CASE REPORT SESSION (CRS)

General Anestesi Pada Reseksi

Spina Bifida
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
KESEHATAN
BAGIAN ANESTESI
UNIVERSITAS JAMBI
RSUD RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI
2020

Disampaikan oleh : Aditiya Ronaldi. S.Ked

Pembimbing : dr. Isrun masari, Sp.An
 Pendahuluan

Malformasi tabung saraf yang melibatkan sumsum tulang

belakang dan arkus vertebralis disebut sebagai spina bifida

Karena infeksi adalah risiko utama yang terkait dengan

mielomeningokel, sebagian besar ahli bedah saraf
memperbaiki kerusakan pada hari-hari pertama kehidupan

Anak dengan Spina bifida akan terpapar anestesi dalam

minggu-minggu awal kehidupan = perlu pemahaman
mengenai interaksi obat anestesi yang diberikan dan
antisipasi masalah yang dapat timbul
 Laporan Kasus
Keluhan Utama : Benjolan di pinggang
bawah sejak lahir ± 11 hari SMRS
Nama / JK : By. Ny. A / Pr

Riwayat Penyakit Sekarang

Usia : 11 hari
Pasien datang dibawa oleh ibunya dengan keluhan
terdapat benjolan di pinggang bawah.
BB : 2.9 kg
Pasien menangis saat benjolan di
manipulasi/ditekan
Diagnosis : Spina Bifida
Pasien anak kedua, lahir spontan di bidan
Tindakan : Reseksi spina
bifida
Ibu pasien jarang mengkonsumsi vitamin dan jarang
kontrol kehamilan
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

Keadaan Umum
Kesadaran : TD : tidak
: tampak sakit
compos mentis diukur
sedang

Nadi : 140 Berat Badan :

RR : 40 x/menit
x/menit 2.9 kg
 Pemeriksaan Fisik
Pulmo :
• Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-),
deformitas (-)
• Palpasi : nyeri (-), krepitasi (-)
• Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
• Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-),
wheezing (-)
Cor :
•Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
•Palpasi : iktus kordis tidak teraba
•Perkusi : batas jantung dalam batas
normal
•Auskultasi: bunyi jantung I/II regular,
murmur (-) gallop (-)
Kepala : normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/- ), pupil : isokor, refleks cahaya : +/+
Leher : Pembesaran kelenjar leher
(-), kaku kuduk (-), deviasi trakea (-)
Abdomen:
• I : Distended (+)
• A : BU (+) dbn
• P : massa (-), NT (-), nyeri lepas
(-), supel, hepar dan lien tidak
teraba, turgor kulit kesan normal.
Punggung :
I :tampak massa (+) region lumbal,
membulat di midline, warna
eritem
P : anak rewel saat benjolan
disentuh
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : kesan leukositosis dan
hipoalbuminemia

MRI Spine Lumbal : Meningomyelocele lumbal

Rapid Test : Non Reactive IgM/IgG SARS CoV-2

SADT : Leukositosis dan Trombositopenia

 Kunjungan Pra-Anestesi
Penentuan
Status Fisik • ASA II non emergency

ASA
Persiapan pra • Informed consent keluarga dan persiapan operasi
anestesi
Persiapan • Siapkan PRC 1 x 50 cc
• Siapkan NICU
operasi • Puasa 4 jam sebelum operasi
 Laporan Anestesi Pasien
Informasi prebedah
• Diagnosis pra bedah : Spina
bifida meningomyelocele
• Jenis Pembedahan : Pro
Reseksi os lumbar + repair
defek
• Jenis Anestesi : Anestesi
Umum
• Status fisik : ASA II non-E
• BB : 2.9 kg
Terapi cairan
Tindakan Anestesi Umum
M = 4 cc/kgbb/jam = 11.6 cc/jam
• Premedikasi : Sulfas
atropin 0.029-0.058, Asam
tranexamat 58 mg SO = 4cc/kgBB/jam = 11.6 cc/jam
• Induksi : Fentanyl 5.8 µg
• Relaksan otot : Atracurirum
besilat 1.45 – 1.74 mg
PP = puasa x M = 6 x 11.6= 69.9 cc
• Pemeliharaan anestesi : O2
+ N2O + sevofluran 1.5 %
• Intubasi : ETT oral tube no
EBV = 85 x BB =246.5 cc
2.5 non-cuffed
• Mulai induksi : 10.30
• Mulai operasi : 10.45 • Kebutuhan cairan selama
• Pasien puasa : 4 jam 30 operasi total : 57.7 cc
menit
+40.45 cc + 40.45 cc =
138.6 cc
 Keadaan Intra Anestesi

Airway : ETT
Letak Penderita : Lama Anestesi : 4
Oral no. 2.5 non-
Pronasi jam 30 menit
cuffed

Total keluaran
Lama operasi : 4 Total asupan cairan (perdarahan
jam cairan : 150 cc 30 ml + diuresis
30 cc= 60 cc)
 Ruang Pemulihan
• Masuk jam : 15.15
• Keadaan umum : tampak
sakit sedang
• Kesadaran : CM (E4V5M6)
• Nadi : 130 xpm
• RR : 40 xpm
• SpO2 : 98%
• Pernafasan : 40 xpm
terpasang O2 via NC 1 lpm
• Scoring Steward : 6
Intruksi post operasi
• Observasi keadaan umum,
Tanda-tanda vital dan
perdarahan / 15 menit
• Tidur tanpa bantal 1 x 24 jam
• Terapi lainnya sesuai dr.
Rhonaz, Sp.BS
TINJAUAN PUSTAKA DAN
PEMBAHASAN
 Anestesi Umum
(General Anesthesia)
• Anestesi umum adalah tindakan menghilangkan rasa nyeri /
sakit secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih
kembali (reversible).

• Trias anestesi :
Hipnotik
Analgesi
Relaksasi otot.
 Klasifikasi ASA
Klasifikasi American Society of Anaesthesiologist
(ASA) Physical status (PS) • Klasifikasi status fisik
ASA I : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia.
yang lazim digunakan
untuk menilai kebugaran
ASA II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang seseorang adalah berasal
dari American Society of
ASA III : Pasien dengan penyakit sistemik berat hingga aktifitas rutin
terbatas. Anesthesiologist (ASA)
ASA IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan
untuk menilai keadaan
aktifitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya
setiap saat.
penderita sebelum operasi
ASA V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa
pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam
 Premedikasi dan Tujuannya
• Premedikasi adalah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesi
dilakukan, dengan tujuan melancarkan induksi, rumatan, dan ketika
pasien bangun dari anestesi
Tujuan Premedikasi

Mengurangi Memperlancar Mengurangi Meminimalkan

kecemasan dan induksi dan sekresi ludah dan jumlah obat
ketakutan anesthesia bronkus anesthetic

Mengurangi Mengurangi
Menciptakan Mengurangi isi
mual dan muntah reflek yang
amnesia cairan lambung
pada pasca bedah membahayakan
 Induksi Anestesi
• Induksi anestesia adalah tindakan untuk membuat pasien dari
sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya
anestesia dan pembedahan.
Persiapan Alat / STATICS

Scope Tube Airway Tape Introducer Connector Suction

 Medikasi untuk Induksi Anestesi
• Fentanyl adalah golongan analgesik opioid
yang lebih sering digunakan untuk anestetik
Fentanyl karena waktu untuk mencapai puncak
analgesia lebih singkat dan efek cepat berakhir
setelah bolus serta kurang mempengaruhi KV

• Propofol merupakan suatu obat hipnotik intra

vena diisopropilfenol yang menimbulkan
Propofol induksi anestesi secara cepat
• Onset cepat, dan lama kerja pendek = efek
kerja dicapai dalam 15-45 detik.
 Stadium Anestesi
• Dimulai saat pemberian zat anestetik sampai hilangnya
Stadium I (analgesi) kesadaran

• Mulai dari akhir stadium I dan diakhiri dengan hilangnya

Stadium II (eksitasi) refleks menelan dan kelopak mata.

• Sejak mulai lagi pernapasan hingga hilangnya pernapasan

Stadium III spontan.

• Ditandai dengan kegagalan bernapas (apnea) yang kemudian

Stadium IV akan segera diikuti kegagalan sirkulasi/ henti jantung
 Intubasi Trachea
Komplikasi
Indikasi intubasi
intubasi
• Menjaga jalan • Trauma gigi
nafas dari geligi
gangguan • Laserasi bibir,
apapun. gusi dan laring
• Mempermudah • Merangsang
ventilasi dan simpatis
oksigenisasi • Aspirasi
• Pencegahan • Spasme bonchus
terhadap aspirasi
dan regurgitasi
 Ekstubasi
• Ekstubasi umumnya dikerjakan pada keadaan anestesi sudah
ringan, dengan catatan tidak akan terjadi spasme laring.
• Sebelum tindakan hendaknya rongga mulut, laring, faring
dibersihkan dari sekret dan cairan.
 Komplikasi General Anestesi
Komplikasi sistem
Komplikasi jalan nafas
kardiovaskular
• Trauma jalan nafas • Selain peningkatan
dapat terjadi ketika aktivitas simpatik,
memasukkan alat aktivitas parasimpatis
bantu, misalnya pipa pun dapat terjadi.
orofaringal (Guedel) • Bradikardia adalah
atau pipa efek dari tonus vagal
nasofaringeal yang meningkat
• .Tekanan balon yang • Sebagian besar obat
diperkenankan tidak anetetik bersifat
melebihi 25 cmH2O vasodilator yang
jika berlebihan dapat menyebabkan
menekan n.Laringeus hipotensi
rekurens
Komplikasi sistem
Komplikasi Neurologi
pernafasan
• Hipoksemia berat • Trauma terhadap
dapat diakibatkan oleh medulla spinalis atau
kegagalan manajemen saraf-saraf yang
jalan nafas, baik keluar dari medulla
karena anatomi yang spinalis, meskipun
sulit, false Route, jarang namun dapat
obstruksi atau terjadi
kesalahan pengaturan
ventilasi/oksigenasi.
• Obstruksi jalan nafas
dapat terjadi kapan
pun, khusunya saat
operasi lama atau
pasien dengan
kelainan anatomi
 SPINA BIFIDA
(SPINAL DYSRAPHISME)
• Spina bifida merupakan suatu anomali perkembangan yang ditandai dengan defek
penutupan selubung tulang pada medulla spinalis sehingga medulla spinalis dan
selaput meningen dapat menonjol keluar (spina bifida cystica), atau tidak menonjol
(spina bifida occulta).
 ETIOLOGI dan faktor risiko
SPINA BIFIDA

Riwayat Penyakit
bayi kronis ibu :
Defisiensi
dengan diabetes
asam folat
spina dan
bifida epilepsi
 Klasifikasi spina bifida

Spina bifida

Aperta
Okulta
(cystica)

Myelomeni
Meningokel
n-gokel
 Diagnosis spina bifida
anamnesis dan pemeriksaan fisis
Spina bifida okulta Meningokel Mielomeningokel
• Sering kali asimtomatik • Tertutupi oleh kulit • Tidak tertutup oleh
• Tidak ada gangguan • Tidak terjadi paralisis kulit, tetapi mungkin
pada neural tissue ditutupi oleh membran
• Regio lumbal dan sakral yang transparan
• Defek berbentuk • Terjadi paralisis
dimpel, seberkas • 75% di lumbosacral
rambut, nevus • Lesi pada sacrum
• Gangguan traktus bawah = inkontinensia
urinarius (mild) dan anestesi perineum
 Diagnosis spina bifida
pemeriksaan penunjang
• Saat hamil : tes Triple screen yang terdiri atas pemeriksaan alfa fetoprotein
(AFP), USG tulang belakang janin, dan amniosentesis untuk skrining spina bifida
• Setelah bayi lahir :

X- Ray tulang belakang untuk

menentukan luas dan lokasi
kelainan

CT scan atau MRI tulang

belakang untuk menentukan luas
dan lokasi kelainan
 Penatalaksanaan
spina bifida
Penutupan Atasi
Deformitas
defek pada kulit hidrosefalus
Jika pasien Dilaksanakan
Operasi ortopedi
memiliki ventrikulo kaval
pada minggu ke 3
prognosis baik shunt

Dilaksanakan
Dilakukan setelah Observasi
dalam 48 jam
beberapa hari pertumbuhan anak
setelah lahir
 Analisa Kasus
• Telah diperiksa seorang anak perempuan usia 11 hari dengan
benjolan di daerah pinggang bagian tengah berwarna kemerahan
sejak baru lahir.
• Pada pemeriksaan, ditemukan benjolan di region lumbar curiga
suatu spina bifida.
• Dilakukan pemeriksaan MRI spine dan didapatkan hasil adanya
meningomyelocele pada daerah lumbal
• Pasien direncanakan untuk dilakukan operasi reseksi dan repair
defek spina bifida.
 Kunjungan pra-Anestesi
• Pasien dikelompokkan menjadi ASA II non emergency
• Hal ini disebabkan pasien memiliki kadar leukosit yang tinggi
(25.400) serta hasil pemeriksaan sediaan hapusan darah tepi
menunjukkan leukositosis dan trombositopenia.
• Teori : ASA II = Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau
sedang
 Indikasi GA pada pasien dan Posisi Operasi
• Operasi dilakukan dengan posisi Indikasi GA pada pasien
pronasi
Posisi operasi yang sulit dan harus
• Penempatan posisi yang hati-hati dipertahankan dalam waktu lama
sangat penting untuk menghindari
komplikasi yang timbul
Membuat pasien tidak sadar,
mencegah ansietas

Efek amnesia meniadakan memori

buruk bagi pasien

Memudahkan kontrol ventilasi

pasien.
Posisi Operasi Spina Bifida
 Premedikasi
Premedikasi adalah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesi dilakukan,
dengan tujuan melancarkan induksi, rumatan, dan ketika pasien bangun dari
anestesi

Pada pasien • Sebagai meminimalisir perdarahan

diberikan asam
tranexamat

Pada pasien • Atropin mengurangi kejadian hipotensi akibat

anestesi pada anak-anak kurang dari enam
diberikan Sulfas bulan dan mencegah penumpukan sekresi
Atropin
 Intubasi
• Intubasi pasien berjalan lancar dengan
menggunakan ETT non-cuffed ukuran 2.5
pada posisi terlentang dengan bantalan.
• Intubasi trakea pada neonatus terlentang
dengan mielomeningokel memerlukan
penggunaan bantalan, yang akan mencegah
kontak mielomeningokel dengan meja operasi.
• Tabung endotrakeal pediatrik harus un-cuffed
sampai setidaknya berusia enam tahun

Posisi induksi anesthesia pada anak

dengan spina bifida
 Induksi dan Rumatan Anestesia
Induksi pasien berjalan lancar dengan menggunaan fentanyl dan
pelemas otot berupa artracurium.

• Fentanyl adalah golongan analgesik opioid.

Pasien di induksi • Waktu untuk mencapai puncak analgesia lebih singkat
dengan fentanyl • Lama kerja 30 menit dan segera teristribusi

Rumatan anestesi • Idealitas Sevofluran : kelarutan gas darahnya yang

pasien menggunakan rendah dan baunya yang tidak menyengat ,induksi yang
campuran N2O + O2 halus, tidak rumit dan cepat dalam munculnya anestesi.
• ESO dapat menurunkan HR = berikan atropin
+ sevofluran 1.5%
 Bangun
• Ekstubasi berjalan lancar -> masuk ruang pemulihan ->
dihantarkan ke NICU
• Kriteria ekstubasi antara lain : batuk utuh dan muntah, gaya
inspirasi negatif 15-30 cmH2O, daya nafas kapasitas vital
melebihi 10 mL / kg, serta pemeliharaan oksigenasi dan
ventilasi yang dapat diterima .
• Apnea adalah masalah pasca operasi yang umum pada
neonatus prematur = Semua bayi di bawah 46 minggu harus
dipantau kemungkinan apnea
 Kesimpulan
• Telah dilaporkan sebuah kasus anak dengan spina bifida yang
direncanakan operasi reseksi dan repair spine bifida setinggi
lumbal dengan general anestesi.
• Operasi berjalan lancar dan anestesi dapat dilakukan dengan
baik.
TERIMAKASIH