :
Tn.R tidak bisa makan sama sekali,karena dadanya sesak

c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Biasanya Tn.R BAB 1x sehari
 Saat sakit :
Tn.R BAB 1x sehari

2) BAK
 Sebelum sakit :
Biasanya Tn.R BAK 3X sehari
 Saat sakit :
Saat sakit,Tn.R BAK 6X sehari
d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Bisa bergerak dengan bebas,dan dapat beraktivitas seperti biasanya
 Saat sakit
Gerak terbatas karena dipasang infus,dan hanya bisa melakukan
aktivitas ditempat tidur

e. Pola kognitif dan Persepsi

Tn.R kurang mengetahui penyakitnya secara detail,tapi R mengetahui bahwa
dia terkena penyakit tersebut disebabkan oleh kebiasaan merokoknya sendiri

f. Pola Persepsi-Konsep diri

 Sebelum sakit                    :     OS mengatakan :
 Harga Diri             : tidak bermasalah
 Body Image        : tidak bermasalah
 Ideal diri             : tidak bermasalah
 Peran                   : tidak bermasalah
 Identitas diri       : tidak bermasalah
 Saat sakit             : OS mengatakan
 Harga Diri             : bermasalah
 Body Image        : tidak bermasalah
 Ideal diri               : tidak bermasalah
 Peran                    : bermasalah
 Identitas diri       : tidak bermasalah

g. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit
Normal waktu tidur 6-8 jam/hari
  Saat sakit
Tn.R sering terbangun dimalam hari dalam keadaan sesak,setelah itu ia
juga sulit untuk tidur lagi,lama tidur 4-5 jam/hari,rasa sakitnya tidak
berkurang dengan istirahat

h. Pola Peran-Hubungan
 Sebelum sakit
Tn.R dapat berkomunikasi dengan baik dengan keluarga maupun temannya
 Saat sakit
Tn.R kurang lancar berkomunikasi dengan keluarga atau temannya

i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit

Tn.R tidak mengalami kendala apapun

  Saat sakit
Tn.R tidak mengalam kendala seksualitas ketika sakit
j. Pola Toleransi Stress-Koping
 Sebelum sakit
Ketika ada masalah,Tn.R cenderung bercerita kepada temannya

 Saat sakit
Saat di RS,Tn.R lebih memilih bercerita kepada keluarganya
k. Pola Nilai-Kepercayaan
 Sebelum sakit
Tn.R jarang beribadah
 Saat sakit
Tn.R rutin beribadah dan mendekatkan diri kepada Tuhan

3. Pengkajian Fisik
 Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : sakit sedang
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : Verbal(5) Psikomotor(6) Mata(4)

b. Tanda-tanda Vital : TD = 82/65 mmHg

Nadi = 69x/menit
Suhu = 36,4 c
RR = 30x/menit
c. Keadaan fisik
 Kepala dan leher :

Konjungtiva anemis,distensi vena jugularis

  Dada : terdapat retraksi dinding dada dan penggunaan otot bantu
pernafasan
 Paru
Auskultasi paru: vesikuler,ronkhi(-),wheezing(-),
 Jantung
Bunyi jantung regular,murmur(-),gallop(-)

 Payudara dan ketiak :

Tidak ditemukan semacam penyakit ataupun benjolan
 Abdomen :
Pada auskultasi abdomen,ditemukan adanya bunyi seperti murmur di aorta, arteri
iliaca, dan arteri femoralis.
 Genitalia :
Tidak ada edema/pembengkakan,tidak ada pengeluaran pus/darah

 Ekstremitas :
Tidak ada edema ekstremitas,turgor kulit baik

 Neurologis :
 Status mental dan emosi :

Mental dan emosi pasien tidak terganggu

 Pengkajian saraf kranial :

Pemeriksaan Nervus Kranialis X (Vagus) normal

Pemeriksaan refleks :
Pemeriksaan reflex pasien didapatkan hasil reflex +

 Pemeriksaan Penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan

Hb = 13,0 gr/dL
Leukosit = 15.120/mm
Trombosit = 572.000/mm
Ht = 38%
Na = 128 Mmol/L
K = 3,5 Mmol/L
Ca = 7,5 mg/dL
Cl serum = 96 Mmol/L
b. Pemeriksaan radiologi
Hasil pemeriksaan ronthgen normal

c. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

Hasil EKG :

Rate = 69x/I

Axis normal,p wave normal,PR interval 0,14 Q wave V1-V4,LUH(+),RUH(-)

KASUS 2
Tn. E datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas yang dirasakan sejak dua minggu
yang lalu dan terjadi secara terus menerus sepanjang hari dan semakin lama semakin
memberat, hingga mengganggu aktivitasnya sehari-hari. Lemas dirasakan lebih berat pada
tungkai bawahnya, sehingga pasien tidak dapat berjalan. Keluhan lemasnya tersebut tidak
membaik setelah pasien beristirahat. Pasien juga merasakan sangat mudah lelah walaupun
hanya melakukan aktivitas yang sangat sederhana dan ringan. Keluhan ini juga disertai
dengan sesak napas yang sering kambuh. Sesak tidak dipengaruhi posisi, tidak disertai
dengan bunyi ngik (mengi) dan dirasakan memberat dengan aktivitas dan berkurang jika
istirahat.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan
darah 140/70 mmHg, nadi 120 x/menit, pernapasan 24 x/menit, dan suhu 36,70C. Pasien
mengalami penurunan berat badan dari 70 kg menjadi 55 kg dalam waktu 6 bulan terakhir.
Pasien mengalami penurunan nafsu makan dan makan lebih sedikit. Konjungtiva tidak
tampak anemis, dan ikterus juga tidak ditemukan. Namun ditemukan eksopthalmus pada
kedua mata. Pasien juga merasa pandangan menjadi sedikit kabur dan kadang merasa
berkunang-kunang. Pada leher ditemukan benjolan pada kanan dan kiri, dengan ukuran 10 x
6 cm, konsistensi kenyal, terfiksir, tidak terdapat nyerti tekan

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar TSH 0,006 uIU/ml, T3 5,56 mg/dl,
T4 18,2 mg/dl Pasien kemudian didiagnosis dengan hipertiroid e.c. Grave’s disease dan
diterapi dengan , PTU 3x 200 mg dan Propanolol 2x 20 mg pasien juga disarankan untuk
menjalani operasi tiroidektomi.
Buatlah pengkajian menggunakan format pengkajian Gordon!
 FORMAT LAPORAN ASUHAN
KEPERAWATAN BERDASARKAN
FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.E

DENGAN DIAGNOSA MEDIS hipertiroid e.c Grave’s diseases
DI RS M.Natsir
TANGGAL 25 Agustus 2019

II. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn E
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Sudah menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai bank
Suku Bangsa : Minang
Alamat : Solok
Tanggal Masuk : 23 Agustus 2020
Tanggal Pengkajian : 24 Agustus 2020
No. Register : 708
Diagnosa Medis : hipertiroid e.c Grave’s disease

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.S
Umur : 23 tahun
Hub. Dengan Pasien : istri
Pekerjaan : Ibu RT
Alamat : Solok

2. Status KesehatanPola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-

spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa ia tidak mengetahui secara detail mengenai
penyakitnya,setelah merasakan sakit,Tn.E datang ke RS untuk berobat
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Biasanya Tn.R makan 3x sehari,minum 2,5-3 L/hari

 Saat sakit :
Tn.R mengalami penurunan nafsu makan 1x sehari,minum 4 gelas saja/hari
c. Pola Eliminasi
3) BAB
 Sebelum sakit :
Biasanya Tn.E BAB 1x sehari
 Saat sakit :
Tn.E BAB 1x sehari

4) BAK
 Sebelum sakit :
Biasanya Tn.R BAK 3X sehari
 Saat sakit :
Saat sakit,Tn.R BAK 3X sehari
d. Pola aktivitas dan latihan

3) Aktivitas

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum
Mandi
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total

4) Latihan
 Sebelum sakit
Bisa bergerak dengan bebas,dan dapat beraktivitas seperti biasanya
 Saat sakit
Gerak terbatas karena lemas yang dirasakan pasien dan lemas
dirasakan lebih berat pada tungkai bawahnya,pasien juga mudah lelah
walaupun hanya melakukan aktivitas yang sangat sederhana dan
ringan,sesak napas pasien memberat ketika ia beraktivitas

e. Pola kognitif dan Persepsi

Tn.R kurang mengetahui penyakitnya secara detail,sehingga ia pergi ke RS
untk mengetahui penyakit yang menyebabkan keluhan yang dirasakan selama
ini

f. Pola Persepsi-Konsep diri

 Sebelum sakit                    :     OS mengatakan :
 Harga Diri             : tidak bermasalah
 Body Image        : tidak bermasalah
 Ideal diri             : tidak bermasalah
 Peran                   : tidak bermasalah
 Identitas diri       : tidak bermasalah
 Saat sakit             : OS mengatakan
 Harga Diri             : bermasalah
 Body Image        : bermasalah
 Ideal diri               : bermasalah
 Peran                    : bermasalah
 Identitas diri       : tidak bermasalah

g. Pola Tidur dan Istirahat

  Sebelum sakit
Normal waktu tidur 6-8 jam/hari
 Saat sakit
Tn.E sering terbangun dalam keadaan sesak,dan keluhan lemas si pasien
tidak membaik setelah istirahat tersebut

h. Pola Peran-Hubungan
 Sebelum sakit
Tn.R dapat berkomunikasi dengan baik dengan keluarga maupun temannya
 Saat sakit
Tn.R kurang lancar berkomunikasi dengan keluarga atau temannya,dan juga
merasa dirinya tidak menjadi suami yang baik didala keluarganya

i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit

Tidak ditemukan penyakit/kelainan pada seksual ataupun reproduksi pasien

  Saat sakit
Tidak ditemukan penyakit/kelainan pada seksual ataupun reproduksi pasien

j. Pola Toleransi Stress-Koping

 Sebelum sakit
Ketika ada masalah,Tn.E cenderung bercerita kepada temannya

 Saat sakit
Saat di RS,Tn.E lebih memilih bercerita kepada keluarganya
k. Pola Nilai-Kepercayaan
 Sebelum sakit
Tn.E jarang beribadah
 Saat sakit
Tn.E rutin beribadah dan mendekatkan diri kepada Tuhan

3. Pengkajian Fisik
 Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Sedang
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : Verbal(5) Psikomotor(6) Mata(4)

d. Tanda-tanda Vital : TD = 140/70 mmHg

Nadi = 120x/menit
Suhu = 36,7 c
RR = 24x/menit
e. Keadaan fisik
 Kepala dan leher :

Konjungtiva tidak tampak anemis,icterus tidak ditemukan,ditemukan eksopthalmus

pada kedua mata,pasien juga merasakan pandangannya menjadi sedikit kabur dan kadang merasa
berkunang-kunang.Pada leher ditemukan banjolan pada kanan dan kiri,dengan ukuran 10x6
cm,konsistensi kenyal,terfiksir,tidak terrdapat nyeri tekan
  Dada : terdapat retraksi dinding dada dan penggunaan otot bantu
pernafasan
 Paru
Auskultasi paru: vesikuler,ronkhi(-),wheezing(-),
 Jantung
Bunyi jantung regular,murmur(-),gallop(-)

 Payudara dan ketiak :

Tidak ditemukan semacam penyakit ataupun benjolan
 Abdomen :
Tidak ditemukan permasalahan pada abdomen pasien

 Genitalia :

Tidak ada edema/pembengkakan,tidak ada pengeluaran pus/darah

 Ekstremitas :
Tidak ada edema ekstremitas

 Neurologis :
 Status mental dan emosi :
Pada saat sakit,Tn.E mengatakan bahwa ia mudah terbawa emosi

 Pengkajian saraf kranial :

Dari pemeriksaan didapatkan hasil normal

Pemeriksaan refleks :
Pemeriksaan reflex pasien didapatkan hasil reflex +

 Pemeriksaan Penunjang
d. Data laboratorium yang berhubungan

Kadar TSH 0,006 Uiu/ML

T3 5,56 mg/dl
T4 18,2 mg/dl

e. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan rontgen yang dilakukan didapatkan hasil normal

f. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

Foto ronthgen dada yang dilakukan didapatkan hasil normal