POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tanggal Periksa : -

Jenis kelamin : Wanita
Usia : 40 tahun
Pekerjaan :–

CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas: 1. CT Scan kepala 1. Medikamentosa: 1. Keadaan umum 1. Menjelaskan tentang
Wanita 40 tahun - Wanita 40 1.Cephalgia Diagnosis topis: dari fossa - Gabapentin 2. Vital sign keluhan yang
Keluhan utama : tahun unilateral Nervus V posterior dosis awal 3. Durasi dan frekuensi dialami.
Nyeri kepala - Cephalgia dengan Diagnosis 2. MRI kepala 3x300 mg/hari nyeri 2. Menjelaskan faktor
RPS : unilateral alodinia klinis: cephalgia dan dinaikkan 4. Kualitas nyeri resiko dan penyebab
- Nyeri kepala sebelah - Fotofobia Diagnosis hingga dosis 5. Efek samping penyakit tersebut.
sejak 3 bulan lalu, hilang - Alodinia etiologis: max (3600 penggunaan obat 3. Menjelaskan alasan
timbul, makin memberat - Hipoestesi 1.Trigeminal mg/hari) dilakukannya
frontal dextra neuralgia - atau Baclofen pemeriksaan
- Nyeri kurang lebih 5
dosis awal 10- penunjang
kali/hari dengan durasi 15 m/hari dan 4. Edukasi pasien
sekitar 2 menit dinaikkan tentang terapi
- Nyeri seperti tersengat hingga 50-80 medikamentosa
listrik, tersayat, mg/hari 5. Edukasi pasien
berdenyut tentang penggunaan
- Nyeri berkurang bila 2. Non dosis obat yang
medikamentosa: disesuaikan frekuensi
minum asam mefenamat, - Operatif: dan intensitas nyeri
namun timbul lagi Dekompresi 6. Edukasi pasien
- Melihat silau (+), mual (- mikrovaskular tentang terapi non
), muntah (-) medikamentosa
RPD : 7. Edukasi pasien untuk
- Gigi berlubang, sudah 2. Sefalgia 2.Migrain 1. Abortif non menghindari faktor
unilateral dengan aura spesifik: pencetus, perubahan
dicabut
dengan - Paracetamol gaya hidup— seperti
- Tidak ada riwayat trauma aura tepat waktu tidur,
500-1000
kepala, alergi obat, makan dan latihan
mg/hari
hipertensi, maupun - Atau Aspirin teratur)
herpes. 1000 mg/hari
RPK : - 2. Abortif spesifik:
RPSosial : -
Pemeriksaan Fisik: - Sumatriptan
- KU cukup 50-200
- TD: 130/80 mmHg mg/hari
- Nadi: 72x/menit - Atau
- Suhu: 36oc Dihydroergot
- RR: 18x/menit amine 2
- Kepala, leher, thorax mg/hari
(cor, pulmo), abdomen,
ekstremitas : dbN

Pemeriksaan Neurologis:
- GCS 456
- Meningeal sign (-)
- N cranialis : dbN
- N. V motorik dbN
- N. V sensorik:
hipoestesi frontal
dextra, alodinia
- Motorik, sensorik
lengan, tungkai, tubuh:
dbN
- Refleks fisiologis,
columna vertebralis,
system otonom: dbN
- Refleks patologis (-)