LAPORAN KEPERAWATAN DIARE AKUT+OBSERVASI VOMITING

DI RUANGAN ANAK( RAWAT INAP ) KELAS 111

1. Identitas Pasien :
Nama : An ”A”
Umur : 10 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 24-07-2023
Alasan Masuk : BAB encer
2. Tanda-tanda vital:
S : 37,6 C
N : 100x/mnt
RR : 24x/mnt
BB : 8 kg
SPO2 : 98%
3. Primary Survey:
 Keadaan jalan nafas
 Tingkat kesadaran : Tingkat kesadaran compos mentis
 Pernafasan : Pernapasan patent
 Upaya bernafas : Tidak menggunakan alat bantu pernapasan
 Benda asing di jalan nafas : Tidak ada sumbatan pada jalan napas
 Bunyi nafas : Bunyi nafas vesikuler,tidak ada bunyi nafas
tambahan
 Hembusan nafas : Terdapat hembusan nafas
4. BREATHING
 Fungsi pernafasan
 Jenis Pernafasan : Pernapasan perut
 Retraksi Otot bantu nafas : Tidak ada retraksi otot bantu pernapasan
 Kelainan dinding thoraks : Tidak ada kelainan dinding thoraks,bentuk dada
simetris kiri dan kanan
 Bunyi nafas : Bunyi nafas vesikuler,tidak ada bunyi nafas
tambahan
  Hembusan nafas : Terdapat hembusan nafas

5. CIRCULATION
 Keadaan sirkulasi
 Tingkat kesadaran : GCS 15 (E4 V5 M6 )
 Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada perdarahan
 Kapilari Refill : CRT < 2 detik
 Nadi radial/carotis : Nadi teraba kuat
 Akral perifer : Akral perifer teraba hangat
6. DISABILITY
 Penilaian fungsi Neurologis
 GCS : GCS 15 (E4 V5 M6 )
 Reaksi pupil : Reaksi pupil isokor
7. EXPOSURE
 Penilaian Hipothermia/hyperthermia
 Hipotermi :-
 Hipertermi :-

8. Terapi medikasi :
 KA-EN3B 16 TPM
 Inj. Ranitidine ½ amp/12 jam
 Inj. Ondansetron 1/3 amp/8 jam
 Paracetamol infus 10cc/8 jam
 Cotrimoxazole sryp 2x1 cth
 L.bio sachet 1x1
 Zinc tablet 1x1

9. Diagnosa keperawatan:
 Resiko kekurangan cairan b/d output berlebih
DS : ibu pasien mengatakan anaknya BAB encer 5x sehari sejak 2 hari yang
lalu,mual,muntah,
DO: K/u sedang
S : 37,6 C
N : 100x/mnt
RR : 24x/mnt
 BB : 8 kg
SPO2 : 98%
10. Tindakan keperawatan:
1. Mengobservasi Tanda-tanda vital
2. Memantau input dan output pasien
3. Melakukan kolaborasi
8. Evaluasi ( S O A P )
S : BAB encer (+) mual (-) Muntah 1x (+)
O: K/u sedang
S: 37,6 C
N: 100x/mnt
RR : 24x/mnt
BB : 8 kg
SPO2 : 98%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi keperawatan