Arrizky Firrar D. R. T.

POMR (Problem Oriented Medical Record)

201610401011062
Nama : Ny. R Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 48 th Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kediri Tanggal/Jam periksa : 10/01/2016

Planning
Summary of data base Clue and Cue Problem List Initial Dx
Diagnosa Terapi Monitoring Edukasi
Ny R / 48 th / Pr 48 th, Pr 1. Neurophatic 1.1 Diagnosis - EMG Non medikamentosa: - VS - Menjelaskan
KU : - Post herpes pain klinis: - Kompres air hangat pada - Keluhan penyakit yang
- Nyeri pada bagian perut - Burning sensation - Post herpes daerah lesi pasien diderita pasien
sebelah kiri atas. menetap pada - Burning pada
regio sensation Medikamentosa: keluarganya
hipokondrium menetap pada - Pregabalin 150 mg
RPS : - Menjelaskan
sinistra regio 1x1
- Pasien mengeluh nyeri pada hipokondrium tentang rencana
bagian tubuh sebelah kiri - Amitriptyline 25 mg pemeriksaan
sinistra
kira-kira sudah 1 bulan, 3x1 terhadap pasien
nyeri terasa seperti perih, Diagnosis - Paracetamol 500 mg dan keluarganya
terbakar. Nyeri semakin topis: 4x1 - Menjelaskan
memberat jika terkena SST - Mecobalamin 500 mg 2 rencana terapi,
keringat atau disentuh, lebih xI pemeriksaan
ringan jika dikompres Diagnosis penunjang, &
dengan air hangat. Nyeri etiologis: prognosis
Post Herpetic
timbul setelah terkena penyakit
Neuralgia
herpes 3,5 bulan yll.
- Kepala pusing (-), Mual (-),
Muntah (-), Lemah badan 48 th, Pr
(-), makan & minum (+), - HT (+) sejak 5 2.HT urgensi 2.2 HT urgensi - Amlodipin 10 mg 1x1
BAK & BAB dbn. tahun
- TD 220/110
RPD :
- HT (+) sejak 5 tahun,
R.obat captopril tp tidak
rutin minum, DM (-),
keluhan sama sebelumnya
(-), Alergi obat (-)
 RPK :
- HT (-), DM (-)

RPSosBud :
- Dilingkungan tidak ada
yang sakit seperti ini.

Pemeriksaan Fisik
KU: Normal
Kesadaran:
- GCS 4 5 6
Vital Sign :
- Tensi : 220 / 110 mmHg
- Nadi : 88 kali / menit
- RR : 20 kali / menit
- Suhu : 36,7

Kepala / Leher :
Anemis -/-, Ikterik -/-
Dyspneu -/-, Sianosis -/-

Thorax :
- Inspeksi
Bentuk dada, Pola nafas,
Gerak dada, Retraksi
dinding dada: dbn.
- Palpasi
Trachea: simetris, Ekspansi
dinding dada: simetris,
Nyeri tekan (-), Tanda
abnormalitas (-), Fremitus
taktil: dbn, Krepitasi
subcutis (-)
- Perkusi
Sonor +/+
- Auskultasi
ronchi (-), wheezing (-)
 Jantung :
- Ictus Cordis (-), IC tidak
kuat angkat, batas jantung
dbn, S1 & S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
- Tambak bekas herpes pada
bagian kiri atas,
hipopigmentasi.
- Bentuk dbn, Bising usus
dbn, Palpasi Hepar &
Limpa: Tidak teraba,
Perkusi: Timpani, Hepar:
Liver span dbn, Limpa:
Traube space koson

Ekstremitas :
- CRT < 2

Status Neurologis:
- GCS: 4 5 6
- Meningeal sign:
dbn
- N.Cranialis:
PBI 3 mm, RCL/RCTL +/+
N.I N.XII dbn
- Kekuatan otot:
+5 / +5
+5 / +5
- Sensorik:
Alodinia (+) & Hiperalgesia
(+) pada perut sebelah kiri
atas.
- Refleks fisiologis:
BPR +2 / +2
TPR +2 / +2
KPR +2 / +2
APR +2 / +2
- Refleks patologis:
Hoffman -/-
Trommer -/-
Babinski -/-
Chaddock -/-
- Syaraf otonom:
dbn