POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. D Tanggal Periksa : -

Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 25 tahun
Pekerjaan :–

CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas: - Laki-laki 25 1.Delirium 1. Diagnosis: 1. Confusion 1. Farmakologi: 1. Keadaan umum 1. Menjelaskan tentang
Tn. D, 25 tahun tahun Delirium et assessment a. Delirium 2. Vital sign keluhan yang
Keluhan utama : - Disorientasi causa method - Risperidone 2x3 3. Kondisi lingkungan dialami.
Bingung dan ketakutan - Agitasi meningitis (CAM) mg/hari 4. Efek samping obat 2. Menjelaskan alasan
tanpa sebab (2 hari) - Logorrhea 2. Mini - Chlorpromazine dilakukannya
RPS : - Halusinasi mental 1x25 mg/hari pemeriksaan
- Disorientasi, gelisah, - Ilusi status b. Meningitis penunjang
bicara sendiri, logorrhea, - Somnolens examinatio - Ampicilin 1 g / 6 jam 3. Edukasi pasien
halusinasi auditorik dan - Insomnia n (MMSE) (IV) tentang terapi
- Meningitis - Ceftriaxon 2x2g/hari farmakologi dan efek
visual, ilusi
- Insight sangat (IV) samping obat yang
- Somnolens dan insomnia mungkin terjadi
buruk
- Keluhan muncul malam 2. Non farmakologi: 4. Edukasi pasien
hari - Psikoterapi: Reorientasi tentang terapi non
- Insight sangat buruk dan intervensi tingkah farmakologi
laku 5. Edukasi keluarga dan
- Setelah berobat muncul
- Membatasi perubahan lingkungan pasien
tortikolis, hemibalismus, ruangan dan staf untuk mendukung
krisis okulogirik, - Minimalisir obat  keadaan pasien
hipersalivasi dan tremor minum susu hangat atau
teh hijau, musik
RPD :
relaksasi, pijat punggung
- 3 hari yang lalu badan
panas, sakit kepala, mual
muntah dan kaku kuduk - Tortikolis 2. Extrapira 2. Diagnosis 1. Farmakologi
- Hemibalismus midal Penyerta: - Difenhydramin 2 cc
(meningitis)
- Krisis Syndrome Extrapirami (IM)
RPK : - (EPS) dal - Trihexyphenidil 2x2
okulogirik
RPSosial : - Syndrome mg
Pemeriksaan Fisik: - Hipersalivasi
- Tremor (EPS)
- KU : Somnolens