Tatalaksana Community

Acquired Pneumonia (CAP)

ATS/IDSA 2019
 pneumonia
tipikal

pneumonia
komunitas pneumonia
atipikal
Pneumonia tipikal

Istilah pneumonia komunitas tipikal dipakai untuk kelompok infeksi yang

disebabkan S. pneumoniae, M. catarrhalis, dan H. influenzae.

 Penyebab terbanyak adalah S. pneumoniae

 PPOK : H. influenzae atau M. catarrhalis
 Riwayat infeksi influenza baru-baru ini : Staphylococcus aureus
 Orang alkoholik dengan sputum seperti jelly kurma : Klebisella pneumoniae
Klinis
 Anamnesa : demam dengan batuk berdahak, sesak napas, dan nyeri pleuritik.
 Pemeriksaan fisik :
 Takipnea
 Rhonki yang terdengar di segmen yang terkena
 Meningkatnya taktil fremitus, suara napas bronkhial, dan egofoni jika terdapat
konsolidasi paru
 Berkurangnya taktil fremitus dan pekak pada perkusi paru jika ada efusi atau
empiema
Pneumonia Atipikal
Etiologi Virus lain yang jarang menyebabkan pneumonia:
Coxsackievirus
Mycoplasma pneumoniae Echovirus
Chlamydophila ( Chlamydia) pneumoniae Coronavirus (MERS-CoV, SARS-CoV, SARS-C
Legionnaires disease ( Legionella pneumophila) oV-2)
Virus saluran penccernaan, termasuk ke
dalamnya: Hantavirus
Influenza A dan B Epstein-Barr virus
Rhinovirus Cytomegalovirus
Respiratory syncytial virus Herpes simplex virus
Human metapneumovirus Human herpesvirus 6
Adenovirus 4 dan 7 Varicella-zoster virus
Parainfluenza virus
Psittacosis (Chlamydophila psittaci)
Q fever (Coxiella burnetii)
Tularemia ( Francisella tularensis)
Endemic fungi (menyebabkan pneumoniak
subakut atau kronik) seperti:
Histoplasma capsulatum
Cryptococcus neoformans neoformans and
neoformans gattii
Coccidioides immitis
Mycobacteria: Mycobacteria tuberculosis dan
nontuberculous mycobacteria (jarang)
 Klinis : subakut
 Pemeriksaan fisis : tidak terlalu tampak seperti rhonki yang tidak terlalu
terdengar.
 Radiografi : infiltrat tidak terlalu jelas.
 Beberapa gejala ekstrapulmoner yaitu:

Gangguan kesadaran atau mental Faringitis noneksudatif

Nyeri kepala hebat Hemoptisis
Myalgia Splenomegali
Nyeri telinga Bradikardia relatif
Nyeri perut Rash (pada psittacosis; erythema
Diare multiforme pada Mycoplasma
pneumonia)
PENUNJANG STANDAR

 Foto toraks
 Pewarnaan gram serta biakan mikrobiologi dahak
 Biakan mikrobiologi darah
Pemeriksaan lain diambil sesuai kondisi klinis serta kecurigaan terhadap
organisme spesifik
Hitung diferensial leukosit
Elektrolit darah
Ureum dan kreatinin
Transaminase (ALT dan AST)
Serum phosphorus level
Asam laktat
C-reactive protein (CRP)
Lactate dehydrogenase (LDH)
Procalcitonin
Tes antigen urin untuk Legionella dan S. pneumoniae
Tes serologis untuk M pneumoniae, C pneumoniae, Bordetella pertussis, C burnetii
Polymerase chain reaction (PCR)
Indikasi Rawat Rumah Sakit

 Curb 65
Kriteria Skor
Delirium/penurunan kesadaran 1
Urea (BUN) >19 mg/dL 1
Laju napas >30 kali per menit 1
Tekanan darah sistolik <90
1
mmHg atau diastolik <60 mmHg
Usia ≥65 tahun 1
 PSI SCORE
Kriteria Skor
Jenis kelamin
– Laki-laki 0
– Perempuan -10
Demografi
– Usia 1 poin setiap tahun
– Penghuni panti 10
Komorbid
Kelas Skor PSI
– Neoplasia 30
Kelas I
– Penyakit liver 20 0-50 poin
mortalitas 0,1%
– CHF 10
Kelas II
– CVD 10 51-70 poin
mortalitas 0,6%
– CKD 10
Kelas III
Pemeriksaan fisis 71-90 poin
mortalitas 0,9%
– Gangguan status mental 20
Kelas IV
– Laju napas ≥30 kali per menit 20 91-130 poin
mortalitas 9,3%
– Tekanan SBP<90 mmHg 20 Kelas V
131-395 poin
– Suhu <35°C atau ≥40°C 15 mortalitas 27%
– Nadi ≥120 kali per menit 10
Temuan atau pemeriksaan
penunjang
– pH< 7,35 30
– BUN ≥ 30 mg/dL 20
– Natrium <130 mEq/L 20
– GDS≥ 250 mg/dL 10
– Hematokrit <30% 10
– PaO2 <60 mmHg atau saturasi O2
10
<90%
– Efusi pleura 10
CURB 65 ≥ PSI IV –V Rawat
2 (atau III) inap
 ≥3:
RR>30 kali per menit
PaO2/FiO2< 250

Perlu ventilator
infiltrat multilobaris
Delirium
uremia, leukopenia,
ICU
trombositopenia, hipotermia,
hipotensi yang memerlukan
resusuitasi cairan yang agresif
Petunjuk Klinis Etiologi Community-Acquired
Pneumonia

Bakteri tipikal
Bakteri /
(mycoplasma
legionella
/chlamydophila
Hiperakut
Sering dengan syok sepsis
Tidak ada gejala saluran napas atas
Di awal gejala napas atas diikuti
deteriorasi akut (infeksi viral dengan Tidak ada faktor yang mendukung
superinfeksi bakterial pneumonia tipikal
Leukosit >15,000 atau ≤6000 per
Kluster pada keluarga
millimeter kubik dengan peningkatan
lneutrofil batang Batuk>5 hari days tanpa deteriorasi
akut
Konsolidasi segmental atau lobardois
Tidak ada produksi sputum
Procalcitonin ≥0.25 µg per liter
Leukosit normal atau meningkat
Tidak ada faktor yang mendukung ringan
pneumonia tipikal
Procalcitonin ≤0.1 µg per liter
Kluster pada keluarga
Batuk>5 hari days tanpa deteriorasi
akut
Tidak ada produksi sputum
Leukosit normal atau meningkat ringan
Procalcitonin ≤0.1 µg per liter
Petunjuk Klinis Etiologi Community-Acquired
Pneumonia

viral influenza
Tak ada faktor yang
mendukung
pneumonia bakteri Tak ada faktor yang
mendukung
Paparan terhadap pneumonia bakteri
kontak yang sakit
Wabah influenza aktif
Terdapat gejala di komunitas
saluran napas atas Onset cepat flulike
Infiltrat patchy syndrome
Leukosit normal atau Positif tes untuk virus
meningkat ringan influenza
Procalcitonin ≤0.1 µg
per liter
Rawat Rawat
jalan inap

komorbid Berat

Risiko
risiko bakteri MRSA /
persisten Pseudomona
s aeruginosa
 Amoxicilin 3 x 1000 mg

RAWAT doxicline 2 x 100 mg per hari

JALAN
TANPA Makrolida
Azithromycin 500 mg hari pertama
komorbid selanjutnya 1 x 250 mg per hari
Clarithromycin 2 x 500 mg per hari, atau
dan risiko Clarithromycin extended release 1000 mg
resistensi per hari
 beta lactam makrolida
azithromycin 500
Amoxicilin mg per hari lalu 2
clavulanate x 250 mg
kombinasi
clarithromycin 2 x

RAWAT cefalosforin 500 mg per hari

(cefadoxime , atau extened
cefuroxime) release

JALAN
Respiratory
Dengan Monoterapi
fluoroquinolone
levofloxacin 750 mg per hari,

komorbid
moxifloxacin 400 mg per hari,
Gemifloxacin 320 mg perhari

dan risiko
resistensi
 Terapi kombinasi

β-lactam
ampicillin +
sulbactam 1,5–3 g
tiap 6 jam, makrolida
cefotaxime 1-2 (azithromisin
gram tiap 8 jam , atau
ceftriaxone 1-2 chlaritromisin)
gram per hari,
ceftaroline 600 mg
tiap 12 jam

RAWAT INAP Monoterapi Respiratory

fluoroquinolone
Bukan pneumonia (levofloxacin 750 mg per hari,
moxifloxacin 400 mg per hari,
berat dan tanpa atau gemifloxacin 320 mg per
hari

risiko MRSA/ KI makrolida/

p.aeruginosa fluoroquinolon
Betalaktom +
doxiciclyne
2 x 100 mg
Definisi pneumonia atau CAP berat

Kriteria minor Kriteria mayor

Laju napas ≥ 30 kali per menit Syok sepsis yang memerlukan
Rasio PaO2/FIO2 ≤ 250 vasopresor
Infiltrat multilobar Gagal napas yang memerlukan ventilasi
Disorientasi/bingung mekanik
Uremia (BUN ≥ 20 mg/dL atau
ureum ≥ 43 mg/dL)
Leukopenia (leukosit < 4,000
sel/μL)
Trombositopenia (trombosit <
100.000/μL)
Hipotermia (temperatur inti <
36°C)
Hipotensi, memerlukan resusitasi
cairan yang agresif
 VANCOMICYN
15 mg / kg / 12 jam

Rawat
inap
RISIKO
MRSA LINEZOLID
600 mg /12 jam
 piperacillin-tazobactam (4,5 g
tiap 6 h)

ceftazidime (2 g tiap 8 jam

cefepime (2 g tiap 8 jam)

Rawat inap aztreonam (2 g tiap 8 jam

RISIKO
P.AERUGINOS meropenem (1 g tiap 8 jam)
A
imipenem (500 mg tiap 6 jam)
Follow up

 Pasien dengan sakit ringan atau sedang dapat dirawat dengan diberikan
antibioka oral seluruhnya.
 Durasi pemberian terapi disesuai dengan kondisi klinis namun minimal
diberikan selama 5 hari. Pasien harus sudah tidak demam setelah 48-72 jam
dan tidak ada tanda instabilitas.
 Kondisi klinis yang dinilai seperti tanda vital, kemampuan untuk makan, dan
status mental.
 Bagi pasien yang dalam 5-7 hari membaik secara klinis, tidak perlu secara
rutin dilakukan pemeriksaan foto toraks sebagai evaluasi atau follow up.
Kortikosteroid

 Tidak rutin diberikan kortikosteroid pada kasus community-acquired

pneumonia dewasa walaupun dengan pneumonia berat.
 Pemberian kortokosteroid hanya dalam kondisi syok sepsis yang refrakter
(rekomendasi Surviving Sepsis Campaign)
 Terimakasih